呼吸机辅助呼吸终期阶段的医学伦理决策问题辨析*

叶丽云 ,李宏林 ,宋贝贝 ,苏海波 ,耿连霞

(1 河北医科大学第二医院呼吸与危重症一科，河北 石家庄 050000,Yeliyun2009@126.com ；2 河北医科大学第二医院院长办公室，河北 石家庄 050000)

呼吸衰竭为呼吸系统的终末状态。临床上慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病发展到严重阶段后，均可引发呼吸衰竭。当疾病导致肺功能损害，致使气体交换不能正常进行，动脉血氧分压降低和(或)二氧化碳分压增加，并超过正常预计范围时，即为呼吸衰竭[1]。严重的呼吸衰竭常常表现为呼吸功能不能维持，需要及时地采取呼吸机辅助通气方式。可见，呼吸机辅助通气是重症呼吸衰竭患者重要的呼吸支持方法，也成为抢救呼吸科危重症患者的重要手段。

伴随着老龄化问题的日益严峻，临床应用呼吸机辅助通气的患者越来越多，脱机困难是此类患者面临的常见问题。一方面，医生、患者、患者家属均希望患者的病情能够缓解，痛苦能够减轻，生命能够延续，然而在使用呼吸机进行辅助通气的同时，患者承受的创伤痛苦会导致生活质量明显下降，还容易产生强迫、抑郁、焦虑、恐怖等负面情绪[2]；另一方面，使用呼吸机进行辅助通气为患者的家庭带来了巨大的经济压力，若撤离呼吸机，患者不能很好地恢复呼吸功能，还容易发生感染，加重病情[3]。

从医学伦理学对临床诊疗的道德要求角度来讲，生物-心理-社会医学模式的转变要求医务人员在诊疗过程中以疾病为中心转向以患者为中心，要将患者的生理、心理与社会环境有机结合起来。医学发展的目的除了治疗和预防疾病、维护健康之外，还要积极地延长人的生命，推迟死亡。然而，关于死亡的观念、生命的质量、对待濒临死亡患者的态度、所应遵循的规范，都有着深刻复杂的伦理道德内涵。

1 呼吸机辅助呼吸终期阶段面临的主要问题

1.1 患者治疗期间的心理问题

呼吸机辅助通气是重症呼吸衰竭患者重要的呼吸支持方法，患者通常患有严重的呼吸系统疾病。研究表明，患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等严重呼吸系统疾病的患者，发生焦虑、抑郁的比率明显高于正常人群，患病率约25%～57%，这种心理状况存在明显的负面影响，应及时被关注和认知并进行有针对性的治疗[4]。同时，焦虑、抑郁等心理问题又影响了患者的生活质量。特别是依靠了呼吸机辅助呼吸进入终期阶段的患者，随着疾病不可逆性地进展及时间的推移，患者的气促症状越来越重，心理负担越来越重，极大地影响了治疗效果与生存质量。Chen等[5]在研究中分析了呼吸机辅助机械通气患者的心理问题，结果显示，86%的患者存在心理紧张、焦虑与不安全感，73%的患者表示有沟通障碍，35%的患者感到孤独、烦躁与生气。Khalafi等[6]在研究中报道，机械通气患者心理情况调查小组使用心理调查表对呼吸机辅助机械通气患者的心理特点及产生不适的原因进行了调查分析。结果显示，进行呼吸机辅助通气患者在治疗前及治疗过程中多数会出现紧张、焦虑、孤独、抑郁、恐惧、绝望的心理，产生这种不适的心理状况的因素主要有：疾病因素，如严重呼吸系统疾病导致的体内长期氧不足，代谢物积累导致细胞酸中毒，容易出现敏感、抑郁等神经系统的系列症状，治疗因素，如患者常常要忍受气管切开、气管插管、呼吸机、鼻饲管、持续静脉注射等治疗带来的不适，容易诱发患者的心理问题，治疗环境因素，如复杂的器械、呼吸机警报、病房光线等容易导致患者的生物节律被打乱，精神极度紧张，容易产生焦虑和恐惧的情绪，人际关系因素，如患者由于疾病原因，常处于监护状态，难以与家属接触和交流，心理存在强烈的不安全感及孤独情绪等。

1.2 继续治疗的心理与经济压力

呼吸衰竭等疾病的病情演变具有长期性，有的患者病史长达十年甚至几十年，大多数患者及家庭都在循环往复的治疗中花费了大量资金，许多家庭难以承受。呼吸机辅助机械通气解决了呼吸衰竭患者呼吸终期阶段呼吸维持的问题，为患者争取了治疗时间，帮助患者度过危险期。当患者呼吸功能恢复到能够维持自身需求即可脱离呼吸机恢复自主呼吸。但是对于呼吸功能极差的患者，面临的是长期依赖呼吸机辅助呼吸，一旦撤离呼吸机就会由于昏迷或心跳骤停而死亡，此时面临的是继续治疗还是放弃治疗的两难选择。部分家属面对亲人的生命，认为没有坚持治疗就等于没有尽最后的努力，往往面临着巨大的舆论压力和经济压力，哪怕所患疾病不可逆转、不可治愈也要让患者接受治疗到生命的最后一刻。

2 呼吸机辅助呼吸终期阶段面临的主要医学伦理决策问题

2.1 与患者治疗期间心理相关的伦理问题

现代生物-心理-社会医学模式对临床诊疗提出了要求。包括：①既要重视疾病，更要关注患者。传统生物医学模式往往只重视患者的局部病变而忽视了人的整体，只重视疾病的病理而忽视了人的心理、社会因素，医务人员只重视技术而忽视了与患者的情感的沟通与交流。为此，生物-心理-社会医学模式要求应以患者为中心，重视患者的心理和社会等方面的问题；②既要发挥医务人员的主导作用，又要调动患者的主动性，医务人员和患者之间只有密切配合才能取得良好的诊疗效果；③要开展躯体、心理和社会服务。诊疗疾病既要注意生物因素的作用，也要注意心理、社会因素对疾病的影响。治疗疾病，既要注意药物、手术、营养方面的治疗，又不要忽视心理治疗和社会支持；④既要维护患者的利益，又要兼顾社会利益。可见，患者的心理因素是医学伦理学临床诊疗道德要求中应重点关注的方面。如何处理对患者机体疾病的治疗与对患者心理状态的关注之间的平衡是一个重要方面。妥善解决上述问题，都是对患者负责、注重医德修养的重要体现。

2.2 继续治疗与经济压力的冲突

现代医学伦理学遵循的人道主义原则、尊重与自主原则、有利与无伤害原则均要求对患者尽可能地采取现有的医疗手段进行积极的救治，尽一切努力挽救患者的生命[7]。医学伦理学的知情同意原则也要求治疗的方法与手段要征求患者本人的同意。然而，当患者进入呼吸终期阶段，常常会感到痛苦难耐，生命质量较低，这与现代医学伦理学的生命质量理论冲突。表面上看是接受治疗与经济压力之间的矛盾问题，从伦理学角度来讲，是维护患者利益与兼顾社会利益间的选择问题。一般来说，在诊疗过程中患者的利益和他人的利益、社会公益是一致的；但是有时候也会出现矛盾，如经济资源的短缺、有限卫生资源的分配等。妥善解决上述矛盾，都是对患者、他人、社会负责的表现。

2.3 尊重患者的知情、选择和同意的权利

一方面，医学伦理学的基本原则要求要珍惜生命并积极地进行救助；另一方面，医学伦理学也强调生命质量。在疾病的终末期，患者的生命质量极低，自然撤离呼吸机后，患者必然由于丧失了自主呼吸功能而死亡，不撤离呼吸机患者也仅能在一段时间内维持生命体征，却要承受非常大的痛苦。家属与患者之间的意见分歧、医疗与家属、患者间的意见分歧同样不能作出令各方面都满意的决断。除此以外，新的医学模式对临床诊疗的道德要求中，也明确提出要尊重患者的知情、选择和同意的权利，并在科学和条件允许的范围内尽力保证患者的自主权的实现。患者自身对于是否继续接受治疗具有明确的自主权和选择权。当患者的选择对于自身弊大于利的诊疗方案时，医务人员及家属是应该坚持高度负责的精神，还是要尊重患者的意见，处理上述问题的过程，也是伦理学范畴中治疗技术与医德要求相统一的过程。

3 对相关医学伦理问题的思考和建议

3.1 医务人员与患者沟通的伦理要求

进行呼吸机辅助呼吸终期阶段的患者一部分是意识尚存的重症患者，在进行治疗期间，既要承受治疗所带来的痛苦，又要承受紧张、焦虑、抑郁等不良心理问题。因此，要对进行呼吸机辅助呼吸终期阶段的患者进行细致的观察，通过观察患者的外显行为、肢体运动、情绪的变化，全面分析其心理特点[8]。可通过多项措施与患者进行沟通，不能讲话的患者可为其配备写字板，希望见到家属的患者可适当允许家属进行探访，同时进行细致的护理，缓解患者的不良心理。根据患者疾病的严重程度，综合分析患者所需的心理疏通方式。这体现了现代医学伦理学基本原则中的医学人道主义原则，体现了医务人员的善性和奉献性，也是医德最基本、最重要的内容要求。

3.2 重视患者心理动态，增强医患沟通

医患沟通对缓解患者的不良心理具有重要的意义。我们在临床工作中发现，长期住院的患者对精神不适感、躯体不适感的阈值明显低于普通患者，更容易发生不良的心理波动。良好的医患沟通，能够针对患者的心理问题进行有目的性的突破，帮助其树立战胜疾病的信心，从而能够配合医护人员，共同抵御疾病。

医患之间的沟通体现在多个方面，不仅要关注监护仪的各项指标及数据的变化，更要关注患者本身，比如手势、语言、表情等，要注意领会患者的要求，帮助患者保持良好的心态。从心理学角度来说，患者需要得到比常人更多的尊重和关注，包括患者的人格、尊严、生命、权利等。这也是现代生物-心理-社会医学模式转变的要求，也是医患知识差距缩小的主要方法[9]。

3.3 重视人文关怀在呼吸机辅助通气患者中的应用

人文关怀是对人尊严、生活条件、生存状况、自由发展的关怀、肯定与追求。从广义上讲，医学的本身就体现了人文关怀，医学是以维护人的健康与生命为目的，是对人类生存和发展的关怀[10]。从狭义上讲，人文关怀在医学领域中体现在医护人员对患者疾病治疗以外的温暖与帮助。目前的医疗水平，临床上能够治愈的疾病总数量不超过50%，医护人员能够给予患者的不仅仅是对疾病的治疗，更应该在治疗过程中给予患者更多的关心、关注、安慰，通过对患者进行心理疏导，调整和改善其生活质量[11]。这也要求医护人员应具备较高的沟通能力，并不断提高自身的人文修养和综合素质。

大多数接受呼吸机辅助呼吸终期阶段的患者都饱受疾病的折磨，存在抑郁、焦虑等负面情绪。在治疗过程中，医护人员要更加有耐心，帮助患者减轻心理压力，顺利度过疾病的痛苦期，并做到主动热情，关注患者的心理变化，真正地尊重和理解患者，使患者感受到关爱、安全、归属，并主动配合治疗。

我们在临床实践工作中总结了部分人文关怀的细节和方法，主要体现在呼吸机上机的各个环节中。上机前，对于意识清醒的患者应给予安慰和鼓励，详细讲解治疗的过程和可能出现的各种感觉；帮助患者取舒适体位，选取合适的鼻面罩；及时为患者更换衣物，帮助患者翻身、扣背、排痰，观察患者情绪变化，主动接近并和患者沟通，让其感受到被重视和关怀。结果发现，给予呼吸机辅助呼吸终期阶段的患者实施人文关怀具有重要的意义：①有利于患者的康复，如本科室给予呼吸机辅助呼吸终期阶段的患者实施人文关怀，患者的总体健康评分、生理功能、情感健康方面评分均明显改善。也有研究证实，给予COPD合并呼吸衰竭患者进行无创机械通气后，运用人文关怀进行管理，患者的心率、呼吸频率、血气分析指标均得到明显的改善[12]；②有助于改善医患关系，医护人员提高自身人文关怀的能力，能有效缓解医患矛盾、提高患者及家属的满意度;③有助于提高医护人员素质和医院的服务质量,如人文关怀体现了“以人为本”的医疗模式，将患者的需求放在首位，不仅促进了医护人员人文素养的提升，也提高了医院的服务质量。

3.4 兼顾患者利益、他人利益和社会公益

医务工作者在治疗过程中应该从医学专业、医学伦理学的视角来协调家庭成员、患者、医疗间的关系，无论是继续治疗还是放弃治疗，都要尽可能作出多方均能满意的选择。应集多方力量全力满足患者的愿望，这是医学伦理学的要求，也是社会准则的要求[13]。对于经济压力导致的放弃治疗，可以考虑借助社会力量。对于患者感受到强烈的痛苦不愿继续接受治疗，应首先说服教育患者，再多方协调、分析、讨论，尽量进行合理的处理。若患者意识丧失，而家庭成员主张放弃治疗的情况下，应多方讨论并经伦理委员会协助作出决定。若医疗方面已充分论证患者已经失去实际生存的意义，需要经家属讨论达成一致意见后，书面签署合法文书，再作出放弃治疗的决定。

4 小结

呼吸机辅助呼吸终期阶段面临的主要医学伦理学决策问题主要体现在三个方面：首先是患者治疗期间的心理问题；其次是继续治疗与经济压力的问题；最后是继续治疗与患者难以承受痛苦的矛盾问题。对于患者治疗期间的不良心理问题，需要应用现代医学伦理学的人道主义原则、尊重与自主原则、有利与无伤害原则进行有针对性的心理管理。对于是否继续治疗与经济压力以及难以承受痛苦的伦理学问题，应首先遵循医学伦理学的知情同意原则，在保证患者的生命质量与生命价值的前提下，作出合理合法的决定。