国内外护士处方权发展现状与建议

2020-01-20万子彧何雨晴

中国卫生产业 2020年34期

万子彧，何雨晴

北京协和医学院护理学院，北京 100144

护士处方权是指护理人员在护理工作中被授予的检查、开具处方药物和操作的权力[1]。近年来，这一被医生完全垄断的权利逐渐开始向护士过渡。由于老龄化导致的慢性病患者增加、欠发达地区的医生短缺、团队医疗模式的推广以及高等教育机构护理教育普及[2-3]，社会对开放护士处方权的呼声水涨船高。

护士处方权的开放在一定程度上弥补了医生的工作，满足了偏远地区患者用药需求[4]。同时还缩短了开具药物的流程，提高了工作效率[5]：这在止痛药开具上尤为明显，止痛时间的显著缩减提高了患者满意度[6]，Gielen等人[7]的研究发现，患者对于护士处方的评价甚至高于医生开出的处方。护士处方权提高了护士的灵活性、自主性和社会地位[8]对于护士本人，开出独立处方增加了护士的成就感和工作满意度。

护士处方最早出现在20 世纪60 年代，并于20 世纪90 年代被英、美立法保护[8]，而我国大陆却始终未完全开放。该文通过对近5 年国内外护士处方权发展资料的回顾，对国内外护士处方权的分类、发展现状和护士能力要求进行综述，以期为护士处方权在我国的发展提供理论依据。

1 国外护士处方权

1.1 处方权的分类与实施

美国、加拿大、英国、澳大利亚的护士处方权分为三类：独立处方、补充处方和患者群组方案[7]。独立处方是指在限定的范围内，护士负责全部诊断和治疗工作。补充处方是指护士在独立处方者（医生）了解患者病情的基础上，对患者开具处方，并经由医生签字认可。患者群组方案则是一种专业科学团队制定的参考模板，护士根据患者病情参考，开具的处方必须在规定之内[9]。

护士处方权的范围有较大的限定，通常为慢病管理或是专科医疗服务[10]。拥有独立处方权的护士一般为开业护士，开业护士能在法律规定范围内对患者进行诊断、治疗和转诊。其执业领域大致包括评估、诊断、治疗、提供咨询、开具处方、全面护理、医疗转介及进行护理研究等几个方面，其具体内容、权限及作用形式根据不同国家或地区的护士执业法律法规会有所不同[11]。如加拿大的开业护士能与其他专业人员合作，在法律规定的执业范围内独立地对患者进行诊断、解释诊断报告、开具处方和实施特殊操作[12]。而澳大利亚开业护士的执业范围是在注册护士执业范围的基础上，并符合专业能力和职业道德的要求下，能熟练地独立承担高级临床实践活动[13]。开业护士能够独立诊治的疾病较少，难以解决的症状仍然需要汇报医生或建议转诊。补充处方护士则是医生的合作者，利用自己的处方权对医生工作进行完善和补充，并在突发状况下采取紧急措施。

按照处方内容，护士处方也可分为药物处方和非药物处方两类。药物处方主要有疼痛管理药物、精神病治疗药物、心血管治疗药物等，非药物处方主要有营养处方、护理措施处方、运动处方等[9]。护士处方必须合乎各地方规定的处方内容范围，并且与自己所在的职业领域相符合。

1.2 学历与教育要求

在美国、澳大利亚和加拿大，硕士及以上学历的高级实践护士才有资格申请处方权，而在波兰要求本科学位，英国则为大专[14]。在满足学历的基础上，还需要足够的临床实践经验。对此美国要求开业护士的申请者为至少有1 年临床实践经历；英国要求临床经验达3 年以上[15]；日本则要求至少具备5 年的临床实践经验。受理申请的负责单位也各不相同[16]，在美国、澳大利亚和加拿大需要完成和通过各州不同专业的课程培训和测验，英国则需要国家机构统一考核[17]。培训与考核内容中，体格检查、病理生理和高级药理必不可少。

2 国内护士处方权

我国已经开始进行护士处方权的试点和教育工作。2017 年7 月，安徽省在不违背《处方管理办法》的前提下，率先试点高年资护士“下沉”基层[18]，给予执业护士在医师指导下开具处方的权力[19-20]。 2017 年9 月，北京大学护理学院开设“高级职业护士”的护士研究生方向[1]，对标国际开业护士（NP）。 2019 年，北京大学-美国中华医学基金会（CMB）合作进行在职开业护士培养项目，我国开业护士的培养逐渐与国际接轨[21]。虽然试点和教育已经踏上正轨，然而至今没有任何政策或法律承认我国护士的处方权。

我国对于护士处方权的限制同样阻碍了护理门诊的发展[22]。坐诊护士缺乏独立处方权，也就无法独立完成工作。虽然目前某些医院护理门诊能够提供免费咨询和收费的伤口换药等服务，却由于相关法律的缺乏而不受保护，药物治疗更是需要转至医疗门诊才能完成，这对护理门诊的运行与推广起到了负面影响[23]。而在更加缺乏医护资源的社区，这种影响则更大。

3 对我国开放护士处方权的建议

3.1 建立教育与考核体系

护士处方权的开放，对护士的学历、职称和工作经历提出了相当的要求，汪苗等人[24]的研究显示，在护士处方权的开放对象中，拥有本科学历、具有中级职称和5 年以上工作经历的护士受支持率最高。

护士的处方权需要额外的药理学和治疗学和诊断知识作为知识储备。然而国内“重理论、轻实践”的药理学教育无法满足处方权对护士知识的要求[25]。生物科学知识的差距和本科阶段药理学教育的缺乏会严重影响护士执行处方权[26]。出于对此的弥补，美国和澳大利亚等国家先后在学历教育的基础上增加了与处方权相关的课程与考核[27]，如病理生理学、体格检查、药理学等[10]。也可以对已有的课程进行调整或增设相关的课程，使其适应护士处方权的需要，并增加相关的资格考试，以保证高级执业护士的质量。

3.2 分门别类，逐步开放

3.2.1 在处方权开放的内容上调查显示[24]，医护人员更倾向于在导尿、鼻饲、灌肠、输液、测血糖及相关用具等方面向护士开放处方权，而在处方药物上，支持率不足65%。处方权的开放可以结合对医护人员和行业专家的调查与访谈结果，从护理操作开始，再慢慢扩充与过渡到处方药物。

3.2.2 在处方权开放的领域上在同一医院的不同科室，需要开放的处方权内容有所不同[1]，需要根据科室的需求和能力进行调整，采取试点科室的方法并最终扩散到其他科室。在发展大型医院护士处方权的同时，还要兼顾社区医疗[22]，通过社区开业护士对慢病患者提供指导，缓解我国“看病难，看病贵”的难题。结合我国国情，可以在目前进行的试点开放的基础上，根据患者反馈和医护人员报告进行调整和进一步扩大范围。

3.3 操作准则与法律支持

护士处方权的开放离不开政策和法律的支持。发达国家拥有与护士处方权相匹配的法律体系，美国和加拿大还根据不同的地区做出了修改[28]。我国也应建立与完善相关法律，明确规定处方权对护士资质的要求、培训与考核内容、拥有处方权护士的权利与义务和处方内容等，还可以根据不同地区的人口、发达程度和医疗卫生从业人员数量做出进一步的调整。

即使获得了处方权，有些护士常常因为无法承受开处方带来的工作负担和风险，或感到开处方获得的收益太少而放弃使用[9]。调查显示，医护人员认为明确护士处方权涵盖的具体操作和药物非常重要[24]。根据护士能力规定处方权范围、制定处方纲要，能够有效减少工作负担、降低风险，这需要医疗和护理专家的通力合作。同时，护士待遇也应随着使用处方权的获得而做出调整，以此消除护士的抵触心理，调动其工作积极性[29]。

3.4 取得社会的理解和支持

即使在已经授予护士处方权的国家中，社区居民对于护士的处方权和相关法律也并不了解。加拿大Jane Alnutt[30]等人的调查结果显示，接受开业护士治疗的患者中有64%并不知道开业护士具有处方权。患者的低知晓率会导致低配合率，甚至对开业护士的工作和能力产生怀疑。我国社会对于护理人员的工作缺乏认识和理解，认为护士只能打针输液，这一观念势必会阻碍护士处方权在我国的发展[31]，需要通过适当的宣传加以改变。