中药内服联合艾灸治疗糖尿病肾病的探讨

271000泰安市中医医院，山东泰安

糖尿病的发病率逐年增长，糖尿病肾病成为影响糖尿病患者有效健康质量和生存质量的重要因素。有调查结果显示，约40%的糖尿病患者可伴有糖尿病肾病[1]。糖尿病肾病的发生、发展分为5期，Ⅰ、Ⅱ期为临床前期，临床上很难早期发现并干预，Ⅲ期为早期糖尿病肾病期，Ⅳ期为临床糖尿病肾病期，Ⅴ期为终末期功能衰竭[2]。糖尿病肾病一般临床发现最早的是Ⅲ期早期糖尿病肾病期，此时病情尚可逆转，一旦肾脏累及出现持续性蛋白尿，则肾脏病变往往不可逆转，进展至终末期肾病的速度大约为其他肾脏病变的14倍，最终在较短时间内进入终末期肾功能衰竭[3]。对糖尿病肾病早期的治疗，西医目前主要是控制血糖、血压、调脂等治疗，终末期糖尿病肾病的治疗，目前主要是透析和肾移植，由于供体缺乏，大多数的患者只能依靠透析来维持生命，透析的代价较高，生活质量明显下降。故早期干预糖尿病肾病，早期逆转肾脏损害是我们需亟待解决的问题。

目前已证实本病与肾内血流动力学异常、某些生长因子及细胞因子的作用关系密切。其治疗主要包括饮食控制、血糖和血压的控制、改善微循环等对症处理，后期采取透析或肾移植，临床效果差强人意。中医关于消渴病日久出现的尿浊、水肿、胀满等症符合糖尿病肾病的表现，其病机属本虚标实，其中肾虚为本，瘀毒为标，因消渴日久，瘀血阻络，久而化热，肾络受损。通过观察我科2017-2018年应用中药泰山四宝补肾饮内服联合艾灸治疗中期糖尿病肾病取得较好的临床疗效，进行如下探讨。

糖尿病肾病的病因病机探讨

消渴日久，变证百出，久病消渴之人，或发为消渴目病，或发为消渴痹症，或发为消渴肾病，何也？《素问·评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·本藏》曰：“心脆则善病消瘅热中……肺脆则苦病消瘅易伤……肝脆则善病消瘅易伤……脾脆则善病消瘅易伤……肾脆则善病消瘅易伤。”故消渴病肾病的病因主要因为肾虚血瘀。《景岳全书·虚损》亦言“五脏所伤，穷必及肾”故肾虚贯穿消渴病肾病的始终。

脾为后天之本，肾为先天之本。脾肾两脏为先后天相互滋生的关系，脾能运化水谷，赖于脾气、脾阳的作用，但有赖于肾元气的资助和促进始能健旺；肾所藏的先天之精亦赖脾气运化的水谷之精及其化生的谷气的不断充养和培育方能充盛。《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾能升清降浊，故脾为体内能量代谢的枢纽，脾脏不能升清降浊，出现清阳不升、浊阴不降，就出现了舌苔厚腻，并有恶心、纳差、腹胀、乏力、尿浊等诸多临床症状，合并肾虚固摄失职的耳鸣、腰酸腰疼、尿频等诸多不适，故糖尿病肾病的治疗应以健脾补肾为主，使清阳得升，浊音得降，才能使机体化生有源，肾脏排泄正常。

董治中、马居里、王占平、王德林、于世家、亓鲁光、邵朝弟、周国英、贺永清等众多医家亦将脾肾亏虚纳入到糖尿病肾病的临床辨证分型中[4]，可见大家对糖尿病肾病发展过程中脾肾亏虚的认可。冯建华也认为糖尿病肾病的治疗应以健脾补肾[5]，调节脾肾功能为主。

中华中医药学会《糖尿病肾病中医防治指南》将糖尿病肾病的病机演变和症状特征分为3个阶段：发病初期、病变进展期、病变晚期，病变进展期为脾肾阳虚。久病必虚，久病必瘀，脾肾亏虚兼血瘀为糖尿病肾病的主要证型。

中药探讨

对于糖尿病肾病的中医治疗，主要包括：①分型辨证论治：辨证论治是中医诊断疾病和治疗疾病的基本原则，现代诸多医家通过辨证论治治疗糖尿病肾病取得一定的疗效，目前尚无统一分型辨证标准，各医家对糖尿病肾病的认识不同，故其辨证分型及遣方用药各有特色。《糖尿病肾病中医防治指南(2011年版)》指出本病的主证包括气阴两虚证、肝肾阴虚证、气血两虚证、脾肾阳虚证；兼证以实邪辨之，包括：水不涵木、肝阳上亢证、血瘀证、膀胱湿热证；若不治及误治，可出现浊毒犯胃证、溺毒入脑证、水气凌心证。②分期分型治疗：糖尿病肾病随着病情逐渐进展，在不同阶段有不同的病理特点及病机变化，根据糖尿病肾病的现代医学分期与中医辨证相结合的模式进行诊治，疗效较理想。如采用本虚论治，将糖尿病肾病分为阴虚燥热型、气阴两虚型、脾肾气虚型、脾肾阳虚型、阴阳两虚型。或根据糖尿病肾病分期将其分为：气阴两虚(夹瘀)证，治以益气养阴，活血化瘀；脾肾气虚(夹瘀)证，治以健脾补肾，涩精利水；阴阳两虚(夹瘀)证，治以阴阳双补，利水涤浊。

我科应用的中药泰山四宝补肾饮方中太子参益气健脾生津，灵芝补气，穿山龙、当归等活血化瘀，活血利水，茯苓归脾、肾、心经，《本草衍义》称其“行水之功多，益心脾不可阙也”。泽泻据《本草纲目》记载“气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄，所以利水而泻下”，《药品正义》称其为“利水第一良品”。方中山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、生地以补肾为主，我科一贯秉承补肾及活血贯穿糖尿病治疗的始终。

方中大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕来自于《伤寒瘟疫条辨》的升降散，升降散功擅调畅三焦气机，方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，大黄、姜黄降阴中之浊阴[6]，使水谷之精微得以上归肺脾胃，湿浊之邪得以从二便排出体外，以促进人体水液精微的正常输布运行。全方共奏健脾益气补肾活血之功效。张宗礼研究证实，蝉蜕、姜黄具有良好的降蛋白尿作用[7]。

艾灸治疗

古语有“良丁不废外治”之说，中医外治法在中医理论的指导下方法简便，疗效独特，在一些疾病的治疗上发挥了积极的作用。在中医基础治疗的基础上内治、外治相合，扬长避短，多管齐下，优势互补，能起到更好的临床疗效。

明代李梴在《医学入门》中云：“凡药之不及，针之不到，必须灸之。”唐代医学家孙思邈在《千金要方》中提出过“针而不灸，灸而不针，皆非良医也”[8]，由此可见灸法在临床保健及治疗中的重要性。

糖尿病肾病患者，脾肾亏虚，气血运行不畅，《灵枢·刺节真邪》曰：“火气已通，血脉乃行”，《本草纲目》曰：“艾，外用灸百病，壮元阳，通经脉行气补血”。艾灸能温经通络，改善糖尿病肾病患者气血运行不畅的情况。炎性免疫反应亦是糖尿病发病的重要因素。现代认为艾灸具有较强的清除自由基及抗氧化损伤作用。能显著改善机体的炎性反应，改善机体机能。秦群等观察艾灸疗法延缓慢性肾功能不全进程50例[9]，结果提示CKD 3期慢性肾衰竭27例(有效率96.3%)，CKD 4期慢性肾衰竭20例(有效率85.0%)，CKD 5期慢性肾衰竭3例(有效率66.7%)，取得了一定疗效。

我科艾灸选穴常规穴位：三阴交、足三里、肾俞、膀胱俞等。

三阴交属足三阴经交会穴，取之可疏肝健脾补肾以治其本。《针灸甲乙经》载：“三阴交，在内踝上三寸，骨下陷者中，足太阴、厥阴、少阴之会。”三阴交为脾经腧穴，又为肾经循行所过，脾主运化，而肾主骨生髓，腰为肾之腑，故糖尿病肾病患者的恶心、纳差，腹胀、乏力、尿浊、尿频等均为脾肾亏虚所致。艾灸三阴交穴，可对脾肾两脏进行调治，可改善上述临床症状，从而用于中医肾病的治疗中。

肾俞隶属于足太阳膀胱经为肾气转输、输注之处，肾之背腧穴，《胜玉歌》:“肾败腰疼小便频，督脉两旁肾俞除。”《玉龙歌》:“肾败腰虚小便频，夜间起止苦劳神，命门若得金针助，肾俞艾灸起。”膀胱俞隶属于足太阳膀胱经，为膀胱经之背俞穴，两者均隶属于膀胱经，且解剖位置距离肾脏较近，艾灸肾俞、膀胱俞可增加肾脏血流，改善肾脏供血，从而改善肾功能。

艾灸配合内服中药及其他治疗方法，对缓解慢性肾功能衰竭患者临床症状、改善患者生活质量、延长患者寿命，起到了良好的作用[10]。近些年来较为推崇的慢性肾功能衰竭一体化治疗，针对不同病期，采用不同的中西医结合方法，根据中西药各自的作用，有机结合，扬长避短[11]。在西医基础治疗之外，应用中药汤剂内服联合艾灸治疗糖尿病肾病，值得临床更加深入地研究，以期待更好的临床疗效，为糖尿病肾病的治疗提供更好的治疗思路。