罗湖医院集团建立总药师制度实践与体会

2020-01-19曹伟灵叶陈丽孙喜琢

中国医院 2020年9期

■ 曹伟灵叶陈丽刘江孙喜琢

2015年8月，深圳市以罗湖区为试点，推进基层医疗集团改革探索。作为医院集团化改革重要组成部分，罗湖医院集团的药学发展紧紧围绕紧密型医联体平台，建立总药师制度，并成为广东省第一批医院总药师制度试点单位。本文主要从药事管理、合理用药、信息化建设、人员管理等方面介绍罗湖医院集团探索构建新型医联体药事管理模式的实践经验。

1 总药师制度的建立

1.1 总药师制度建立目的

设立“集团总药师”作为医院集团药事管理的总负责人，在集团内部实现合理用药信息化管理、药学服务标准化建设、药师人才培养、药学学科发展等方面发挥引领作用，强化内部控制，提高集团医疗质量科学化、精细化管理水平，促进集团药事工作整体化、规范化发展，探索建立总药师制绩效评估体系。对总药师制进行分级分层绩效考评，实现绩效考评与薪酬挂钩[1]。

通过试点工作，实现4个目标：整合集团资源，推动学科建设；细化管理标准，促进集团药事规范化管理；加强药学队伍建设，推动落实分级诊疗；发挥药师专业作用，有效控制医药费用[2]。

1.2 总药师制度建立过程

2016年在集团成立后，为加强社区全程化药学服务的开展，医院集团于2017年1月设社区药学首席药师，负责社区健康服务中心（以下简称“社康中心”）药事管理、药学培训及药学服务管理工作。2017年11月，医院集团获批广东省第一批总药师试点单位，集团总药师作为集团内部药事管理的总负责人，建立了集团总药师工作团队。

1.2.1 建立药事管理与临床药学委员会体系。按照《医疗机构药事管理规定》及医院等级评审标准，规范建立委员会，下设各工作组，明确相关工作职责、规范，完善委员会管理工作制度和体系，保证集团内各级医疗机构药事管理工作的有序开展。

1.2.2 建立总药师及药事管理办公室成员管理机制。落实总药师的医院集团领导成员身份，明确其职责和权限，保障总药师参与医院集团重要药事管理的分析和决策，发挥专业优势，提高医院集团药事管理效能。

1.3 总药师岗位职责

在医院集团内成立药事管理与临床药学委员会，由医院集团总院长任药事管理委员会主任委员，集团内各机构院长或主管药事副院长、集团总药师任委员。委员会下设办公室，总药师任办公室主任，办公室成员由区内具有中级及以上技术职务任职资格的药学专家组成。办公室下设4个管理组，分别为药事及信息化管理组、临床药学组、社区药学组、中药组。

药事及信息化管理组负责从药品购进、验收、储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度入手，建立可实施、可监督、可评价、可追踪的药事质量管理制度。临床药学组依托集团化管理资源优势，发挥专科临床药师作用，既参与医院及社区药事管理、社区药学服务等工作，又承担对门诊、社康中心的社区药师规范化培训，建立基层药师岗位培训流程规范及多样化的考核评价模式。社区药学组参与家庭医生团队、药师门诊、慢病专项管理等，开展慢病管理全程化药学指导。针对慢病人群中老人患者多、并发症多、需要长期服药和联合用药的特点，药师在疾病筛查、宣传教育、用药档案、咨询指导、家居随访及治疗干预等方面发挥作用。中药组致力于中药产业发展，通过建立集团中药饮片调剂中心和中药文化体验中心，展现中药传统与现代结合的优势，并在中药临床药学上发挥专科医院特长，指导集团内其他医院及社区中药合理使用。

2 “罗湖药学模式”总药师制度实践

2.1 构建上下用药衔接机制，助力药品供应保障体系建立

2.1.1 统一用药衔接目录。（1）建立集团总目录。集团内组建专家组，整合集团药品总目录。目录明确剂型、品规、厂家及质量层次，优先选用基本药物。各医疗机构（包括社康中心）在集团药品总目录内，根据就诊患者病种结构，合理选择和配备药品。（2）探索慢病长期处方管理。实行慢病长期处方管理，进一步确保慢病患者用药延续。针对高血压等9种慢性病，制定了包含129种药品的慢病长期处方药品目录。医生对诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的慢性病患者，每次可开具相关治疗性药物1～3个月的常规用量处方。

2.1.2 统一药品集中采购。依靠药品集团采购，实现药品采购环节的统一。建立集团药品供应链管理系统，为罗湖区人民医院与集团内30所社康中心设立统一采购账户，集团内所有医疗机构均优先通过深圳市公立医院药品集团采购组织（GPO）平台采购药品。因深圳GPO采购遵循“质量优先、价格合理”的原则，整合了药品的剂型与规格，相同通用名且相同品规的药品大部分独家中选，所以集团内各医疗机构之间药品供应目录品规基本重合，确保了医院集团内上下级医疗机构临床药品选择、使用的无缝衔接。

选择我院普外科的46名护理人员作为研究对象，研究起止时间为2017年5月—2018年5月，所有护理人员均为女性，年龄21～49岁，平均年龄（33.8±1.8）岁，护龄1～25年，平均（8.7±1.5）年。学历：本科5人，大专31人，中专10人。职称：副主任护师2人，主管护师11人，护师24人，护士9人。

2.1.3 统一药品储备调剂。加强集团药品调度，集团内罗湖区人民医院承担整个集团的短缺药品、应急药品采购储备工作。集团内其他医院及社康中心如发生缺药，可随时通过罗湖区人民医院调度集团目录内药品。医院集团医疗机构承诺做到药品24小时内配送到患者家中。对于部分供应不稳定而临床必需的品种，动态加大药品储备量，不受常用药品1个月库存量的限制。

2.2 构建医联体药学服务模式，创新社区临床药师机制，丰富药学服务内涵

集团内有资质的专科临床药师下沉到社康中心，成为社区临床药师，为社区居民提供全生命周期的药学服务。（1）社区临床药师加入家庭医生团队，为家庭医生签约服务添砖加瓦，保障患者用药安全。（2）社区临床药师联合社康中心针对不同人群（老年人、儿童等）开展合理用药宣教活动，开办“老年合理用药大学”，开展“安全用药、娃娃做起”活动，编制不同专题的合理用药宣传小册子等，多方位对患者、居民进行用药指导及合理用药宣教，保证患者用药安全、有效。（3）社区临床药师通过开设药师门诊，开展慢性病专项管理项目，对社区居民用药进行指导、干预，提高患者用药依从性，也展现了临床药师独立专业的工作风貌。

通过一系列的工作，医院集团实现了从医院病区（门诊）到社区（居家）用药的全程化管理，从而构建新型医联体药学服务模式，同质化的药学服务为上下级医疗机构用药衔接提供专业技术保障。

2.3 发挥信息化、智能化优势，助力药学服务上下衔接

2.3.1 区域审方中心及智能调配系统建立。建立集团信息化药学服务平台，完善门诊处方前置审核系统，建立区域性审方中心。药师可通过手机APP及电脑终端，实现对社康中心处方调配前在线审核，保证患者用药安全。实行一体化的智能药品调配系统，制定标准SOP规范，优化流程，保障药品调剂安全；研发智能发药核对系统，对调配药品进行自动核对发放，确保发放药品100%正确，同时可以对发药药品进行图像留存。

2.3.2 移动临床药师查房系统建立。自主研发基于安全用药的4G移动临床药师查房系统，集团内罗湖区人民医院、区中医院、区老年病医院的药师，可实时通过移动iPad对所有医嘱进行干预，可直接在iPad上输入反馈意见，并可随时查询病历，实施用药干预；药物的干预信息可通过手机短信、电脑端等以危急值形式反馈给医师，形成药物干预闭环管理。同时，药师可直接在iPad上进行医嘱点评、药学查房记录等，方便临床药师无纸化开展各项工作。

2.3.3 临床用药监控平台建立。为提升药品使用信息化监管水平，医院集团建立集团临床用药监控平台，对集团整体用药情况进行统一监测评价。通过在临床用药监控平台内设置与基本药物、抗菌药物、辅助用药等相关的15项监测指标，实时掌握各科室、各临床医生的处方开具和药品使用情况，并对不合理处方进行及时干预，提升了医院集团的临床合理用药水平。依托集团建立总药师制度，统一制定抗菌药物、高警示药物等管理制度，统一药事质量控制标准，三级医院临床药师承担社区处方审核点评及药事管理督导，有效推动了医院集团药事质控管理及合理用药管理的同步化和同质化。

2.4 构建医联体药学培训体系，加强药学人才队伍建设，提高药师职业素养

2.4.2 加强基层药师培训。对社康中心的社区药师及面向患者的调剂药师进行规范化培训，通过建立社区药师岗位培训流程规范，根据社区药师特点、岗位需求，强化培训过程管理，建立多样的考核评价模式；运用多种教学方式，将传统教学与信息化技术紧密结合，初步建立规范化、个体化、系统化的社区药师岗位培训质量控制体系，提升药学服务水平，为快速提升基层医疗实力提供药学保障。

2.4.3 开展实习生带教。医院设有完整的带教计划，包括理论授课、实践技能培训及实习论文等方面，确保临床带教质量。

2.5 整合中药饮片保障供应体系，推动中药文化薪火相传，促进中药临床合理用药

2.5.1 建立集团内社区中药饮片保障供应体系。整合集团内社区中药饮片的保障供应体系，实现社区中药房信息平台一体化、社区中药房一体化、中药药学服务一体化，确保中药饮片处方的开具不受时间、地点和功能不全的限制。患者在集团区域内任何一所社康中心都可以享受到与上级医院同等级别的中医诊疗和中药饮片调剂、代煎、配送及用药指导服务，有效促进中医药诊疗资源更好地下沉到社区。

2.5.2 建立区域性中药文化体验馆。中药文化体验馆一方面满足各社康中心的中药饮片调剂服务，通过社康中心处方系统对接，可连接集团下属所有社康中心的中药处方数据，做到实时数据传输，及时调配中药和配送，保障为患者按时、按量地提供优质的中药药事服务。另一方面，推动中药文化宣传。

2.5.3 着力发展中药临床药学，实现中药师的工作转型。开展中药临床药师培训。中药临床药学优化了临床合理使用中药（包含中成药、中药饮片及配方颗粒）的管理规范，构建中药临床药学服务质量评价体系，完善了中药处方点评的制度和标准，增加了临床中医医嘱的干预力度，有效控制了临床滥用中药，特别是口服中成药和中药注射剂的现象，有效提高了中药临床合理使用的监督水平。

2.6 引进“三名工程”团队，推进药学学科发展

2018年7月，罗湖医院集团获深圳市卫生健康委批准，引进“三名工程”团队——中国药科大学王广基院士精准药学团队。这是深圳市“三名工程”唯一的药学团队。通过深圳市“三名工程”项目引进王广基院士团队，开展医教研全方位合作，提升学科临床、科研、教学水平，促进药学学科发展。

3 “罗湖药学模式”总药师制度实施成效

3.1 提升了医院集团药事管理及合理用药水平

3.1.1 完成区域内药事管理相关制度制定及落实。从药品购进、验收、储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度入手，建立可实施、可监督、可评价、可追踪的药事质量管理制度，保障患者用药安全。

3.1.2 将优质药学服务有效下沉基层。集团内三级医院的专科临床药师对基层医疗卫生机构用药行为进行干预和指导，直接通过药师门诊服务患者510余人次；辖区内严重精神障碍疾病患者管理规范化，服药率和规范服药率逐年提高，服药率由2014年56.61%增至2018年90.67%，规范服药率由2014年46.37%增至2018年59.83%；服务的510余例患者，高血压达标率从73.5%上升至92.3%，血糖达标率从78.6%上升至96.3%；其中，服务228例高血压患者，药学服务后患者用药情况改善106例，占比46.4%，精简药物84例。将优质高效的药学服务下沉到基层，有效提升了基层医务人员合理用药水平。

3.1.3 信息化助力合理用药水平提升。2018年，医院集团通过“网络药师”移动审方65万余张，其中需要药师审核处方6001张，占比0.91%；2018年通过自主研发临床药师移动查房系统，药品使用实时干预104例次，药学查房829例次，医嘱点评1352例次，保障患者用药安全。

3.2 促进分级诊疗制度落地生效

医院集团通过整合上下级医疗机构的用药目录，加强社康中心药品供应及用药衔接，有效满足了基层社康中心的用药需求，为分级诊疗提供药品保障。2018年，24小时配送药品60余次，涉及品规38个；预约取药200余次，涉及品规126个。慢性病长处方制度的实施，满足慢性病患者长期延续性用药的需求，患者回流到社区就诊，推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下转诊”分级诊疗模式的落实。分级诊疗初见成效，2018年上转患者20844例，下转患者24865例。下转患者多于上转患者。

3.3 助推医保支付方式改革

医院集团以总额“打包”的医保支付方式，建立“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励机制，推动集团主动加强疾病预防，控制医疗服务成本，提高医疗服务质量，降低医药费用，促进了以健康效果为导向的医保支付方式改革。通过探索建立集团总药师制度，促进集团药事规范化管理，强化处方点评和用药指导干预，药品费用占比逐年降低，从2015年的30.74%下降至2018年的23.23%，下降7.51%；抗菌药物使用强度逐年降低，从2015年的55.71 DDD下降至2018年的36.21DDD，下降35.0%。