现场职业健康检查质量控制探讨

崔风涛 沈福海 许洁 唐桂钰 焦广良 高伟 丁新平

职业健康检查是指通过医学手段和方法，针对劳动者所接触的职业病危害因素可能产生的健康影响和健康损害进行临床医学检查，了解受检者健康状况，早期发现职业病、职业禁忌证和可能的其它疾病和健康损害的医疗行为。客观、准确的职业健康检查能够跟踪观察职业病及职业健康损害的发生[1]、发展规律及分布情况、识别新的职业病危害因素和高危人群等，以及为制定或修订卫生政策和职业病防治对策服务[2]。随着我国工业化进程的快步推进，与之相应的职业卫生管理工作也逐步建立起更加完善的体系[3]。作为职业卫生服务的重要内容[4-5]，职业健康检查不同于一般性健康检查。服务机构需符合《中华人民共和国职业病防治法》的相关要求，同时需要主检医师熟悉工作场所可能存在的职业病危害因素，以便分析劳动者的健康状况与其所从事的职业活动的关系，判断其是否适合从事该工作[6]。职业健康检查关乎广大劳动者的健康[7]，低劣的职业健康检查不能真正发现目标疾病，不能提出准确、可靠的处理意见，反而浪费了社会资源，损害用人单位和劳动者的权益[8]。数据质量是核心所在，高质量的数据是进行科学统计和做出决策的重要依据[3]。所以，如何保证现场职业健康检查工作有序开展，客观、高效地收集、整理受检人员各类信息及数据，是做好职业健康监护工作的关键。

1 前期质控

1.1 协议及注意事项

职业健康监护中心主要负责人结合体检资质商讨项目可行性后接受项目委托，要求用人单位提供其岗位分布及工作场所职业病危害因素检测资料。按相应标准确定必检项目，并按要求添加体检项目。委托协议需注明体检人数、时间、地点、体检项目及费用等，并注明双方职责。特殊检查需签署知情同意书。

1.2 基础资料收集

用人单位按照体检系统模板填写企业信息与个人信息，企业信息包括企业名称、企业性质、组织机构代码、地址、联系电话、员工总数、生产员工数等；个人信息主要包括姓名、身份证号、婚姻状况、血型、民族、学历、联系电话、家庭住址、职业史、遗传史、烟酒史及既往病史等，以及各岗位存在的职业病危害因素和采取的防护措施等。

1.3 体检注意事项告知

告知对象为受检单位和受检者。受检单位注意事项包括提供符合需要的场地（一般为大型会议室），纯音听阈测试要求有隔音效果较好较为安静的单间。对电源的布置要求，要求有负责人现场维持秩序配合护士进行导引，以及处理突发情况等。设置醒目的科室标识，为保证体检质量，要求每天安排体检人数在150人左右；在体检前三天再次联系受检单位进行核实和提醒。另外，体检前一周告知受检者注意事项，包括体检前数日禁止烟酒、低盐低脂饮食，体检当天应空腹，纯音听阈测试者需脱离噪声环境48 h。女工不化浓妆、不穿连衣裙及连裤袜，经期不测尿常规，孕妇或及备孕女工不查胸片等。

1.4 体检分工及仪器设备

各科室安排有执业医师资格证并接受过省级以上职业健康检查培训的医师，要求能够熟练操作体检设备并具备处理现场事物的能力；各科室分别列有外出携带仪器物品清单，由质控成员协同清点核对，主要是插板等容易忽略的物品。各仪器设备经过计量标准校正，符合体检要求标准，并准备急救箱。

2 现场质控

2.1 现场布置及秩序维护

现场布局要全面考虑受检者方便，流程合理，标识清晰。在现场张贴体检流程图、现场布局图，同时设有健康宣教内容、各诊室温馨提示等。各检查项目间保持适当距离，若为单间体检，则尽量将各科室安排在同一楼层。内科检查与采血毗邻，急救箱一般置于采血处，以应对晕血和低血糖晕厥等紧急情况的发生。对于车载高仟伏X 胸片检查，机器预热需要一定时间，可建议受检者最后进行该项检查。对于需要体检数天的单位，可将体检车钥匙委托给受检单位相关负责人，让其提前将车内空调打开并调至指定温度，这样放射医生抵达现场时可直接开展工作，减少受检者的等待时间。

2.2 分检质控

各分检医生现场核对指引单与受检者信息，按要求标准操作。以肺功能检查为例，严格的质量控制是正确评估肺功能的前提。要求分检医生受过严格的操作技能培训；具有高度责任心，最大可能降低受试者的紧张与烦躁情绪；充分了解受试者的既往史、个人史等基本状况，以及心理、生理状态、主要疾病等；反复示教如何完全吸气和用力连续呼气，避免因赶速度使受试者不能较好掌握呼吸要领，尤其是理解能力和听力不好的员工。

为确保肺功能预计值准确，要求受试者去鞋、轻衣，测量身高、体重；必须吸气饱满，然后用力、快速完全呼气达到肺总量位；用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的检测时呼气要求有爆发力，用力快呼，务必使曲线陡直，呼气完满，持续4 秒以上，直至描绘呈平直段。检测时观察流量—容积曲线（F-V 曲线），实时了解受试者的呼吸是否符合质量控制要求。对受试者因配合程度不佳而影响测试结果时，应在结果报告中说明[9]。

2.3 体检物资核对补充

需要连续多天体检的单位，每天体检结束由各分检医生填写仪器设备清单，对所使用仪器设备运转情况进行交接，主要是消耗品使用和需求情况，如化验室真空管、采血针、棉签、肺功能所用吹管、B 超所需耦合剂、卫生纸、放射科所需胸片、显影剂及定影剂等，由各科室接班人员及时补充。

2.4 异常结果审核与告知

血压高于正常范围者，常规问诊，建议低盐低脂饮食监测血压变化，如有头晕不适及时就诊，进行正规降压治疗；血液检查项目出现危急值者，由检验医师和主检医师进行双重审核，电话通知受检单位及本人；胸片筛查由具有资质的医生进行，结果出现活动性肺结核及肺癌等传染病和重大疾病者，及时进行审核并第一时间通知单位和个人；心电图、肺功能、B 超等异常结果均进行双重审核及告知。体检系统在主检结束后发送短信至受检者。

3 体检后质控

3.1 主检

由经过省级卫生行政部门培训合格并取得资质证书的医生进行，要求中级及以上职称，从事职业健康检查工作5 年以上。主检医师对各项检查结果进行审核，按照相关标准进行综合分析并做出检查结论和处理意见。职业健康监护中心定期召开疑难问题讨论会，对疑难问题进行分析及整理，记录讨论结果。

3.2 个人体检报告

报告装订员按单位对个人报告进行集中打印，对受检单位、体检类别、个人报告结果等进行第三次审核，发现问题及时上报主检医师及相关负责人。个人体检表加盖健康监护中心体检专用章并进行装订，保证个人体检表打印清晰，内容完整。

3.3 职业健康检查总结报告

该报告是对企业本次检查结果的总结和分析，内容包括职业健康检查类别、应检人数、实检人数、检查时间和地点、体检工作的实施情况。结果包括疑似职业病、职业禁忌证、其他疾病或异常、复查及目前未见异常人员数量及名单，通过对受检人员体检结果总结分析找出该企业重点保护人群和工种。另外，该报告应对现场工作做如实阐述，如有工人因工伤、重病、备孕、产假或临时派往外地等不能参加职业健康检查等。

3.4 随访

接受体检委托后，质控小组邀请单位体检负责人加入职业健康监护工作群，以方便查找联系，一对一传送资料和及时沟通，并建立长久的业务往来。加强质量管理提高满意度是做好体检工作的可靠保障，群体职业健康检查结束后，对受检单位及个人进行随访。征询受检单位对本次体检的满意度情况及相关建议和要求，以进一步完善体检工作流程，提高服务质量。随机抽取部分个人进行电话回访，调查其满意度情况及征询相关建议。定期对受检者进行问卷调查，了解工作中的不足以及时进行改进；保存投诉记录，跟踪清理相关细节，及时处理。

4 讨论

随着社会和科学的进步，企业生产机械化逐步提高，这对企业的防护措施提出更高要求，员工的自我保护意识和参加职业健康检查的积极性逐步增强。如何保质高效的做好企业员工大批量的职业健康检查工作，客观的反应企业员工的身体状况，是服务机构需要考虑的问题。健全的质量管理组织机构、规范的体检制度和规范、样品运送、储存制度、核查工作制度、应急预案等是保证职业健康检查质量持续提高的关键。即强化加强事中、事后的监管，规范业务管理，促进公平竞争，提高服务水平，最大限度地满足劳动者职业健康检查需要[10]。只有做好全程质控，才能获得真实的结果，才能得到企业和社会的认可。

在职业健康检查工作中，从接受委托开始，包括预约准备、体检、主检、报告撰写、回访等流程，每个步骤以及关键人、关键时间节点都应规范受控[11]。每个步骤都要制定详细的实施计划，预见性地分析出现差错的可能，并制定补救措施，形成一个综合性的质量控制体系。有条件的机构可以细化分工，科主任、护士长全面负责管理协调工作，成立外联组、质控组、功能组、实习带教组、科研组等。质控小组工作相对独立，但又以体检为基线，形成全局控制与重点控制、全体控制与逐级控制、反馈控制与事中控制相结合的协调约束机制[12]。建立健全职业健康检查工作的各项规章制度，遵循医疗质量形成规律和特点，对职业健康检查进行前馈控制、现场控制和反馈控制。完善各级质量控制管理，按照流程工作，严格上级请示审核制度，从根本上做到质量控制；要求主检报告对体检结果综合分析，做出有针对性，科学合理的主检结论；要求审核中对主检报告进行审核，严格终末质量审查，发现流程中的问题进行登记，处理。我院服务对象以煤矿为主。众所周知，尘肺病患病情况严重，且患病者脱离粉尘后危害仍然存在，对今后生活造成不良影响，后续须做好随访观察及诊断[13]。

综上所述，服务机构要更好的服务企业和员工，需要进一步提高医护人员的责任意识和服务意识、提高工作积极性和主动性，让工作人员能全员、全程参与质量管理。并建立一套科学、客观、可操作性强的质量控制评价体系，以及相应的评估和实施方案，从而促进职业健康检查质量管理科学化、服务质量优质化、社会效益最大化。今年，我国实行职业健康检查机构备案制，实际是对该项工作提出了更高要求。职业健康检查质量控制是一项复杂、全面、细致的工作，需要服务机构全体人员共同努力，做到“质量控制人人参与，人人都是质控员”。同时，政府部门应制定相应监督制度，严格检查[14]。企业应对员工进行职业卫生知识培训，强调职业健康监护的重要性，提高工人防护意识，以进一步促进职业健康，努力实现健康中国规划[15]。