盐酸利托君导致孕晚期横纹肌溶解症1例诊治并文献复习

周 玲 张 妍 王 莉 陈秀芳

战略支援部队特色医学中心(北京,100101)

横纹肌溶解症(RL)是各种原因导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性破坏，导致肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等细胞内容物漏出，引起机体代谢紊乱。临床主要表现为肌肉疼痛和无力、肌红蛋白尿，可伴有肝肾功能损害。发病原因很复杂，机械性损伤、缺血、感染、遗传、药物、毒物等都与之相关。据报道，80%的RL是由药物引起[1]，可能药物达150多种，其中最常见的为他汀类药物，其次是苯氧酸衍生物类[2]。本院发生一例妊娠期孕妇静脉使用安宝注射液引起的横纹肌溶解症，现总结分析如下。

1 病例报告

患者女，34岁，主因“停经32周，阴道流水2小时余”入院。既往“子宫内膜癌”行子宫内膜样腺癌病灶电切术+诊断性刮宫术+宫内节育器(曼月乐)放置术。本次妊娠为试管婴儿，预产期2018年12月23日。产前超声提示：胎儿右足内翻不除外，余检查均正常。入院后查体及化验检查均正常，胎膜已破，羊水清亮。有不规律宫缩，双下肢浮肿(-)。给予青霉素预防感染、地塞米松促胎肺成熟治疗，同时给予盐酸利托君(安宝)100mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注抑制宫缩，用药9h出现双下肢大腿前方屈曲及坐位时局部疼痛，伸直后疼痛消失。1h后出现发热，体温37.7℃，羊水黄绿色，因“胎儿窘迫”急诊行子宫下段剖宫产术。

术后查体：生命体征平稳，无呼吸困难、胸痛、咳嗽等不适，心肺听诊未闻及异常，双下肢肌肉疼痛较前加重，无肿胀。尿色稍深，色黄，未见肉眼血尿。双下肢深浅静脉彩超提示未见异常。血常规：白细胞7.6×109/L、中性粒细胞百分比85.3%、C反应蛋白6.00mg/L、降钙素原0.20ng/ml。肌红蛋白>3838ng/ml、肌钙蛋白0.078ng/ml、肌酸激酶同工酶72.2ng/ml、肌酸激酶20555U/L、乳酸脱氢酶1229U/L、α羟脱氢酶733U/L、谷丙转氨酶51.4IU/L、谷草转氨酶333IU/L、CKMB同工酶248U/L、钾2.70mmmol/L；D二聚体2348.00ng/ml、纤维蛋白降解产物FDP14.61ug/ml、肾功正常，尿PH 6.0、潜血(3+)。感染指标无明显异常，下肢血管超声排除静脉血栓，诊断为“横纹肌溶解症”。立即给予大量补液、碳酸氢钠注射液静脉滴注碱化尿液、补钾及保肝治疗。术后第2天肌肉疼痛消失，复查肌红蛋白1154.6ng/ml、肌钙蛋白0.039ng/ml、肌酸激酶同工酶 28.2ng/ml、肌酸激酶28020U/L、CKMB同工酶272U/L、酸脱氢酶1064U/L、α羟脱氢酶723U/L 、谷丙转氨酶99.2IU/L、谷草转氨酶538IU/L、钾4.1mmmol/L，尿潜血(3+)。术后第4天开始各项指标逐渐恢复正常,术后第7天各项指标正常，痊愈出院。

2 讨论

妊娠期间发生横纹肌溶解症少有报道，国内报道共有3例，分别为妊娠剧吐、癫痫持续发作[3]和暴发性Ⅰ型糖尿病[4]所致。安宝所致RL的作用机制并不明确，可能是安宝引起细胞外的钾向细胞内移动而导致低钾血症，严重的低钾导致肌肉持续收缩，能量生成减少，最终导致肌肉缺血坏死[5]；也可能与这类药物的高动力作用如震颤、激动等导致横纹肌损害有关[6]。本例为静脉使用安宝10h后就出现了RL的典型症状，可能与机体自身的高敏感性有关。

国外报道一例口服安宝3天后引起RL的病例[5]，该患者同时合并肌强直性营养不良，存在广泛的膜异常，包括骨骼肌膜、红细胞膜、晶状体膜和血管膜等。安宝可能会加重该类患者的膜异常，而导致RL。Matsuda等[7]还报道了持续使用静脉安宝保胎治疗1周的妊娠期妇女中25%出现明显的CK升高。CK是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反应预后，一般CK在发生肌肉损伤后12h内升高，1～3d达到高峰，3～5d后开始下降，如下降速度缓慢提示可能存在进行性的肌肉损伤。本文病例疾病的CK变化符合发病进程，未出现肾功能损害及肌红蛋白尿，可能与用药时间短、剂量低有关。

使用安宝引起RL的病例提醒产科临床医生，安宝为β2受体激动剂，能激动β2受体，有引起RL和急性肾功能衰竭的风险。在临床使用过程中，要严格掌握安宝使用适应证、禁忌证，不建议长期使用；使用过程中要严密观察患者主诉(是否有肌肉痛等)、动态监测血钾、CK、肝肾功等，及早发现药物毒副反应，及时停药并给予及时处理，以免病情进展危及生命。