腮腺Warthin瘤的多层螺旋CT表现与病理分析

2020-01-19贾鑫鑫程涛

中国临床保健杂志 2020年5期

贾鑫鑫,程涛

[1.安徽淮北矿工总医院CT室，淮北 235000;2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)影像科]

腮腺Warthin瘤是腮腺良性上皮性病变中第二大常见肿瘤，其发病率仅次于多形性腺瘤，在腮腺良性病变中约占10%[1]，且近年来Warthin瘤发病率逐渐上升[2]。如果对该病的CT及临床特征认识不足，则易与腮腺其他肿瘤相混淆，出现误诊。本文回顾性分析19例腮腺Warthin瘤患者的临床特征、CT和病理表现，旨在提高诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料搜集淮北矿工总医院2012年5月—2019年2月年腮腺Warthin瘤患者病历资料共23份。去除图像伪影较大、影响观察和仅做CT平扫的病例，最终19例患者纳入进行分析。患者男18例，女1例；年龄范围49～78岁，平均64.1岁；19例全部经手术病理所证实；临床多表现为无痛性耳前结节或肿块，部分局部有触痛，病程7天至50年；14例有吸烟史，5例无吸烟史。

1.2 检查方法使用东芝Aquilion ONE 320层CT。全部病例均于术前进行CT平扫+双期增强检查，范围自颅底扫描至颈根部，管电压、管电流分别为120 kV、250 mAs，层厚及层间隔均3 mm，用非离子型碘海醇(350 mgI/mL)对比剂，以1.5 mL/kg剂量、2.5 mL/s的速率进行注射增强扫描，动脉期为注射后25～30 s，静脉期60～70 s。

1.3 图像分析由2名高年资影像医师对CT图像进行分析，主要关注病变的位置、数目、形态、境界、密度、强化方式及强化程度、有无贴边血管征，两人协商后最终意见取得一致。以胸锁乳突肌内缘与下颌后静脉两者之间的连线作为腮腺浅、深叶划分的标志[3]。

2 结果

2.1 病灶的位置、数目本组19例共22个病灶，单侧单发16例，单侧多发1例(2个病灶)，双侧单发2例；位于浅叶19个，深叶2个，跨深浅叶分布1个；位于左侧10个，右侧12个。

2.2 病灶的形态、境界 20个病变形态规整，呈圆形或类圆形，2个病变形态不规则；20个病变境界清楚，包膜完整，2个病变境界模糊。

2.3 病灶的CT平扫、增强特征 22个病灶中14个病变密度均匀，8个病变密度不均，1个病变合并有钙化灶。增强后17个病灶实性部分于动脉期显著强化，4个病灶中度强化，1个病灶轻度强化，最高CT值约162.5 HU，最低CT值约94 HU；静脉期19个病变强化程度减退，3个病变持续性强化，最高CT值约82 HU，最低CT值约70 HU；14个病变强化均匀，8个病变强化不均匀，内见不强化囊变区，其中6个呈“裂隙状”或小囊变，仅2个病变内见不规则大囊变，12个病变周围或者内部可见血管包绕、穿行，即“贴边血管/血管穿行征”。

2.4 病理特点肉眼观察肿瘤表面光整，包膜完整，形态规则，多呈圆形或者类圆形，分叶不多见。实性肿块质地稍硬，切面灰褐或灰红色，囊性肿块质地偏软，切面呈外翻表现，可见大小不等和不规则的囊腔，囊内壁不光整、粗糙，有乳头样突起。肿瘤在镜下主要由淋巴和上皮样组织组成，部分肿瘤含有较丰富的淋巴样成分，其中部分淋巴样组织内有淋巴滤泡生成，被认为是肿瘤囊变的病理学基础；同时病灶内的毛细血管也较为丰富。

3 讨论

3.1 临床表现腮腺Warthin瘤又称腺淋巴瘤、乳头状淋巴囊腺瘤，Albrecht和Aazt于1961年首次报道，Warthin于1929年对其进行详尽描述，以此得名。Warthin瘤以腮腺浅叶后下极好发，有研究[4]提出与肿瘤组织来源于腺体内异位的淋巴和上皮组织有关，而腮腺腺体内淋巴结常位于腮腺尾部，即浅叶后下极，本组中19个(19/22，86.4%)瘤灶位于该位置。Warthin瘤的发病病因目前仍不明确，有学者[5]认为该病发生与吸烟关系密切，并认为是其诱发因素之一。由于多数患者吸烟在成年以后，且男性吸烟的比例高于女性，故临床上Warthin瘤以中老年男性好发，本组中50岁以上患者有18例(18/19，94.7%)，14例(14/19，73.7%)有吸烟史，最长烟龄达50年，支持相关文献[6]报道。临床上该肿瘤病程长短不一，本组中最短病程为7天，最长达50年；病灶易合并感染，因此消长史是该病灶的突出特点之一。由于肿瘤不产生和面神经相关的临床症状，所以大多数患者多以无痛性耳前结节或肿块而就诊。

3.2 平扫CT特征与病理关系 Warthin瘤是良性病变，具备一般良性病灶的CT特点，生长方式以膨胀性生长为主，呈类圆形或者圆形，境界清晰，包膜完整，多推压邻近结构，无侵犯、浸润表现，本组20个(90.9%，20/22)病变形态规整，呈圆形或类圆形，2个(9.1%，2/22)病变体积较大而呈分叶状；20个(90.9%，20/22)病变境界清楚，手术病理结果示肿瘤包膜完整，2个(9.1%，2/22)病变因伴有感染而表现境界不清。镜下肿瘤主要由淋巴和上皮样组织组成，两者所占比例不同，CT表现也不同，当上皮成分较多时CT上病灶呈实性，淋巴样成分较多时，CT上病灶中可出现囊变，本组中14个瘤灶呈实性，8个呈囊实性。Warthin瘤囊变多呈“裂隙状”或小囊变，有学者[7]指出，裂隙状囊变在Warthin瘤的发病中具有特异性，平扫及增强CT上均呈低密度，病理上该区在镜下呈红染裂隙状囊腔，囊内见不定形的坏死物质，含黏蛋白、分泌物、脱落上皮及细胞等多种混合成分，本组中6个病灶见到此征象；本组另有1个病灶平扫时密度显示均匀，而增强后出现裂隙征，认为可能是由于病灶囊变区内含有较多的黏蛋白使该区密度增高，而与病变的实性部分密度较为接近所致。病变多发也是Warthin瘤的特点之一，即同一腮腺腺体内形成多个瘤灶或双侧腮腺腺体同时出现瘤灶，本组中单侧多发1例(2个病灶)，双侧单发2例。

目前Warthin瘤的强化幅度不一，其CT值范围变化较大。祁广平等[8]指出很多因素均可影响肿瘤的强化幅度，如造影剂类型、剂量、注射速率、增强延迟时间的不同等，因此肿瘤的强化幅度很难作为诊断依据。本组研究中未将此指标纳入分析，重点分析Warthin瘤的增强双期强化模式。

3.3 增强CT特征有研究报道[9-10]，增强后动脉期Warthin瘤多呈中度至显著强化，静脉期迅速下降，强化方式表现为“快进快退”模式，分析原因可能与Warthin瘤的淋巴间质、包膜内外含有较多的微血管，其血液供应丰富，因此动脉期呈显著强化，同时瘤灶内含有丰富的小静脉，此是静脉期病灶内造影剂排出、病灶强化减退的病理基础。本组中17个病灶实性部分于动脉期显著强化，4个病灶中度强化，1个病灶轻度强；静脉期19个病变强化程度减退，仅3个病变持续性强化。Warthin瘤与血管间关系较为密切，病灶周围或者内部可见血管包绕、穿行，即“贴边血管征”，主要来源于耳后静脉或下颌后静脉的分支，该征象是Warthin瘤的又一大特点[11]，有学者[8]认为瘤灶越大，该征象的出现率越高，尤其是肿瘤的最大径大于1.0 cm时，也有学者[12]报道，当肿瘤的最大径小于0.7 cm时很难见到此征象，本组中Warthin瘤的贴边血管征出现率占54.5%(12/22)，瘤灶的最大径线均大于1.0 cm，“贴边血管征”是Warthin瘤的一大特点，对诊断及鉴别诊断具有重要的参考价值。

3.4 鉴别诊断 ①多形性腺瘤：多形性腺瘤又称混合瘤，该肿瘤在腮腺良性肿瘤中最多见，任何年龄均可发病，但以中青年女性[13]多见，多为单发，少见多发，瘤体径线较大，易出现分叶，肿瘤血管少，血液供应相对较差，增强后强化方式多表现为“慢进慢出”，即缓慢、逐渐持续性强化，有别于Warthin瘤的“快进快退”强化模式。②基底细胞腺瘤：在腮腺肿瘤中极为少见，好发人群多为中老年女性患者，多位于腮腺浅叶靠近包膜的位置，瘤体通常较小，但易囊变，因瘤体内血管丰富，故增强后强化明显，其静脉期强化程度接近或者弱于动脉期。③炎性病变：临床有红肿热痛等炎症相关表现，若有脓肿形成，则可扪及波动感，CT上病灶形态不规则，范围较大，与腮腺腺体无明确界限，邻近腮腺皮下脂肪间隙模糊，增强后脓肿壁呈明显环形强化，内部坏死囊变区不强化。④恶性肿瘤：以老年人多见，肿瘤边缘不光整，境界不清，包膜不完整，以浸润性生长为主，增强后强化不均匀，可侵犯邻近结构或出现淋巴结和远处脏器转移。