同济大学附属第十人民医院跨区域协管县级医院管理实践探索

■ 叶红梅 滕宏飞 傅 近 陈蓓敏 翁责茗 应秀珍 于 靖

组建区域性医疗联合体是深化医改的重要步骤和制度创新，也是促进大型综合性医院转型发展、快速提升基层医院综合服务能力的有效方式之一[1-3]。《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出，城市与农村之间可以城市三级公立医院为主体单位，在已建立的长期稳定对口支援关系基础上，与区域内县级医院以多种形式组建医联体，三级公立医院可向县级医院派驻管理团队和专家团队，重点帮扶提升县级医院医疗服务能力与水平。国家级和省级公立医院除参加属地医联体外，可跨区域与若干医联体建立合作关系，组建高层次、优势互补的医联体，开展创新型协同研究、技术普及推广和人才培养，辐射带动区域医疗服务能力提升[4-5]。这也是大型公立医院在区域医疗服务体系中的功能定位[6]。同济大学附属第十人民医院（以下简称“十院”）是一所上海市大型三级甲等综合性医院，该院根据医改精神，打破区域壁垒，发挥医疗联合体的协同机制，以协管模式将优质医疗资源下沉至宁海县第一医院。本文对于该管理实践探索进行总结，为卫生政策研究及医院管理提供参考。

1 主要做法

1.1 三方协同共建，重组组织架构

2018年1月，十院与宁海县人民政府、宁海县第一医院签订“共建同济大学附属第十人民医院宁海分院”的合作协议，在合作期间确立理事会领导下的院长负责制和我院协管模式。宁海县第一医院的原行政隶属关系、所有权、公益性质等均保持不变。

1.2 输出先进理念，派驻管理团队

结合宁海县第一医院实际，十院委派管理团队进驻，担任该院的常务副院长、医务科科长、科教科科长、护理部主任，由原有的部分学科合作进一步推广到品牌、管理、医疗、科研、教学、护理等全方位学科对接，深入推进优质医疗资源下沉工作。由外派管理团队积极输出医院精细化管理理念与方法，重组职能部门架构，厘清各部门职责与分工，优化行政管理流程，强化服务效能。举办宁海县第一医院全脱产管理能力提升培训班，拓宽宁海县第一医院全院中层管理思路，提升基层医院管理者的管理理念。

1.3 委派执行主任，实现精准对接

根据各学科的发展现状，积极扩大合作的宽度和深度。十院委派4名副高职称以上的临床业务骨干分别担任宁海县第一医院心内科、妇产科、神经外科和胃肠外科执行主任。不仅辅助开展临床新技术、新项目，填补多项空白，构建优势病种和临床特色，全面提升临床医疗水平；同时加强科室管理，提高科研合作，增强教学氛围，加快人才培养，制定学科规划，快速推进学科建设，提升教学和科研能力。

1.4 注重护理质控，加强人才储备

十院为上海市护理质控中心，有多年的质控管理经验。宁海县第一医院以护理质量为抓手，在原医院护理部二级质控的基础上，重建了以一级科室质控为基础、二级质量管理委员会质控为中心、三级护理部质控为督导的三级质控垂直管理组织架构，形成了在护理部主任领导下，各护理管理委员会为主导，全员参与、全过程控制的护理质量管理体系，完善了护理管理制度，健全了护理过程质量评价指标体系，使医院护理质量管理得到了全面提升。加强护理人才的自身建设，把学科建设的关键放在人才队伍的构建和人力资源结构的合理优化上，有计划选送优秀人才参加国家、省、市级医院学习，挑选优秀护士到与护理相关的杂志社进行3个月以上的短期培训。目前，开展了首届教学护士评选活动，每年年终对临床教育护士进行资格认定，优胜劣汰。护理后备人才则以项目型方式进行培训设计，制定护理人才培养遴选条件、评估方法、考核标准，为医院护理人才队伍建设搭建了平台，有利于后备护理人才的培育。

1.5 助力人才培养，构建人才梯队

为了进一步加速宁海县第一医院院内人才培养，借鉴十院的人才培养方式，制定了宁海县第一医院培英计划。该计划根据人才培养的类型分为临床型和科研型2类，临床型又根据年资分为精英型和后备型2类，分别培养后备学科带头人和科室骨干。为了更好贯彻执行这一培养计划，设立导师制，明确导师在培养计划立项、中期、结题中承担辅导职责，并签署导师职责承诺书。临床型注重临床技术培养，强调进修学习和参加学术交流。同时，重视人才引进，在十院帮助下，宁海县第一医院在上海设立专场高层次人才招聘会，引发多家媒体采访报道。后期，又在杭州、温州、牡丹江、哈尔滨等地召开专场招聘会，吸引了一批优秀的人才加盟。

1.6 加强科教培训，提升科教实力

借鉴十院科研和教育相关制度，结合宁海县第一医院的实际情况，重新制定科研教学活动激励制度，大力提高县级医院医生从事科研教学活动的积极性；利用十院自身科研人才和教学人才优势，进行学科对接，针对科研项目、教学小讲课、教学查房等进行点对点指导；整合十院和县医院的研究资源和团队，共同申报和完成科研课题，提升县级医院的科研水平，增强了教学氛围。举办“科教月”系列活动，充分调动全院职工积极性，将成果转化与科研工作同步推进，提升医院整体科研实力。

1.7 加强学科评估，促进学科建设

根据十院学科建设发展经验，重视学科内涵建设，加强重点学科遴选，推荐参加县级重点学科评选。集中医院的优势资源，打造医院重点和扶植学科。借鉴十院学科评估方式，结合县医院实际情况，整合“医、教、研”学科建设关键指标，重新制定符合医院发展方向的学科评估体系，定期进行学科年度、中期和结题汇报。在学科建设周期中，通过立项、中期检查，以及对课题重要环节进行评估考核，找出医院学科发展的潜力、优势以及差距，明确学科发展方向，提升学科整体实力。

1.8 优化十院品牌，提升医院影响力

通过外派十院专家团队开展日常专家门诊、科室顾问、筹建“名医工作室”等多种形式的合作。如肝胆外科、眼科、妇产科、皮肤科、口腔科等，通过专家大型义诊和远程会诊等多种形式，为宁海县当地患者提供了优质的专家资源，实现了足不出县就享受到大型三级甲等综合医院的医疗资源，获得了当地群众的广泛好评，取得了较好的社会效益，提升了宁海县第一医院在当地的医疗影响力。宁海县第一医院积极参与十院医联体学科联盟，共加入27个学科联盟，促进了专科间的协作互动、学术交流和共同发展。

2 成效

2.1 医院业务快速增长，规模体量逐渐增强

协管后，宁海县第一医院医疗服务量和三级及以上手术量大幅度增加。2019年，医院门急诊量较2017年（合作前）增加13.76%，出院患者人次较合作前增长31.59%。与服务量同步，医院总收入也实现了较大提升，2019年医院总收入较合作前增长27.88%，手术人数较合作前增长13.87%，三、四级手术量较合作前增长80.34%；总手术量和三、四级手术量均位于浙江省二甲综合医院第2名。全院医务人员疑难、复杂手术的临床能力得到了较大提高。同时，增设了8个病区，开设了日间病房，细化了亚专科建设，临床学科设置不断优化。多渠道广纳人才，强化自身“造血”功能，全院卫生技术人员2019年较合作前增加了4.19%，其中高级职称增加了15.25%。

2.2 医疗技术水平大幅提升，病种结构不断优化

通过十院医疗资源下沉，带动了宁海县第一医院整体医疗水平和诊疗能力的提高。根据浙江省卫生健康委DRGs数据，2019年宁海县第一医院DRGs总量较合作前增长34.24%，在浙江省74所二甲综合医院中由合作前的第6名前进至第2名；DRG组数为610，由第5名前进至第1名。疾病诊治综合能力和病种难度得到提升，病例组合指数（CMI）由第8名前进至第7名；疑难病例RW≥2全省占比3.81%，由第6名前进至第3名。与浙江省内三乙医院相比，大部分医疗服务数据处于中游以上水平。医疗新技术、新项目不断开展，2018年和2019年共开展新技术、新项目56项。众多学科填补了多项院内手术空白，如口腔科种植技术、普外科减重手术、妇产科子宫脱垂的盆底重建手术等。

2.3 医院管理逐步实现规范化与制度化

在积极引入十院的管理团队和精细化管理理念后，宁海县第一医院的管理逐步实现了制度化、标准化与规范化，医院管理成效凸显。运用各项管理工具，优化管理流程，全院开展PDCA项目300余项，形成持续改进的闭环。各项管理制度得以出台和落实。在持续提升学科临床诊疗能力的同时，通过停用和限用辅助用药、重点监控药物点评、耗材停用和限用、不定期通报、诫勉谈话等举措，促进合理用药、合理检查，规范耗材使用。药占比调控效果较好，2019年住院药占比较合作前同比下降13.9%。逐步从经验管理过渡到制度化、精细化管理，从制度形式化过渡到有落实、有跟踪、有改进，从单纯人工管理过渡到信息化辅助结合人工管理。

2.4 中心化建设稳步推进，学科建设实现新的突破

结合宁海县区域规划和人群社会学特征，十院协助推进中心化建设，设立九大中心：胸痛中心、创伤急救中心、消化疾病中心、脑血管病中心、高危妊娠中心、泌尿肾病中心、小儿哮喘中心、骨科疾病中心、甲乳疾病中心。其中，胸痛中心、脑卒中中心、创伤急救中心已获批宁海县域中心。胸痛中心获国家胸痛中心授牌，心跳呼吸骤停抢救复苏数例，2019年抢救急性心梗277例，位于全省二甲综合性医院第一，救治水平及救治例数已经达到市级医院水平。同时，脑卒中中心已收治卒中患者千余例，脑卒中溶栓治疗100余例。各项学科建设工作已逐步迈上规范化、标准化建设之路。

2.5 护理质量显著提升，人才队伍初步形成

在十院护理经验的指导下,护理工作扎实有序开展。注重护理人才选拔，加强教育护士、专科护士培训，护理长通过竞聘后上岗。制定了“护理人才培英计划”，从护理管理、科研培训、教育培训等全方位对护理后备人才进行培养。在十院的协作帮扶下，宁海县第一医院的护理优秀人才脱颖而出，并荣获多项护理奖项：2019年医院2名护士获全国首届“金话筒”护士授课大赛二等奖；2019年选送手术室、骨科、急诊科3个病区参加浙江省质量管理大赛，获综合组佳作奖；宁波市护理学会微视频科普竞赛获二等奖。护理人员获得实用新型专利授权3项，县级科技项目立项2项。首次自主申请了浙江省继续教育学习班，并顺利举行。

2.6 加强科研讲座培训，科研产出明显提升

在十院对县医院科教工作推动下，举办了县级继续教育项目“基层医院科教培训班”，并组织策划了各类学术讲座，从科研的基本思路到科研的基本方法，涵盖基础研究和临床研究，既拓宽了广大医务人员的知识面，又为他们打开了科学研究的大门，营造良好科研氛围，让他们对申请课题不再胆怯和不知所措。在科研课题申报方面，从之前的“求着报”，到现在的“抢着报”，省级课题实现“零”突破，市局级项目立项增加至6项，年度科研经费达到50万元以上。同时，明确了科研奖励，并进行实时监督，科研论文发表显著提升。实现SCI论文发表“零”突破，共发表6篇，最高IF4.52，中文核心论文发表72篇。

2.7 营造良好教学氛围，临床教学能力提升

2018年以前，宁海县第一医院仅能接受乡镇卫生院助理规培生和护理专科实习生，临床实习生尤其是本科生极少，很多临床科室由于没有实习生不能完成教学指标，教学工作水平整体偏低。在十院科教协管后，重新制定教学制度，重新建立教研室，邀请来自十院的带教骨干定期对教学秘书、教学主任进行师资培训，提高带教教师的临床带教能力及临床教学的意识，推进临床教学规范化、同质化，提高临床教学的水平。在十院的帮扶下，宁海县第一医院通过同济大学医学院教学师资、教学设施评估，正式与安徽理工大学医学院签约教学医院，每年定期接受临床实习生，承担本科教学任务。

2.8 通过跨域协管实践，争取实现“四方”满意

通过协管实践，不仅实现了社会效益与经济效益双提升，同时实现了政府、百姓、宁海县第一医院和十院“四方”满意。政府对宁海县第一医院的协管模式给予了充分肯定。群众对宁海县第一医院的满意度大幅提升，常驻人口就诊率较大提高，转诊率逐步下降，缓解了“看病难”的问题。同时，宁海县第一医院医务人员临床技术水平快速提升，逐步将多项空白手术变为了常规手术；医院业务发展迅速，当地医务人员对常驻专家工作满意度高。在惠及宁海县政府、群众和医务人员的同时，十院实现了社会效益的提升，常驻专家自我实现的需求得到了满足。

3 体会与思考

近年来，各地区均在探索不同模式的医疗联合体，无论是紧密型还是松散型，往往难以避免大型公立医院“虹吸”现象，导致中小型医院不断委缩，难以突破发展瓶颈。大型三甲综合性医院跨区域协管县级医院很好地避免了这一矛盾。十院隶属上海市，自医联体成立之初，便以提升县医院整体综合实力和患者就地治疗为理念，以杜绝“虹吸”现象为原则，致力于促进双方共同进步、共同发展。同时，管理团队和执行主任的常驻，达到了医院文化很好地融合，短期高效地带动了本地医务人员水平的提高。该实践通过优化医联体内部的职能，实现其成员单位、学科联盟间的协作，实现了医疗联合体的协同发展。当然，在工作推进过程中，也存在一些问题。例如医疗新技术、新项目的逐步开展和大型医疗设备的投入使用，危重疑难患者的数量增加，在一定程度上可能会导致医疗费用的增加，以及两院医务人员文化、理念和权责磨合问题、本土人才的引进留住问题、大型设备资金来源问题等，需要在下一步全面推进工作时认真研究和思考。