互联智慧分级诊疗服务体系中远程病理会诊的实效增进

■ 成巧梅 成 琼 苗豫东 刘梦竹 孔令非 张华宇

病理诊疗服务提供能力不足，阻碍了基层医院的业务扩展和整体医疗能力提升，使基层医院无法适应城乡居民健康需求的瓶颈。河南省人民医院自2015年推进互联智慧分级诊疗服务体系，并于2015年11月开始联网运行远程病理会诊平台。这一平台实现了上级优质资源的共享和下沉，弥补了基层医院病理诊断能力的短板，促进了基层医院的进一步发展。本文旨在对河南省人民医院远程病理会诊平台的运营及效果进行总结，并从提高上级医院远程病理会诊参与度、增强两级医院病理医生线下互动、提升基层医院病理科建设等3个方面提出远程病理会诊平台的发展策略，为提高远程病理会诊的普惠性提供建议和支持。

1 基层医院对远程病理会诊有较高需求

精确的诊断是进一步治疗的“准星”，诊断错误不仅会误导治疗，还会给患者带来更多疾病风险和经济负担。相对于表像型医学，病理诊断深入到组织、细胞形态，做出的判断具有精准性，被称为是“可信赖”标准，尤其是对于组织形态发生变化的疾病。因此，病理诊断在诊疗过程中具有方向性价值，病理医生的诊断水平在很大程度上决定了一个医院在组织病变的诊疗水平。基层医院对远程病理会诊的需求主要表现在以下两个方面。

1.1 病理科与基层医院的发展速度不匹配

随着社会经济的发展，人群健康意识和需求的提高，基层医院的业务能力在迅速提升，业务范围在不断扩展，甲状腺手术、乳腺手术等在基层医院已经成为常规性手术。与此同时，基层医院的病理诊断水平并没有因医院整体水平的提高而实现同步发展。一方面，基层医院对病理诊断功能的认知普遍不足，在病理科的建设和投入上较小，致使病理科的发展受到严重制约；另一方面，病理科医生诊断水平的提高依赖于个人训练和实践经验积累，较小的接诊量则进一步限制了基层医院的病理诊断水平。研究显示，上级医院对基层医院病理诊断的复诊符合率仅为26%，肿瘤误诊率最高[1]。病理诊断水平是当前基层医院诊疗能力的瓶颈，而远程病理会诊则可以解决这一短板。

1.2 病理医生普遍性短缺

具备诊断能力的病理医生培养和成长周期很长，病理医生缺口是医疗机构的普遍共识，《2015年国家病理科医疗质量报告》显示，国内所有省份均未达到病理医生的最低配置要求[2]。一方面，病理诊断工作风险高、责任大，一旦诊断错误，就会对患者造成不可弥补的后果，病理医生在诊断过程中必须保持零差错，需要时刻保持高度的敏锐性。另一方面，病理医生的工作环境危险，病理科所用主要试剂甲醛、二甲苯都是有毒且容易挥发的致癌物，即使病理科做了很好的防护、排风设备，也会伴随有浓度高的有害气体，长期处在这种环境中，会对身体造成损害。此外，病理工作具有幕后性质，不与患者直接接触，在大众中的认知度不高。这些因素使得病理专业在培养阶段就存在生源不足的问题，进而导致病理医生的普遍性短缺，尤其是在基层医院。远程病理会诊通过资源共享可以实现病理医生的“多点执业”，进而缓解基层医院的病理诊断压力。

2 互联智慧分级诊疗服务体系中远程病理会诊的实施与效果

互联智慧分级诊疗服务体系是以省级医院为中心、县级医院为基础纽带、社区卫生服务中心/乡镇卫生院为网底的分级诊疗服务体系。该体系以信息互联互通为基础，使不同层级医疗机构间的医院信息系统互联互通，实现远程医疗、远程手术指导、远程查房、远程教学等多项服务的电子化、平台化，打破不同等级医疗机构之间信息壁垒，提升基层医疗服务能力[3]。河南省人民医院于2015年开始推进互联智慧分级诊疗服务体系，与信息公司共同研发出“河南省人民医院互联智慧分级诊疗协同平台”，为解决基层医院病理科普遍较弱的困境，河南省人民医院提前布局人工智能病理诊断系统，并于2015年11月开始联网运行远程病理会诊平台。

上级医院病理专家借助互联智慧平台对基层医院需要诊断的病理切片给出诊断结果，这打破了病理医生只能在显微镜下诊断的限制，为病理医生的技术应用提供了另外一个平台。远程病理会诊的支撑体系包括3个方面：（1）上级医院的病理科；（2）互联智慧网络体系；（3）下级医院的病理科。在运行过程中，两方主体以互联智慧平台为媒介进行对接，下级医院负责病理组织的切片、制片，通过数字扫描仪将常规切片转换成数字切片并上传到互联智慧平台，上级医院病理科的专家登录互联智慧平台的远程会诊账户，对数字切片进行诊断，发出会诊报告。截至2019年12月，该平台已累计实现远程病理会诊50854例。

互联智慧分级诊疗服务体系打破了物理限制，将省级病理团队“输送”到基层医院的诊断第一线，成为基层医院的“编外”病理科。远程病理会诊能够帮助基层医院病理科解决诊断能力不足的问题，从而更明确地反馈临床，提高诊疗效率[4]。另一方面，借助更为准确的远程病理诊断，将大量的常规患者留在基层医院，有效缓解了省级医院的业务压力，减少了县级医疗资源的闲置[5]。此外，远程病理会诊也减少了患者及其家人的城市间流动，节省了个人费用[6]，并可防止切片、蜡块的丢失，实现了医疗效果和社会效果的统一。

3 互联智慧分级诊疗服务体系中远程病理会诊的“靶向”提升策略

互联智慧分级诊疗服务体系中远程病理会诊的高效运行取决于上级医院病理科、互联智慧网络平台和下级医院病理科3个板块，梳理各板块中的潜在问题，及时消除隐患，可以使远程病理会诊在分级诊疗中发挥更大的作用。

3.1 提高上级医院远程病理会诊参与度

病理会诊专家的水平以及会诊时间均会影响远程病理会诊的准确性和及时性[7]。上级医院病理科应为互联智慧分级诊疗服务体系远程病理诊断平台推荐更多的亚专科专家，注重对专家加强责任心、事业心的引导，使之充分认识到远程病理会诊在互联智慧分级诊疗服务体系中的地位和价值。与此同时，上级医院也应为参与会诊的病理专家购买医疗责任保险，减少病理会诊专家的后顾之忧，使之可以更充分地参与远程会诊，发挥诊断能力。

此外，随着信息技术的发展，远程病理诊断技术也在不断更新[8-9]，上级医院应重视远程病理会诊，加强人力、财力投入，关注并及时更新远程诊断系统的最新技术，使之能够充分满足远程诊断的各种需求。

3.2 增强两级医院病理医生线下互动

上级医院病理专家只能借助病理远程会诊平台，通过基层医院上传图像做出病理诊断，但如果出现取材、制片、染色等标本处理的问题，则需要通过采取线下沟通与培训来补充和强化。因此，两级医院病理医生应加强线下沟通，通过成立病理联盟组织，定期开展分级诊疗大会等方式，加强对基层医院病理科人员在理论与实践知识方面的培训，及时发现基层医院遇到的各种问题并提出解决方案。通过线下结合线上，有效推动互联智慧分级诊疗服务体系远程病理诊断平台的发展。

3.3 提升基层医院病理科建设水平

从远程病理会诊中的分工来看，基层病理科最为关键的就是负责病理切片的数字化，而提供优质的数字切片，则是远程病理诊断中最为关键的保障[10]。基层医院病理科在远程病理会诊中需要提高制片技术水平，保证制片质量，同时配备高质量的扫描仪，保证数字切片质量。由于远程病理会诊系统与病理切片平台的分离，病理会诊专家不能观察到组织的原始形态，因而基层医院的切片平台可以加装高清晰摄像头并接入远程会诊平台，从而将相关组织形态同步传输到诊断平台。此外，远程病理会诊只是对疑难病理的诊断，而常规病理仍然需要基层病理医生做出诊断。基层医院病理科应通过自己诊断与会诊专家诊断的比对，不断完善科室的知识体系，基层医院病理医生则应借助远程病理会诊中的病理知识，抓住学习请教的机会，促进自身诊断水平的提升。