术前不同CT测量方式对指导双腔支气管插管效果的影响

赵振儒，王馨，胡杰，彭印明，孙艳斌，王本奇

承德市中心医院 麻醉科，河北 承德 067000

引言

双腔支气管插管术是目前临床胸外科手术中最常用的一类技术，能有效地变患者通气方式从而达到肺隔离的效果，对单侧肺叶切除患者应用效果较好[1-2]。而目前临床上针对此术式中双腔支气管导管（Double-Lumen Endobronchial Tube，DLT）的型号选择方法种类相对较多，研究显示CT重建及平扫对于DLT型号的选择均具有指导性意义[3]，但是两种方式对比的研究相对较少，对于DLT选择的效果差异尚不明确。为此，本研究通过对两种不同测量方式对DLT导管选择的效果进行对比，旨在为DLT型号选择提供更准确的辅助检查方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月至2018年6月于我院行择期右侧肺叶切除的患者。纳入标准：① ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级；② 年龄>18岁；③ 术式均为右侧胸腔镜手术。排除标准：① 胸部或呼吸系统畸形；② 术前无声音嘶哑及咽喉肿痛等症状；③ 伴有张口困难、下颌及脊柱畸形；④ 机械或病理性气道阻塞等气管插管术禁忌症；⑤ 其他原因导致的气管插管困难。共纳入患者60例，随机数字表法分为平扫组（n=30）和重建组（n=30）。而后由于患者中途转院或未接受手术治疗等原因，共计7例患者视为脱落，故最终分组为平扫组（n=27）和重建组（n=26），两组患者一般情况比较无显著差异（P>0.05），见表1。与患者及家属签订知情同意书并报医院伦理委员会审核。

表1 患者一般资料（±s）

表1 患者一般资料（±s）

BMI(kg·m-2)平扫组(n=27)54.39±12.74 17/10 167.19±7.5459.12±6.4923.12±3.45重建组(n=26)57.17±11.23 12/14 168.23±7.1458.47±8.1424.04±3.72 χ2/t 0.843 1.610 0.237 0.924 0.932 P 0.402 0.219 0.652 0.362 0.355组别 年龄(岁)性别构成(男/女)身高(cm)体重(kg)

1.2 方法

1.2.1 CT平扫及重建

平扫组患者术前使用CT（补充型号）行冠状位及矢状位扫描支气管，而重建组则给予多层螺旋CT扫描联合三维处理后多平面重建支气管图像。

1.2.2 气管插管的型号选择

根据胸骨角平面的气管内径测量结果[内径=(前后径+左右径）/2]选择DLT（美国Covidien公司生产）型号。DLT分为35F、37F及39F三种型号，其中内径12.5～14.3 mm选择35F，14.4～16.3 mm选择37F，16.4 mm以上选择39F。

1.2.3 气管插管

手术当日患者于手术室内采用IntelliVue MP40型多功能监护仪建立基础生命体征监测后常规麻醉诱导，随后行全身麻醉，确定麻醉成功后在支气管镜引导下（日本奥林巴斯纤支镜）经口腔插入预先选好型号的DLT，到达指定位置后通过“气泡溢出联合支气管套囊测压法”检查DLT型号是否合适，此时应更换型号不合适的DLT直至符合要求。同时检查患者是否达到肺隔离效果[4]（包括：术侧肺叶完全塌陷；通气后复张良好；有效维持SpO2≥95%），如果调整位置仍未达到理想效果，则根据支气管镜测量结果再次更换导管型号，直至达到预期效果。

1.2.4 机械通气

完成肺隔离后连接呼吸机对双肺进行20 min通气后改为单肺通气（参数为：潮气量5～6 mL/kg，呼吸频率为14～16 次/min，呼、吸时长比例为1:1.5，呼吸末CO2分压35～42 mmHg，电脑双屏指数为40～60），手术结束时将呼吸机调节至双肺通气模式直至自主呼吸恢复，清醒后抬头实验正常并确认吞咽及咳嗽反射正常后拔管。

气泡溢出联合支气管套囊测压法[5-6]：在DLT插管完成后，将手持式气管套囊插入DLT内，随后于套囊末端连接消毒处理后的三通管，三通管另一端连接测压计，剩余的一端连接注射器，DLT气管端外口连接到水封瓶（瓶内水柱高度为1 cm），并用血管钳夹闭DLT右侧支。当呼吸机将左支气管通气峰压逐渐提升至25 cmH2O，观察水封瓶内是否有气泡流出，若峰压到达有气泡流出则通过注射器以0.5 mL递增的顺序向囊套内注入气体，直至无气体流出，此时记录充气量及测压计数值，压力计数值记为支气管囊套压力。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者导管合适程度评价指标情况、术后插管相关并发症情况以及CT检查时气管内径（包括胸廓入口、主动脉弓、气管隆突上2 cm及气管最窄处），而后对指导效果相对较好组的上述四个位置的气管内径与一般资料进行相关性分析。

导管合适程度指标：首次插管时支气管囊套充气量（LT1）、支气管囊套压力（PT1）及气道峰压（Airway Peak Pressure，APP），插管次数情况（包括1次成功和2次成功）

插管相关并发症：主要包括插管引起的声音嘶哑、咽喉痛、肺水肿及气胸等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者导管合适程度评价指标情况的比较

重建组LT1、PT1及APP显著低于平扫组，插管1次成功率显著高于平扫组（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者插管相关并发症情况比较

重建组患者插管并发症总发生率显著低于平扫组（P<0.05），见表3。

表2 导管合适程度评价指标的比较（±s）

表2 导管合适程度评价指标的比较（±s）

组别 LT1(mL)PT1(cmH2O)APP(cmH2O)插管次数(例)1次成功2次成功平扫组(n=27)3.01±0.94 28.13±5.72 26.73±2.65 17 10重建组(n=26)1.95±0.54 25.28±4.12 24.97±3.19 23 3 χ2/t 5.067 2.087 2.189 4.652 P ＜0.001 0.042 0.033 0.031

表3 插管相关并发症情况（例）

2.3 两组患者支气管内径检查结果比较

重建组胸廓入口处、主动脉弓处以及气管最狭窄处气管内径值显著高于平扫组（P<0.05），两组患者气管隆突上2 cm内径检查结果比较无显著差异（P>0.05），见表4。

表4 气管不同位置内径的测量值（±s，mm）

表4 气管不同位置内径的测量值（±s，mm）

组别 胸廓入口 主动脉弓 气管隆突上2 cm处 气管最窄处平扫组(n=27) 16.43±1.6516.28±1.45 16.65±1.35 16.11±1.67重建组(n=26) 17.49±1.7417.34±1.53 17.19±1.84 17.09±1.47 t 2.273 2.586 1.21 2.269 P 0.027 0.012 0.230 0.029

2.4 重建组患者气管内径与一般资料相关性

Pearson相关分析显示，年龄、体重及BMI与重建组患者CT重建下四个位置气管内径无显著相关性（P>0.05），身高与气管四个位置的内径呈正相关（P<0.05），见表5。

表5 不同位置气管内径与一般资料相关性

3 讨论

在胸外科手术中，DLT插管技术应用较为广泛，有研究显示，DLT型号选择情况对肺隔离效果有至关重要的影响，合适的DLT型号能有效降低插管的难度，减少插管时间，从而保证手术的顺利进行[7-8]。而DLT型号选择的关键在于对气管内径的测量上，而目前临床上常用的测量方法主分为以下四种：一是通过身高体重根据经验公式进行计算，二是超声测量，三是通过螺旋CT扫描，四则是通过支气管镜测量[9]。而螺旋CT扫描由于其无创及操作较为简便且准确性也相对较高，逐渐成为指导DLT插管的重要手段，但是在以往针对CT扫描气管内径结果的研究表明，此种检测方式与实际情况存在偏差[10-11]。而近年来多层螺旋CT联合三维处理后多平面重建技术逐步推广应用于呼吸系统疾病的诊断中，有研究表明通过重建处理后的气道相关情况的测量效果较好[12-13]。故本次研究将之应用于指导DLT插管，取得了较好的效果。

气道峰压是反应肺通气时气管内的最大压力值，研究表明其值与DLT位置显著相关。DLT位置较深时肺上叶支气管被堵塞，而DLT过浅则会导致充气套囊堵塞支气管，二者均会导致气道阻力身高，从而引起气道峰压值上升。在本次研究中，重建组气道峰压显著低于平扫组，说明重建组首次插管时重建组DLT能有效达到预定位置。在董凤林等[14]的研究中DLT型号合适的情况下更容易到达预定位置且不发生偏差，这说明重建组DLT型号较合适。而根据气泡溢出联合支气管套囊测压法中对于DLT型号合适程度判断的LT1和PT1值的情况上来看，重建组两组值显著低于平扫组，本人认为，可能是由于平扫组DLT选择型号偏小所致，由于型号偏小导致气道封闭性差，故需要增加DLT囊套大小来封闭气道，故球囊压力及体积相对较大。而针对两组患者插管次数的情况研究结果显示，重建组1次成功率显著高于平扫组，主要原因还是与DLT型号合适情况有关，重建组DLT合适程度较好，所以首次插管成功率就相对较高。在Mourisse等[15]的研究中显示，DLT囊套体积及压力增大会导致呼吸道黏膜显著压迫导致其坏死，从而诱发插管不良反应。而本研究中对于两组患者插管相关并发症的研究结果显示，重建组患者插管并发症总发生率显著低于平扫组，与之相符合。

针对两组患者不同位置的气管内径比较结果来看，重建组胸廓入口处、主动脉弓处以及气管最狭窄处气管内径值显著高于平扫组，这以结果证明了之前判断。由于CT平扫图像对气管情况的显示效果较CT多层扫描后重建图像差，气管边界模糊，从而导致气管内径值测量偏小。而两组气管隆突上2 cm内径检查结果比较无显著差异，此结果也可能跟样本量较小有关。最后在针对重建组患者不同位置气管内径与一般资料的相关性分析中得出了成人气管内径与身高相关的结论，这一结果表明，临床上可以根据患者身高进行DLT型号的预估，但是这一结果需要开展大样本量对照研究来进行证明。

综上所述，多层螺旋CT扫描联合三维处理后多平面重建技术对DLT插管前导管型号的选择有较好的指导意义，能有效增加DLT型号选择的合适程度，同时减少由于DLT型号不匹配导致的并发症，可在临床治疗上进行推广应用。