青少年2型糖尿病研究进展

李 玉

(安徽省濉溪县人民医院 内分泌老年病科，安徽 淮北 235000)

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。患者患病之后，会严重影响其生命健康，情况严重时还会对患者的生命造成威胁。2型糖尿病(Type 2 Diabetes，T2DM)定义指的是因为患者胰岛素抵抗致使胰岛素分泌明显不足的一种糖尿病。该病显著特点为胰岛素抵抗，具有脂肪肝、多囊卵巢综合征、高血压、脂代谢异常等表现。由于生活水平提高及饮食多样化，青少年致青少年T2DM患者也随之增多。迟学彭[1]等学者研究表明，我国7～17岁人群DM患者患病率由2002年0.24%上升到2012年0.52%，发生率不高，但是增速较快，原因在于超重肥胖的青少年人数不断扩大，而超重会导致胰岛素缺乏及胰岛素抵抗，进而引起T2DM。本文对青少年T2DM危险因素、治疗进展研究，旨在为青少年T2DM防治提供新参考。

1 青少年2型糖尿病发病的危险因素

1.1 家族或基因因素

青少年发病的成人型糖尿病(maturity-onsetdiabetes of the young,MODY)是一种常染色体显性遗传的单基因遗传病。MODY表现为青少年非酮症性血糖明显提高。若一名青少年家族中有一级或者二级亲属患有T2DM，则该名青少年比同龄人、同等肥胖程度下的青少年更加可能患病。诸多研究认为，T2DM家族史及基因是青少年患T2DM的独立危险因素。孙楠等[2]学者在研究中观察不同类型突变对共存的野生型胰岛素原分泌的影响，探讨突变引发糖尿病的分子机制，结果表明，与正常对照组相比，C(A7)Y组、G(B8)S组人胰岛素原水平明显下降，突变型胰岛素原 C(A7)Y 和G(B8)S会抑制共存的野生型胰岛素原的分泌，产生显性负效应。刘子勤等学者研究中，5例患儿血糖都无明显异常，但是亲属均有家族病史，考虑为MODY。李怡心等学者在研究中利用 GCK 和 HNF4α 的新的突变位点诊断及治疗糖尿病，对于临床医生选择治疗方案及为患者亲属提供遗传学咨询具有重要意义。钱坤等[3]学者研究中对其中9例患儿进行基因检查，结果表明其中5例未发现明确致病基因突变，可能的原因在于研究中的检测技术为二代测序技术，只能检测出已确定的MODY相关基因；无法精准检测基因大片段缺失和重复突变。于畅洋学者研究结果表明，糖代谢异常患者、单纯肥胖患者中糖尿病阳性家族史比率为41.8%、17.6%，对比具有明显差异，由此证明家属史是青少年T2DM患病的影响因素。

1.2 肥胖

由于家庭生活水平提高，加上缺乏锻炼、营养过剩、不吃早餐、吃高热量垃圾食品等因素的影响，肥胖青少年人数逐渐增多，特别是腹型肥胖。诸多研究证实，肥胖在青少年血糖异常及T2DM疾病发生中发挥重要作用。王莲革等[4]学者研究中，重度肥胖、轻中度肥胖组学生空腹血糖受损发生率对比具有明显差异，肥胖学生糖尿病及空腹血糖受损检出率高达63.5%，由此说明，肥胖对血糖代谢产生直接不利影响。国内学者也有类似研究，周玲丽等学者研究表明，超重及费肥胖青少年服汤后0.5h、1h、2h、3h血糖水平均较低体重指数(body mass index ，BMI)过低及正常的青少年高，胰岛 β 细胞功能指数(β-cell function index ，HBCI)，而低稳态胰岛素抵抗指数(homeostasismodel assessment insulin resistance index，HOMA-IR)均较BMI过低及正常的青少年高，认为HOMA-IR、HBCI、BMI是肥胖青少年糖代谢异常的影响因素。侯冬青等学者研究表明，肥胖儿童成年后极易患糖尿病，而成年期及儿童都是肥胖者患病风险更高。申有霞等学者也证实新发青年糖尿病患者中肥胖比率高于中老年。另外，炎症标志物对其病情也产生直接影响，Reinehr T 等[5]学者研究多因素分析结果表明，年龄、性别、BMI、高敏C反应蛋白(hsCRP)、肿瘤坏死因子(TNF-a)是青少年T2DM的影响因素。

肥胖可能增加T2DM患病风险，而且肥胖合并T2DM可能增加患者心血管内疾病的风险，鞠浩等[6]学者研究表明，肥胖合并T2DM患者左心室重量指数较单纯肥胖组及对照组高，致使患者发生离心性心肌肥大。因此，认为肥胖合并T2DM患者心脏异常风险较大，因此需要积极预防心血管事件。另外，部分学者认为，青少年T2DM患者可能增加动脉硬化风险，李新等[7]学者研究结果表明，HOMA-IR是青少年新诊断T2DM患者动脉僵硬度增加的独立危险因素，由此说明，糖尿病抵抗可能引起青少年T2DM患者早期血管病变。

1.3 其它因素

吸烟、营养过程、锻炼等因素也是青少年T2DM发生的影响因素。郝兆虎[8]等学者研究结果表明，青少年时期吸烟、糖尿病发病年龄是糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy， DR) 的独立危险因素。因此，需要积极预防青少年吸烟。

2 青少年2型糖尿病治疗进展

2.1 药物治疗

糖尿病目前尚无根治方法，需综合治疗，当饮食、运动、药物联合皮下注射胰岛素无法有效的控制血糖时，只能依靠胰岛素泵来模拟胰腺的分泌功能，按照人体需要的剂量将胰岛素持续地推注到使用者的皮下，保持全天血糖稳定，缩短患者平均住院时间、减轻患者的痛苦、延缓、减少并发症的发生。一旦诊断为2型糖尿病，改变生活方式的同时要开始药物治疗，包括二甲双胍，胰岛素单用或联用。作为双胍类的一种口服降血糖药，二甲双胍不仅能有效地使血糖降低，还可使糖尿病血管的并发症减少，使胰岛素抵抗改善。二甲双胍从本质上纠正2型糖尿病，使肝脏由葡萄糖的输出量增加，提升肌肉胰岛素敏感性，降低循环中的葡萄糖、游离脂肪酸水平。二甲双胍的降糖机制是直接作用于糖代谢的过程，促进糖的无氧酵解，增加外周组织如肌肉、脂肪等对葡萄糖的利用，使已受损的胰岛β细胞功能受到保护，避免其深入受损，可长期地控制住糖尿病。如果患者代谢尚稳定(HbA1c<9%并且无症状)，应以二甲双胍开始治疗，剂量开始以 500 mg/d×7 d，接下来的 3～4 周内逐渐每周增加 500 mg，直到 1000 mg，每日 2 次(也可以采用缓释二甲双胍制剂)。高威等学者在研究中给予A 组采用二甲双胍，B 组采用胰岛素，C 组采用胰岛素联合二甲双胍，结果表明，C组患者治疗16周后糖化血糖蛋白均低于治疗前，治疗后C组患者低于其他两组，而且A 组血糖达标率为64.31%，B 组为50.21%，C 组为80.68%，对比具有显著差异，认为胰岛素联合二甲双胍治疗青少年T2DM患者，效果显著，能够有效控制血糖。Kelsey M M 等[9]学者给予女性青少年T2DM患者二甲双胍+生活方式治疗对其对月经和性激素的影响，探究青少年T2DM患者性别差异与性激素的关系，结果表明，治疗组对基线间月经不规律无明显影响在12个月和24个月时，月经不规律的频率没有显示随着时间的推移明显改善。在整个队列中，治疗组对性激素或SHBG随时间推移发生变化。认为，月经功能障碍与性激素、SHBG和AST的改变有关，二甲双胍+生活方式治疗随着时间推移能够有效改善胰岛素抵抗，控制血糖。Dudkowski C 等[10]学者展开阿洛利普汀在儿童、青少年和成人2型糖尿病患者体内的药动学和药效学研究，结果表明，单次口服阿洛格列汀12.5或25 mg片剂给儿童、青少年和成人2型糖尿病患者后，两组儿童受试者的血浆和尿药代动力学大体相似。在儿科受试者中，在12.5～25 mg剂量之间观察到 Cmax和AUC0-inf值按比例增加。认为，儿童受试者使用25mg的阿洛利普汀与DPP-4抑制相似，因此，此剂量推荐用于儿童3期试验。

2.2 饮食治疗

饮食治疗指的是在确保患者得到维持身体机能影响的前提下，将原本的热量减少，大约保持到原先的60%～85%。现阶段，饮食治疗在改善诸多慢性疾病中得到应用，既能够有效控制体质量，而且有助于降低青少年T2DM患者血脂及空腹血糖水平，并且提高患者胰岛素敏感性。给予青少年T2DM患者饮食治疗，能够提高肌肉组织率，降低脂肪比率，进而降低胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感程度。李玉芳等学者研究结果表明，经过限制热量饮食治疗8周及24周后，青少年肥胖T2DM患者甘油三酯、总胆固醇、腰围均较治疗前明显下降，而且极低热量限食患者糖化血红蛋白(HbA1c)、餐后2小时血糖(PPG)等指标下降最为明显，认为限食治疗能够有效改善青少年肥胖T2DM患者血糖水平及脂代谢紊乱。国外一些学者在研究中主张改善青少年T2DM患者生活方式，Panuganti P 等[11]学者在研究中认为，公办学校的学生认为采用一些卫生行为可预防糖尿病(例如喝干净的水、每天洗澡)，而私立学校的学生则有一种昂贵的生活方式(如在餐馆吃饭、骑马)预防糖尿病。为不同社会经济阶层的儿童和青少年制定干预策略，结果表明，干预后BMI均值为18.3 kg/m2，明显高于干预前17.7 kg/m2，对比统计学意义。尽管干预后BMI高于干预前，但是在公立学校学生中，干预后青少年超重和肥胖比例由干预前56.5%下降到47.4%。

2.3 运动

Bjornstad P等学者研究表明，与非糖尿病的瘦人和肥胖同龄人相比，青少年T2DM的圆周应变(circumferential strain,CS)降低，同时有证据表明，心室质量和壁厚增加，高血压和较高的静息心率。此外，患有T2DM和肥胖的青少年都有心脏扩张的早期症状。而CS也与脂联素、瘦素的纵向应变和循环测定峰耗氧量(VO2peak)有关，由此说明，青少年T2DM患者存在早期心脏损害，脂联素与心肺适能相关。由此推测，可改善患者这心肺适能改善患者脂联素。规律运动有助于控制血糖，减轻体重，减少心血管危险因素，提升幸福感，而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。组合训练成为近几年新兴的一种运动训练形式，将几种运动结合在一起，对试验对象进行运动干预，包括多种运动方式。赵秀君等学者在研究中给予对照组有氧运动，干预组在此基础上给予抗阻训练方案，结果表明，干预组患者HbA1c、PPG均较治疗前下降，认为抗阻训练联合有氧运动能够有效帮助患者控制血糖。赵秀君等学者研究结果表明，干预组患者高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、HbA1c、PPG均得到好转，认为综合运动训练能够有效促进青少年T2DM患者生化指标改善，而舒张压、收缩压、腰臀比等指标改善不显著，认为原因在于训练时间不够。李冰学者研究结果表明，HbAIc、FPG均较治疗前降低，而2hPG对比无明显差异。

2.4 其它干预

随着传统的健康教育过程中，护士通常利用书面手册、口头形式介绍疾病的相关知识，不利于提高患者接受程度。基于微信平台的全程健康教育对空间及时间限制较小，能够利用视频、图片、文字、语音等多种形式介绍疾病知识，具有人性化及直观等特点，进而使得患者更加容易接受。由于健康教育在功能锻炼中的特殊角色，微信公众号可能在以后的教育中具有重要的地位。在便利性上远远高于传统的健康教育方式，扩展了健康教育的方法和深度。邓学洁等学者在研究中利用智能手机进行行为干预，结果表明明，干预组生活质量、HbA1c均优于对照组，认为利用智能手机行为干预过程中以微信为媒介，拉近医患沟通距离，有助于控制血糖，提高患者生活质量。赵秀君等[12]学者在研究中利用集束化管理模式管理，结果表明，干预组HbAIc、FPG、2hPG都较对照组低。

3 结语

2型糖尿病是一种进展性疾病，临床症状表现为肥胖症、高血压，若病情发展严重则易伴发大血管、微血管等症状，尤其在老年患者中，更易伴发脑梗死、糖尿病肾病等，从而威胁患者的生命安全。青少年肥胖已经成为我国严重的社会公共卫生问题，导致青少年T2DM患者也随之增多。基因是本病发生的重要因素，今后基因精准诊断及治疗是重要研究方向，从根本上预防及治疗青少年T2DM。