常见集合不足的判断、分析与处理

文 王红梅

本文主要通过对门店较常见的集合不足型双眼视异常的案例进行分析，阐述近距离用眼产生视疲劳的常见原因和处理方法。

1 集合不足人群的症状与初步筛选

1.1 集合不足的症状

近距离工作视近物时，眼睛产生模糊、重影、复视感、聚焦困难、字体发生流动跳动；眼部有紧张感、牵拉感、眼球酸胀、眼周围疼痛；无法集中注意力，患者希望尽量避免近距离阅读。

1.2 集合不足的初步筛选

在问诊中，患者自述有以下现象：双眼视远时，眼睛无明显不适；视近时眼睛有疲劳感、困倦感、注意力不集中、复视、阅读速度慢、看文字时而清楚时而模糊，阅读时窜行等。

2 对集合不足人群检查与诊断的依据

患者主观验光配镜后，戴镜视近时眼部存在明显不适、视疲劳、注意力不集中等感觉，验光复查后度数并无问题。此时根据患者主诉情况的描述，应怀疑患者可能存在双眼视功能异常，应对其进行视功能检查。

2.1 双眼视功能数据检查

融像Worth 4 dot检查：可通过患者反应视标的位置关系，判断其融像情况。

眼位检查：常用检查方法有遮盖法、棱镜分离法（Von Graefe法）和马氏杆Maddox法。一般情况下最好使用棱镜分离法，因为遮盖法调节若不受控制，检测结果将不可靠。Maddox法对环境要求高，必须在暗室中进行，且重复性比较低。而棱镜分离法不仅可重复性比较高，而且检测结果相对稳定。

AC/A值：分梯度性AC/A和计算性AC/A。因受近感知性集合的影响，计算性AC/A比梯度性AC/A要大一些，所以一般采用梯度性AC/A进行分析。

融像性聚散（PFV、NFV）：在检查时需先检查完负融像性聚散，再检查正融像性聚散，不可颠倒次序，因为正融像性聚散检测时可能会诱发调节。

集合近点（NPC）：在测量过程中要观察患者眼睛是否存在单眼抑制的情况，若存在，则抑制也是分裂点，要记录其位置距离。

相对性调节：针对集合不足，主要分析判断其负相对性调节，若大于+2.50D时应注意远距离验光时调节未完全放松、验光结果负值过大的情况。

调节滞后：用动态检影法更加客观，要注意保证室内正常照明，因为暗照明会影响调节反应。

调节灵敏度：采用球镜反转拍进行。

调节幅度：采用推近法或者负镜法，一般选用推近法。因为在负镜法中，随着度数增加，患者看到的视标会越来越小，所以该方法测出来的结果相对偏低。

2.2 集合不足人群的诊断依据

融像正常为前提，看远时眼位正位或存在轻度外隐斜，看近时存在更大外隐斜，一般大于远距离眼位外隐斜6Δ以上；AC/A值偏低，正常值为3△/D～5△/D；集合近点NPC后退，大于6cm；正融像性聚散（40cm处PFV：17/21/11）模糊点减弱；调节灵敏度检查时单、双眼+2.00D镜片均通过困难，单眼正常值11cmp，双眼8cmp；NRA减弱，正常值为+2.50D。

2.3 集合不足分析诊断流程

问诊→视力检查并屈光矫正→双眼视功能参数检查→分析远、近隐斜及其性质→分析相应参数→确定双眼视觉异常的种类→确定最终处理方案。

案例1：秦某，37岁，文员，主诉看电脑时间过长时眼睛会酸痛，滴眼药水也无法缓解。经专业人员检查后结果如下：

屈光参数：旧镜度数：

R：-4.50DS/-0.50DC×120°

L：-3.50DS/-1.75DC×150°

新配镜处方度数：

R：-4.50DS/-0.50DC×120°

L：-3.50DS/-1.75DC×150°

PD：60mm，左右矫正视力均是1.0

Worth 4 dot：正常

5m检查参数：

眼位：3△exo，BI：×/10/5，BO：19/21/10

40cm检查参数：

眼位：16△exo，+1.00D

眼位：17△exo

AC/A值：1△/D，BI：12/22/10，BO：X/16/1。

调节幅度左右眼均是8D

FCC：+0.50D

正负相对调节：NRA +2.50D，PRA -3.00D

集合近点：12/14 cm

分析：患者主诉主要在近距离出现问题，屈光检查度数并未发生变化，患者远眼位正常，近用眼位远大于远用眼位，AC/A值偏低，且外隐斜对应的近用正融像性聚散的模糊点下降，不满足2:1法则。调节参数均正常。综合考虑，判断该患者为集合不足。

案例2：张小姐，25岁，门店收银员。以前从未戴过眼镜，但最近几个月感觉看远看近模糊，尤其是看电脑和手机时更严重。怀疑自己存在近视散光，故前来检查配镜。

屈光检查参数：

裸眼视力：

R：0.9

L：0.9

新配镜处方度数：

R：+0.50DS/-0.50DC×175°

L：+0.25/-0.75DC×170°

PD：62mm，左右矫正视力均是1.0

Worth 4 dot：正常

5m检查参数：

眼位：17△exo，BI：×/11/5，BO：7/8/5

40cm检查参数：

眼位：21△exo，+1.00D

眼位：26△exo，BI：11/22/10，BO：×/15/5，

AC/A值：5△/D

调节幅度左右眼均是12.5D

FCC：+0.50D

正负相对调节：NRA：+1.50D，PRA：-3.00D

集合近点：6/8 cm

分析：虽然患者主诉看远看近都模糊，但其屈光矫正度数较低，分析双眼视功能参数，远近眼位都有较大的外隐斜量，且其对应的远近正融像性聚散的模糊点均降低，不满足2:1法则。集合近点后退，但AC/A值正常，不属于集合不足，判断其属于单纯性外隐斜。

2.4 假性集合不足的诊断

伴随着调节不足，单眼和双眼调节灵敏度下降，负镜通过困难，正融像性聚散（PFV）下降，同时伴随调节幅度下降，而且附加正球镜后，集合近点（NPC）有所改善。

案例3：周某，男，15岁，初中学生。主诉看书时眼疲劳，眼睛偶尔有烧灼感、流泪，这些症状在近距离阅读十几分钟后出现。另外，近距离写作业十几分钟后再看黑板上的字也会模糊，要过几分钟后才会慢慢变清楚，且这种情况在下午后最为严重。

屈光检查参数：

旧镜度数：

R：-3.25DS

L：-2.75DS/-0.75DC×150°

新配处方度数：

R：-3.25DS-0.50DC×60°

L：-3.00DS-0.75DC×135°

PD：59.5mm，左右矫正视力均是1.2

Worth 4 dot：正常

5m检查参数：

眼位：5△exo,BI：×/9/4，BO：×/6/0

40cm检查参数：

眼位：13△exo，+1.00D

眼位：14△exo，BI：12/22/10，BO：X/27/6

AC/A值：1△/D

调节幅度左右眼均是8.25D

FCC：+1.00D

正负相对调节：NRA：+2.25D，PRA：-1.50D

集合近点：8/10cm

单眼调节灵敏度：左右眼均是负镜未通过

双眼调节灵敏度：0cmp 负镜未通过

分析：问诊中，患者描述的主要症状都发生在近距离用眼时，远距离眼位外隐斜量稍大，近距离眼位外隐斜更大，相对于近距离的正融像聚散的模糊点和近距离的水平眼位比较，不满足Sheard’s 2:1法则，AC/A值偏小，集合近点后退，高度怀疑属于集合不足。再看调节，正相对性调节值偏小，调节幅度下降，单眼双眼的调节灵敏度均是负镜通过困难，所以判断该患者为调节不足引起的集合不足（假性集合不足），镜片正镜附加+1.00D后，集合近点改善。

3 集合不足的处理

3.1 屈光矫正

矫正显著的近视，尽量全矫；低度数近视慎矫，谨防假性近视（调节过度）；远视需注意矫正后带来的外隐斜；其他全矫（散光等）。

3.2 视觉训练

集合训练是首选且有效的方法。有效的指标是指正相对性集合量增加和集合近点距离缩短，达到接近正常范围。视觉训练的方法有：Brock线、裂隙尺、推进训练、镜片排序、救生圈卡片。其中首选训练方法为Brock线和推进法训练。Brock训练方法的步骤主要包括：将线的一端固定于1m以外眼的水平高度位置的物体上，另一端置于患者鼻端，距双眼40cm和1m的线上结有不同颜色的彩珠。患者配戴适宜的远用矫正眼镜，将距双眼40cm的彩珠向患者移动，当视标出现复像时，嘱患者努力避免复视，直到不能克服复视。开始训练时首先注视距双眼1m远的彩珠，然后改为注视近彩珠，等到近彩珠清晰无复像，再改为注视远彩珠，记为1次切换周期，切换20次为一组。推进法主要步骤包括：将压舌板一端贴上0.6近视标。患者配戴适宜的远用矫正眼镜，手持压舌板目标沿眼的水平高度向双眼慢慢移近，当视标出现复像时，嘱患者努力避免复视，直至不能克服为1次，移动30次为一组。

3.3 集合不足的3个训练阶段

3.3.1 第一阶段

与患者建立良好的相互信任关系，让患者感觉到在训练过程中双眼所发生的改变，并能够对训练做出相应的反馈，建立自主性集合（Brock线、推进法、裂隙尺）正常化正融像性聚散PFV的范围，正常化调节幅度、调节刺激与调节放松（只是针对调节有问题的）。

3.3.2 第二阶段

正常化负融像性聚散NFV的范围，正常化正融像性聚散PFV的反应速度即其灵敏度，正常化负融像性聚散NFV的反应速度即其灵敏度。

3.3.3 第三阶段

增进集合到开散的能力，增进随着调节改变的聚散能力（配合球镜反转拍训练）增进扫视过程中的聚散能力。

3.4 视觉训练计划

3个月的训练计划：使用聚散与调节的家庭训练，每周3次，每次10～15分钟，3个月后复查；接下来的6个月训练计划：使用同样的仪器进行训练，每周一次，每次10～15分钟，6个月后复查。

长期计划：患者每个月的第一天使用救生圈卡片进行训练，自行评估是否可以按照预期值完成，如果可以完成，本月内无需进行任何训练；如果患者感觉到视力有所下降，则需要进行家庭训练，直至双眼视觉功能正常。此后，每年进行一次复查。

案例4：金某，男，36岁，白领，因旧眼镜丢失重新配镜。主诉平时看电脑、手机时间较久，但没多久眼睛就会出现疲劳、酸胀等症状，滴用眼药水后也无明显改善。患者身体状况良好，无特殊疾病用药史。

屈光参数检查：

旧镜度数：

R：-4.25DS/-0.50DC×120°

远矫正视力 1.0，近矫正视力1.0

L：-3.75DS/-1.00DC×140°

远矫正视力 0.8，近矫正视力1.0

PD：68mm

新配镜处方度数：

R：-4.25DS/-0.75DC×120°

L：-4.00DS/-0.75DC×140°

PD：68mm，左右矫正视力均为1.0

Worth 4 dot：正常

5m检查参数：

眼位L：11△exo，BI：X/10/5，BO：8/22/0

40cm检查参数：

眼位：25△exo，+1.00D

眼位：27△exo，BI：13/22/11，BO：16/18/1

AC/A值：2△/D

调节幅度右左眼均为6.25D

FCC：+0.75D

正负相对调节：NRA：+2.75D，PRA：-3.00D

集合近点：12cm 右眼抑制（右眼向外偏斜）

单眼调节灵敏度：

OD：8cmp

OS：8cmp

双眼调节灵敏度：8cmp。

分析：从患者主诉中可以看出其看近时视疲劳明显。此外，患者看远距离水平眼位为11△exo，外隐斜量偏大，近距离水平眼位25△exo，外隐斜量更大，AC/A值：3△/D，偏小，集合近点12mm明显退后，据此可判断该患者属于集合不足。同时考虑患者正负相对性调节都正常，调节幅度与调节滞后量也正常，所以属于单纯性集合不足。

处理方法：近视足矫（OD：-4.25DS/-0.75DC×120°=1.0，OS：-4.00DS/-0.75DC×140°=1.0，PD：68mm），配戴框架眼镜；视觉训练（主要方法）。

案例5：金女士，38岁，白领，一直配戴框架眼镜，平常看手机、电脑时间较长，而看近5～10分钟后就会出现视力模糊与视疲劳症状。患者主诉该症状两年前就已出现。

屈光参数检查：

旧镜度数：

R：-5.00DS/-1.75DC×175°

L：-5.00DS/-1.75DC×165°

新配处方度数：

R：-6.00DS/-1.75DC×175°

L：-6.00DS/-2.00DC×165°

PD：66.5，左右矫正视力均为1.0

Worth 4 dot：正常

5m检查参数：

眼位：1△exo，BI：×/7/4，BO：7/33/9

40cm检查参数：

眼位：10△exo，+1.00D

眼位：12△exo，BI：6/18/10，BO：26/30/3

AC/A值：2△/D

调节幅度：右眼9D，左眼8.5D

FCC：+0.50D

正负相对调节：NRA：+2.25D，PRA：-2.50D

集合近点：11/12cm

分析：从患者主诉可看出患者的视疲劳主要表现为视近时，其远距离眼位为1Δ外隐斜，属于正常范围，其近距离眼位为10Δ外隐斜，AC/A值偏小。此外，再比较近距离的正融像性聚散能力26/30/3，模糊点为近距离水平眼位的2倍以上，满足Sheard’s 2:1法则，集合近点11mm后退明显。其调节方面数据均属正常，调节幅度也大于患者年龄该有的最小调节幅度，所以判断该患者为集合不足。

处理方法：近视度数足矫（R：-6.00DS/-1.75DC×175°=1.0，L：-6.00DS/-2.00DC×165°=1.0，PD：66.5）；视觉训练（主要方法）：第1～2周：Brock线训练、镜片排序法、救生圈卡片或者反转拍BO方向 ；第3～4周：救生圈卡片、反转拍BO方向（使用更加精细的图片）；第5～6周：使用救生圈卡片进行阶梯型训练，BO方向不可变性红绿图片；第7～8周：裂隙尺训练仪：先BO方向再BI方向，使用红绿图片进行阶梯性训练：BI方向；第8～9周：红绿图片配合红绿反转拍；第10～11周：救生圈卡伴随翻转与旋转（接下来每周一次训练10～15分钟家庭训练，维持6个月，而后每月一次维持训练），通过训练后，该患者症状明显改善。

4 总结

集合不足是双眼视觉功能异常中最常见的一种，最常见的症状就是近距离工作和阅读时会产生眼部不适、复视、头痛、视疲劳及视力模糊等症状，简单的传统验配方法已无法改善其上述症状，因此需要进行相应的视觉训练以改进融像聚散能力。当然，视觉训练需要一定的时间和耐心，坚持按计划训练是保证视觉训练成功的关键。通过有效的视觉训练，就能实现近距离正相对会聚增加、集合近点减低，从而改善视疲劳症状。❏