腹腔镜辅助远端胃癌根治术的临床疗效观察

东港市中医院 （辽宁 东港 118300）

内容提要： 目的：分析腹腔镜辅助下远端胃癌根治术的临床疗效，为后续临床工作总结经验。方法：回顾性分析本院2011年1月～2017年10月收治的203例胃癌手术患者，其中行腹腔镜辅助治疗组98例，传统开腹组105例。观察对比两组患者术后及术后恢复情况。结果：与传统开腹手术组比较，腹腔镜组手术用时较长，但是术中患者平均出血量少，术后平均住院时间短，且术后并发症发生率低，而淋巴结清扫数目，术后局部复发率，以及2年生存率，两组差异无统计学意义。结论：腹腔镜辅助根治性全胃切除术不仅安全可行，而且术后恢复快。

胃癌的发病率仅次于肺癌、肝癌，我国每年胃癌新发患者多达40万，死亡率占全部恶性肿瘤的第2位[1]。临床上绝大多数患者都为进展期胃癌，早期胃癌是腹腔镜手术的最佳适应证，而对于进展期胃癌的效果如何尚存在争议，缺乏循证医学依据[2]。本研究探讨腹腔镜辅助治疗胃癌的临床效果，具体内容如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集整理本院自2011年1月～2017年10月收治的明确诊断为胃癌住院患者共计203例。其中男性103例，女性100例；年龄45～76岁，平均（66.50±8.47）岁；纳入标准：①患者院前已明确病理诊断为胃癌；②未发现有癌变转移情况；③患者了解并接受全胃根治手术；④采用D2淋巴结廓清手术方式进行淋巴结清扫。所选患者依据手术方式不同分为腹腔镜及传统开腹两组，其中腹腔镜患者98例，包括男性49例，女性49例，年龄43～76岁，平均（64.68±6.71）岁；传统开腹组患者共计105例，其中男性54例，女性51例，年龄44～76岁，平均（65.42±6.45）岁。两组患者一般基础资料包括性别、年龄、合并症、腹部手术史等对比无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1腹腔镜组患者应用腹腔镜辅助行D2根治性全胃切除，对腹腔内进行探查是否存在转移及种植，对大网膜进行分离并依次切除横结肠系膜前叶、切开胃结肠韧带及胰腺前被膜，借助超声刀对各组淋巴结进行清扫，从血管根部开始分离、结扎进而阻断胃部血运。将直线切割吻合器通过主操作孔放置腹腔内，切断十二指肠球部，确保其残余组织端口完好无渗血。将切断的胃组织提起进一步切掉小网膜，并逐渐往上清理食管及相关部位淋巴结，将迷走神经干切开，分离至贲门以上大约3cm处，放置气腹。在上腹部将穿刺切口延长到3～5cm，随后在贲门以上3cm处进行荷包钳法切开食管，放置吻合器钉座，以确保切口完好，将切除掉的胃部组织提取到腹腔外。最后予以常规食管空肠吻合及Billroth氏吻合。逐步将上腹壁各切口缝合，并重建气腹清洗干净，在上腹部放置引流管，分层依次对穿刺孔进行缝合。

1.2.2开腹组患者予以传统开腹全胃切除治疗，选择剑突往下绕过脐部至2cm处进行切开，进入腹腔后从远到近逐步进行观察腹腔转移及种植情况，进而调整需要切除的组织范围。对胃部周围动静脉血管进行阻断后，切开网膜，对周围14、15组淋巴组织进行清扫；将胃网膜右侧动静脉切断后进行第6组淋巴结清除术，进而依次清理第13组淋巴结、12组淋巴结等。选择距离幽门约3cm处将十二指肠进行切断，随后清除第8组即肝总动脉干淋巴结；对腹腔周围包括7、9、10、11组在内的淋巴结一一进行清扫，并清扫位于胃网膜左动脉处的第4Sa、b组）。淋巴结清除完毕后将肝左叶三角韧带切开，把肝左外叶向右下方外翻，暴露出贲门部位。将食管裂口局部腹膜切开，依次分离食管下端，切开迷走神经前后干，最终切除胃组织，并完成食管空肠吻合术。

1.3 观察指标

认真记录各组患者术中相关指标，包含手术耗时、术中平均出血量、淋巴结清扫数量；术后指标包含首次排气时间、进食流食时间、进食半流质时间以及术后平均住院日。

2.结果

2.1 两组术中指标对比

腹腔镜组手术时间明显高于开腹组（253.9±52.8min vs 215.6±47.3min），术中平均出血量显著低于开腹组（201.6±49.5mL vs 326.2±70.4mL），P＜0.05。两组患者的淋巴结清扫数目对比无明显差异（25.3±8.4vs 26.2±9.7），P＞0.05。

2.2 术后指标对比

腹腔镜组术后首次排气时间（4.1±1.1d vs 5.2±1.4d）、首次进食流质时间（5.6±2.8dvs 6.8±2.5d）、进食半流质时间（7.9±3.4d vs 9.4±4.1d）和术后平均住院日（11.5±4.7d vs 15.6±5.5d ）均短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 近期预后对比

对所有患者进行追踪随访2年，发现腹腔镜组患者局部复发2例，死亡1例；开腹组术后局部复发3例，死亡1例；两组术后局部复发率（2.0% vs 2.8%）和2年生存率（99.0% vs 99.0%）的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

进展期胃癌由于癌细胞残留和微小癌灶转移，预后很差，5年的生存率只有10%～49%[3]。2期临床研究显示了腹腔镜辅助远端胃切除术联合D2淋巴结清扫对进展期胃癌在技术上是可行的，但其远期疗效尚需进一步证实。腹腔镜手术对进展期胃癌仍具有微创优势，若说难点，最大的难点就在于D2淋巴结清扫上，不过随着腹腔镜技术的不断发展以及医生的手术熟练度不断提高，这些问题越来越容易攻克[4]。荟萃分析显示，腹腔镜对淋巴结的清扫与传统手术无明显差异。腹腔镜辅助根治性全胃切除能克服传统手术不能逾越的障碍，如严重肥胖患者，胃脾韧带解剖位置较深，毗邻结构复杂易损伤，在开腹手术时离断和结扎胃短血管相对较困难，而在腔镜下镜头可直达脾门，在直视、放大效应下：行超声刀分离脾胃韧带，游离并处理胃短血管，使清扫N04sa组淋巴结变得相对简易，加强止血效果，可明显降低医源性脾损伤的风险[5]。本研究结果证明与传统开腹手术组比较，腹腔镜组手术用时较长，但是术中患者平均出血量少，术后平均住院时间短，且术后并发症发生率低，而淋巴结清扫数目，术后局部复发率，以及2年生存率，两组差异无统计学意义，可见腹腔镜患者术后恢复速度明显优于开腹组。

综上所述，腹腔镜辅助根治性全胃切除术不仅安全可行，而且术后恢复快。