经颅多普勒超声检查在颅内动脉狭窄临床诊疗中的应用进展

中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院神经内科 （天津 300142）

内容提要： 1982年，挪威学者将经颅多普勒超声（TCD）技术应用于临床中，以监测蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛，因实用性强、无创、支持重复使用，且操作简便等特点而备受关注。随着医疗技术的持续发展，TCD成为现阶段临床研究缺血性脑血管病的重要手段。缺血性脑血管病患者普遍存在的致病因素为颅内动脉狭窄，因此，早期诊断颅内动脉狭窄对缺血性脑血管病患者的防治而言具有至关重要的影响意义。基于此，本文就TCD近年来在颅内动脉狭窄临床诊断中的应用展开综述，希望可以为有关人员提供参考。

TCD在缺血性脑血管病临床诊断中的应用优势为无创性，且操作简便，可以对患者进行连续、长期的动态观察，可明确患者脑动脉是否存在阻塞等情况。有研究指出，在脑动脉狭窄、闭塞临床诊断中，TCD的应用价值与DSA等同，均可以得到90%以上；此外，TCD在颅内血管狭窄诊断方面的敏感性可以达到79.1%，特异性则可以达到94.3%，可为患者的后期治疗提供有价值的参考[1,2]。在颅内动脉狭窄临床诊断中，TCD技术的应用主要是通过综合分析频谱形态、血流速度、阶段性血流改变、血流声频等特征进行判断，其在患者治疗的不同时期应用价值不同，具体如下。

1.颅内动脉狭窄术前评估

首先，评估侧支循环情况，例如颅内动脉侧支循环、颅内外动脉侧支循环等，前者包含一级侧支（Willis环）、二级侧支（眼动脉及软脑膜动脉）。通过TCD技术对颅内动脉各支血供情况进行分析评估，同时参考压迫颈总动脉实验、睁闭眼实验以及唤起实验等可准确了解患者颅内外侧支循环状况，进而对临床治疗效果做出科学评估，可降低治疗风险隐患[3,4]。其次评定患者的脑血管反应性（CVR），原理如下：血管径为固定值，血管血流量、血流速之间为正比关联[5]。常通过CO2吸入试验、乙酰唑胺静脉注射试验、屏气试验等进行激发尝试，促使检测者出现高碳酸血症，借助TCD技术对其症状前后的脑血流量进行检查，作出CVR评估[6]。有研究指出，若有明显的CVR受损情况，可将其作为脑卒中评估的独立性指标以及TIA发作风险因素[7]。此外，通过TCD监测大脑中动脉（MCA）平均血流速改变情况来了解患者脑血流量改变情况，若显示脑血管储备功能较差，进一步介入治疗往往适用性较好；若脑血管储备功能较好，可行药物治疗。最后，可以行微栓子监测。1990年有研究指出，TCD对血流监测可反映固体颗粒存在，可直接监测脑循环中微栓子的数量和性质，自此临床逐渐推广微栓子信号（MES）监测，MES的存在提示血管内斑块缺乏稳定性，患者有患脑卒中风险，指导临床采取抗血小板、稳定斑块疗法或早期手术等[8]。

2.颅内动脉狭窄术中监测

现阶段在颈动脉支架置入术、内膜剥脱术等临床监测中已经广泛应用TCD技术，通过其明确患者的脑血流动力学改变情况以及微栓子的数量及性质情况，并结合实际情况选择处理方案，以减少患者围术期出现脑卒中的概率。而且近年来，由于颅内动脉狭窄介入疗法的持续发展，TCD在其中的应用也更广泛。支架植入术期间，股动脉插管至支架扩张固定期间均有微栓子脱落，原因主要有两点：其一，血管壁硬化斑块受导管、导丝影响脱落，造影剂注射期间形成微栓子；其二，球囊扩张以及支架固定操作产生的“切豆腐效应”引发微栓子[9]。以TCD技术进行监测可以发现，微栓子会输出“嘁喳音、咔哒音、汽笛音”等，同时频谱形态会发生相应的改变，但多数并不会增加患者出现脑卒中的风险，监测数据可为医生改良术式提供指导，以提高手术治疗的安全性。

颅内/颈动脉狭窄介入治疗围术期常见的并发症为血管痉挛、高灌注状态（CHS）、血管急性闭塞、颅内出血等，应用TCD技术，可以对并发症做到早期发现，有利于及时干预，继而改善患者预后。手术治疗期间，若患侧介入操作时间过长，或是反复注射造影剂便会引发血管痉挛，通过TCD技术进行监测，可发现患侧MCA血流速度有明显的增快，应给予抗血管痉挛药物，并减少介入操作时间；若置入支架后管腔直径扩大，血流量会大幅度提升，进入低血流灌注脑组织区间后会导致血管床面临巨大的压力，增加患者脑内出血的风险，行TCD监测，如果出现血流速度有明显的增快表现，同时监测患者血压大幅度上升，患者可能会出现癫痫、头痛、意识障碍等症状，指导临床对症干预治疗。动脉瘤夹闭术、搭桥术、支架置入术后均可能引发CHS，TCD可以通过颞窗对MCA血流速度进行评价，且自动调节动能不会影响MCA直径，因此可对患者颅内灌注情况作出直观反应。针对典型性CHS，TCD监测可见MCA血流速度增幅区间为150%～300%，随着患者临床症状的逐渐缓解、血压水平的逐渐降低，血流速度将逐渐趋于平缓，此外，高灌注水平的敏感指标还包含搏动指数下降[10]。

3.颅内动脉狭窄术后随访

颅内动脉血管壁较薄，与颅外其他部位同等大小的静脉类似，血管外则不存在软组织，球囊扩张与支架固定期间，外周血管并不具备较好的抗拉能力，有较大的破裂风险，所以置入术多采用自膨式支架，球囊直径一般不足血管直径的80%，以避免血管扩张后出现破裂的情况，在球囊强力扩张风险下降的同时，患者术后残留狭窄的风险性也较高。因自膨式支架固定后会持续存在一定的张力，术后受到外力、增生内膜等的作用，支架发生塌陷、变形等，均会影响管腔，导致血管再次狭窄，甚至闭塞，所以针对颅内动脉狭窄支架置入术患者，需要在术后通过TCD技术进行定期随访，评估其血流动力学指标判断预后质量。

4.结束语

TCD应用效果会受到操作人员专业能力的影响，其以血流速度为监测指标，无法对患者血管腔进行直观反应，同时也不支持精准定位，对于颈部大血管病变等存在一定的漏诊、误诊风险性，但随着计算机技术、超声技术的持续发展，TCD联合MRA、CTA技术取代DSA有创检查技术必将成为可能，成为颅内外动脉狭窄术前评估、术中监测以及术后随访的关键性技术。