定量CT测量的腹部脂肪分布在腹腔镜直肠癌全手术指导中的临床意义

魏 君， 贾瑞娟， 邱 磊， 于 芬， 张少锐

(广东省佛山市第二人民医院， 广东 佛山 528000)

遵循全直肠系膜切除术(TME)的标准和原则行直肠癌根治术可明显提高手术成功率，尤其腹腔镜手术的开展使得手术难度明显改善，局部复发率也得到有效控制，但仍徘徊在4%～10%，始终是困扰直肠癌手术效果的重要因素之一[1]。肥胖人群日渐增多，而肥胖可提高腹部手术并发症发生率，不利于术后快速恢复，降低生活质量[2]。体重指数(BMI)在判断肥胖的指标中最为常见，但仅仅是体表测量标准，且因为人种、年龄、性别等因素的影响，不能反映人体特定区域的脂肪分布[3]。多探头螺旋CT在临床的发展和广泛应用，使得人体腹部脂肪分布的定量测定成为可能。内脏脂肪面积(VFA)与内脏脂肪总体积密切相关，是反映上腹和下腹脂肪储存量的客观指标，不仅可评估肥胖程度，也可判断腹部手术的操作难度和术后并发症发生风险[4]。本研究旨在探讨VFA对腹腔镜直肠癌根治术的影响以及术前CT定量测定腹部脂肪分布对手术的指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2018年1月至2019年1月我院收治的106例直肠癌患者的临床资料。纳入标准：①均于我院行腹腔镜直肠癌根治术，术后病理组织学检查确诊为直肠癌；②均于术前空腹8h后接受多排螺旋CT检查；③有完整的影像学和病理学资料；④既往无腹部手术史，出院30d内未再次入院；⑤经我院医学伦理委员会批准。排除标准：①行经肛直肠癌局部切除术或开腹手术者；②合并其他恶性肿瘤者；③临床资料不完整者。

1.2方 法

1.2.1VFA测量方法:采用美国GE公司提供的多排螺旋CT(discovery CT 750)对患者进行检查。患者平卧位，腹部取中间位，以脐为中心扫描定位像，确定扫描范围：右侧膈肌上缘至耻骨联合处进行腹腔盆腔连续扫描。扫描参数：管电压120kV，管电流200mAs，层厚10mm，层间距10mm，螺距1.375∶1。将扫描得到的数据传送至工作站，选择脐水平轴状位CT图像，利用Histogram软件将其转化为特定CT值(-190Hu～-30Hu)的不规则着色图像，选择感兴趣区，计算该特定区域面积作为VFA。

1.2.2分组方法:根据CT定量测量结果，将VFA>100cm2的患者定义为VFA-L组(54例)，VFA≦100cm2的患者定义为VFA-S组(52例)。VFA-L组患者男31例，女23例；年龄(60.65±10.87)岁；BMI指数(25.97±3.21)kg/m2；肿瘤最大径(5.12±2.37)cm；术前合并症：高血压8例，糖尿病5例，营养不良16例；手术方式：Dixon术30例，Miles术24例；分化程度：高分化3例，中分化17例，低/未分化34例；病理分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期22例，Ⅲ期20例。VFA-S组患者男32例，女20例；年龄(51.34±11.26)岁；BMI指数(21.35±2.34)kg/m2；肿瘤最大径(5.26±2.18)cm；术前合并症：高血压2例，糖尿病1例，营养不良3例；手术方式：Dixon术27例，Miles术25例；分化程度：高分化2例，中分化7例，低/未分化43例；病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期24例，Ⅲ期18例。两组患者年龄、BMI指数、术前合并症、肿瘤分化程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；性别、肿瘤最大径、手术方式、病理分期等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3观察指标：比较两组患者术中(术中出血量、切口长度、手术时间、中转开腹数、淋巴结清扫数)、术后(术后进食时间、术后排气时间、吸氧时间、术后住院时间、并发症发生率)等指标及系膜完整度差异性。

2 结 果

2.1两组患者术中指标比较：两组患者切口长度比较差异无统计学意义(P>0.05)，VFA-L组患者术中出血量大于VFA-S组，手术时间长于VFA-S组，淋巴结清扫数目少于VFA-S组，中转开腹例数多于VFA-S组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中指标比较

2.2两组患者术后指标比较：两组患者术后进食时间、术后排气时间、吸氧时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，VFA-L组患者术后住院时间长于VFA-S组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后指标比较

2.3两组患者术后并发症发生率比较：VFA-L组患者术后并发症发生率高于VFA-S组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较n(%)

2.4两组患者系膜完整度比较：VFA-L组患者系膜完整率31.48%(17/54)，低于VFA-S组的51.92%(27/52)(χ2=4.559，P<0.05)。

3 讨 论

随着TME手术标准的提出和广泛应用，直肠癌手术的局部复发率明显降低，同时腹腔镜的使用也改善了手术难度，明显提高了手术成功率，但肥胖仍会对手术效果造成不良影响，因此临床上对于肥胖患者的术前评估和准备尤为重视。

BMI、腰围、腰臀比均为测量方法简单便利的体表指标，可用于肥胖程度的判断，其中BMI不能反映肥胖特征，腰围和腰臀可区分肥胖类型，但不能反映内脏脂肪堆积和分布特征[5]。随影像学发展，目前临床上常采用CT和MRI定量检测局部脂肪组织分布情况，但MRI检查结果存在较明显的误差，加上扫描时间过长、价格昂贵，十分不利于临床推广应用[6]。CT容积扫描功能可用图像直观反映脂肪分布，CT定量检测脂肪组织分布具有密度分辨率高、准确性高、可重复检测等特点，且腹部CT扫描是直肠癌患者术前常规检查之一，不会额外增加检查费用和负担[7,8]。

VFA是CT定量检测脂肪组织的重要指标之一，以100cm2为分界点可将患者分为高脂肪组和低脂肪组。相关文献报道称[9]，腹型肥胖患者存在的大量脂肪组织需要一定的血供以提供营养和能量，因此血管数量相对较多，腹部手术较易损伤血管造成失血，其中VFA过高者失血量增多尤为明显。Gomez-Perez SL[10]等学者的研究认为，腹腔内重要脏器围绕的大量脂肪组织和及其丰富的血管供应，使得外科医生术中解剖、分离、显露相应组织的难度增加，手术时间明显延长，甚至可能导致腹腔镜手术失败。另外也有研究指出[11]，腹型肥胖者腹腔前后径宽使得手术相对困难，加上淋巴结被血管周围脂肪组织覆盖，明显增加了淋巴结清扫难度，影响手术疗效。本研究结果显示，VFA-L组患者术中出血量大于VFA-S组，手术时间长于VFA-S组，淋巴结清扫数目少于VFA-S组，中转开腹例数多于VFA-S组，再次证实了上述结论的正确性。

李静[12]等学者的报道指出，腹部脂肪面积越大则腹部手术术后吻合口漏等并发症发生率越高。本研究中，VFA-L组患者术后并发症发生率高于VFA-S组，也证实了这一结论，分析原因认为，大量脂肪在术中被破坏，加上出血较多会影响手术视野，增加手术操作如直肠吻合的难度，导致吻合口漏发生。本研究还发现，VFA-L组患者术后住院时间长于VFA-S组，说明内脏脂肪过多不利于术后快速恢复，可能与并发症发生有关，而住院时间延长也会增加患者及家庭的经济负担。张元川[13]等学者的研究证明，直肠系膜被完全切除者的患者局部复发率低于系膜不完全切除者，因而系膜完整度可用于评估直肠癌患者手术质量，对预后评估也有重要影响。本研究结果发现，VFA-L组患者系膜完整度率明显低于VFA-S组，说明内脏脂肪堆积过多可明显降低手术质量，进而影响手术疗效和患者短期结局。

综上所述，患者VFA过高会增加腹腔镜直肠癌根治术的操作难度和风险，降低手术质量，提高术后并发症发生率，并延缓术后恢复，延长住院时间，对患者短期结局有不良影响。CT定量测定患者腹部脂肪分布对手术难度和风险进行评估，可为手术方式和术前准备提供依据，对外科手术有一定指导意义。