支气管哮喘急性发作患儿并HAP的致病微生物耐药性及因素分析

张传玲， 方代华， 田礼军

(江苏省徐州市儿童医院检验科， 江苏 徐州 221000)

支气管哮喘是儿童临床常见的一种慢性呼吸系统疾病，发作时可表现为呼吸困难、咳嗽、胸闷等，严重者可呈端坐呼吸、干咳或咳出大量白色泡沫痰，甚可出现发绀，严重影响患儿生长发育及生活质量[1]。诱发支气管哮喘急性发作的原因较多，其中社区获得性肺炎最为常见，但气候的转变、吸入刺激性气体或食入海鲜、牛奶等食物等亦均可诱发哮喘。因吸入冷空气或进食鱼、虾类食物等而诱发支气管哮喘急性发作患儿入院后，临床上对其积极采用支气管扩张、解痉平喘等综合治疗以及常规护理措施，可明显改善临床症状，促进病情好转。但因儿童机体免疫功能发育尚不完善，其为医院感染易感人群，发生院内感染机会增多。医院获得性肺炎(HAP)是最为常见的院内感染，是指入院48h后新发的肺炎，其发生率呈逐年上升趋势，且随着耐药菌株的增多，导致HAP治疗较为困难，对患儿生命安全构成严重威胁[2]。支气管哮喘急性发作患儿并发HAP后，影响治疗效果，并可再次引诱哮喘发作及加重哮喘。鉴于此，本研究特分析此类支气管哮喘急性发作患儿并发HAP的致病微生物分布特点及其耐药性，并分析并发HAP的相关危险因素，旨在为临床合理用药及有效防治提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2016年1月至2018年9月本院收治的609例小儿支气管哮喘急性发作的临床病例资料，男325例，女284例，年龄4个月至14岁，平均(6.49±2.01)岁，病程1个月至8年，平均(3.27±0.51)年。

1.2纳入及排除标准:均符合支气管哮喘诊断标准，且处于急性发作期；年龄≤14岁；入院后均给予常规综合治疗及护理，且患儿及家属能够积极配合；住院期间均进行致病微生物检测及药敏试验，且临床资料保留完整。同时排除存在心肝肾等严重器质性疾病及脑血管疾病患儿；有支气管肺炎、肺结核、肺气肿等其他肺部疾病患儿；有全身性感染性疾病患儿；血液系统疾病患儿；院外感染及存在呼吸道感染患儿。

1.3方法:HAP判定：根据《医院感染诊断标准》[3]，入院时不存在亦不处于感染潜伏期，入院48h后在医院发生的，经X线检查显示，与入院时比较出现新的炎性病变，连续2次痰培养出现相同病原菌，血培养阳性等。根据是否发生HAP将其分为HAP组与非HAP组。当患者入院48h后出现发热、白细胞增高及脓性痰，并经痰培养及影像学检查等确诊为HAP后，立即进行病原体检测：①细菌检测：无菌负压吸取深部痰液行细菌培养(在巧克力平板、中国蓝平板等培养)，且同时涂片行革兰染色及镜检，若连续2次培养为同一阳性结果确定为致病菌，其中培养出细菌采用全自动微生物鉴定及药敏分析仪(型号为VITEK 2 Compact ，法国梅里埃公司生产)GN或GP鉴定卡进行鉴定；②真菌检测：采用DL-96细菌测定系统(珠海迪尔公司)DL-96 FUNGUS卡进行鉴定；③肺炎支原体：采用荧光定量PCR法检测；④肺炎衣原体：采用荧光定量PCR法检测；⑤呼吸道病毒：采用直接免疫荧光法检测呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型及B型和副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；⑥结核：采用荧光定量PCR法检测。另进行药敏测定：采用VITEK 2 Compact专用药敏卡GN13或GP67对分离出的细菌进行药敏测定，真菌采用DL-96FUNGUS药敏试剂(珠海迪尔公司)进行药敏试验。影响因素分析：收集患儿临床资料，并根据临床经验及查阅相关文献资料等，整理可能影响小儿支气管哮喘急性发作并HAP的相关因素，如性别、年龄、呼吸系统有无侵入性操作、预防性使用抗菌药物、糖皮质激素使用时间、住院时间等，将上述可能影响因素作为自变量并进行赋值，赋值情况见表1；另将小儿支气管哮喘急性发作并HAP作为因变量，无HAP发生赋值为0，有HAP发生赋值为1，进行多因素分析。

表1 自变量(可能危险因素)赋值情况

表2 病原体分布特点n(%)

1.4观察指标:病原菌分布特点；主要致病菌耐药性；影响小儿支气管哮喘急性发作并发HAP的危险因素。

1.5统计学方法:数据分析使用SPSS21.0统计学软件，计数资料用(%)表示，采用检验，多因素采用Logistic回归分析法分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病原体分布特点:609例小儿支气管哮喘急性发作中共有30例发生HAP，HAP发生率为4.93%(30/609)；发生组30例HAP患儿共检测出39株病原体，其中革兰阴性菌32株(82.05%)，革兰阳性菌4株(10.26%)，真菌1株(2.56%)、支原体1株(2.56%)、衣原体1株(2.56%)，未见病毒及结核感染。见表2。

2.2主要致病菌耐药性:HAP患儿主要革兰阴性菌均对氨苄西林、头孢唑啉及头孢曲松有较高的耐药性(>35.00%)，但均对哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星及亚胺培南耐药性较低(<15.00%)；主要革兰阳性菌对青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素均有较高的耐药性(>45.00%)，但对庆大霉素、万古霉素、左旋氧氟沙星、复方新诺明、环丙沙星及利福平耐药性较低(<10.00%)。见表3与表4。

表3 主要革兰阴性菌耐药性(%)

菌种株数药物头孢吡肟 哌拉西林-他唑巴坦 左旋氧氟沙星 阿米卡星 亚胺培南铜绿假单胞菌114.313.520.131.1513.94肺炎克雷伯菌823.489.433.492.1310.15大肠埃希菌523.1913.5138.721.8412.36

表4 主要革兰阳性菌耐药性(%)

菌种株数药物左旋氧氟沙星 复方新诺明 环丙沙星 利福平 四环素金黄色葡萄球菌3 3.39 9.82 3.56 1.2215.94

2.3HAP组与非HAP组临床资料对比:HAP组男性、年龄≤3岁的构成比与非HAP组男性、年龄≤3岁的构成比差异均无统计学意义(P>0.05)，HAP组有呼吸系统侵入性操作、预防性使用抗菌药物、糖皮质激素使用时间>14d、住院时间>7d的构成比均明显高于非HAP组有呼吸系统侵入性操作、预防性使用抗菌药物、糖皮质激素使用时间>14d、住院时间>7d的构成比(P<0.05)，见表5。

表5 HAP组与非HAP组临床资料对比n(%)

2.4小儿支气管哮喘急性发作并HAP的危险因素分析:经多因素Logistic回归分析法分析，呼吸系统侵入性操作、预防性使用抗菌药物、糖皮质激素使用时间>14d及住院时间>7d均是小儿支气管哮喘急性发作并HAP的独立危险因素(OR=3.655、2.740、2.596、2.542，P<0.05)。见表6。

表6 小儿支气管哮喘急性发作并HAP的危险因素分析

3 讨 论

3.1儿童支气管哮喘及院内感染现状:支气管哮喘多发于儿童，虽肺部感染是其常见的促发因素，但其亦与吸入变应原、环境转变等有关。因吸入花粉、动物毛屑或气候转变等而入院的支气管哮喘急性发作期患儿，经常规治疗及护理后，病情可有效缓解，但因儿童是院内感染易感人群，部分可出现HAP，严重影响其身心健康。

3.2支气管哮喘急性发作患儿并HAP的病原菌及主要致病菌的耐药性分析:本研究结果发现，支气管哮喘急性发作患儿并HAP的发生率为4.93%，且在检测出的病原体中，革兰阴性菌占比>革兰阳性菌>真菌=支原体=衣原体，未见病毒及结核感染。有研究报道[4]，脑瘫儿童HAP感染的主要菌群为革兰阴性菌。另本研究革兰阴性菌前4位依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌，此与张艺[5]等研究结果相符合。铜绿假单胞菌易发生于免疫力低下及有原发疾病者，则是患儿HAP感染主要致病菌[6]。根据药敏结果，哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星及亚胺培南均对主要革兰阴性菌敏感性较高，但因阿米卡星有耳毒性及肾毒性作用，影响儿童生长发育，其应用受限。另庆大霉素、万古霉素、左旋氧氟沙星、复方新诺明、环丙沙星及利福平均对主要革兰阳性菌敏感性较高，但因万古霉素可引起听力减退、复方新诺明对肝肾脏器的损害、利福平的肝毒性等，其在儿科应用受到限制。

3.3危险因素分析:气管插管等侵入性操作，长时间可破坏呼吸道屏障、损伤呼吸道上皮细胞等，致病菌易侵入气管与肺组织，增加HAP发生风险；抗菌药物的不合理使用可抑制机体正常微生物的生长，导致体内正常菌群失调，促使体内条件致病菌转变为病原菌而继发感染[7]；糖皮质激素长期使用可降低机体免疫力，呼吸系统防御功能下降，增加HAP发生风险；医院是病原微生物聚集地，住院时间长，患儿与医务人员、或与其他患儿接触增多，则交叉感染机会增加，增大HAP发生风险。

3.4不足及展望:本研究所选样本较少，研究结果可能存在一定的偏差，后续需扩大样本量进一步深入探讨，以增强所得研究结果的代表性。

综上，支气管哮喘急性发作患儿并HAP的致病菌以革兰阴性菌为主，其对哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星及亚胺培南敏感性较高，另呼吸系统侵入性操作、预防性使用抗菌药物、糖皮质激素使用时间及住院时间过长均可增加患儿感染HAP的几率。