99mTc-甲氧基异丁基异腈静息/运动负荷心肌灌注显像反向分布的研究

彰金 王红艳 李颖 吴培琳 田恩冰 周通

北京中医药大学东直门医院核医学科（北京100700）

99mTc-甲氧基异丁基异腈（methoxy isbutyl isonitrile，MIBI）心肌灌注显像在冠心病心肌缺血的诊断、指导治疗及预后评估方面具有重要意义。少数患者在静息/运动负荷心肌灌注显像中表现为反向分布，即运动负荷显像正常而静息显像可见放射性分布稀疏或缺损，或运动与静息显像均有放射性分布稀疏或缺损，但静息显像更明显。目前MIBI 心肌灌注显像反向分布的原因尚不明确，本文对99mTc-MIBI 静息/运动负荷心肌灌注显像反向分布发生的原因进行了初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年4月我科行静息/运动负荷心肌灌注显像患者127 例，其中男62 例，女65 例，平均（61.4 ± 10.1）岁。按静息/运动负荷心肌灌注显像是否出现反向分布，将患者分为反向分布组和非反向分布组，两组患者的一般资料比较见表1。

127 例行运动负荷/静息心肌灌注显像患者中共有16 例表现为反向分布，男12 例，女4 例。1 例男性反向分布患者运动负荷显像前未按要求停服治疗心绞痛药物，表现为静息显像稀疏、缺损而运动负荷显像正常，予以剔除，故本研究反向分布发生率约11.90%。

15 例反向分布患者临床第一诊断为冠心病9例，高血压2 例，X 综合征1 例、冠状动脉痉挛1 例，心律失常1 例，颈椎病1 例，其中6 例患者入院行冠状动脉造影检查，2 例提示冠状动脉三支病变，1例提示前降支单支病变，3例提示冠状动脉硬化。

1.2 显像仪器 GE Infinia VC Hawkeye 4 双探头SPECT/CT。配低能高分辨准直器。

1.3 显像方法 显像剂99mTc-MIBI，放化纯度≥95%，由北京原子高科股份有限公提供。所有患者均为先行静息显像，再行运动负荷显像的两日法检查。运动负荷方案行次级量踏车运动试验，达到目标心率（数值= 200-年龄）或出现心绞痛症状、严重心律失常、血压超过220/120 mmHg 或血压下降＞10 mmHg、心电图ST段下移≥0.1 mV时，即刻静脉注入99mTc-MIBI 740 MBq，并继续运动1 min。注射药物后30 min 进食脂餐，60 min 后行心肌灌注显像。图像采集方案：双探头各旋转90°采集（3°/帧，共30 帧，每帧采集20 s），采集矩阵64 × 64，放大倍数1.3。

1.4 图像分析 ECToolbox 软件对图像进行后处理，获得心脏垂直长轴、水平长轴和短轴的断层图像。左室壁分心尖部、前壁、下后壁、间壁和侧壁5部分。静息/运动负荷心肌灌注显像反向分布表现为运动负荷显像正常而静息显像可见放射性分布稀疏或缺损，或运动与静息显像均有放射性分布稀疏或缺损，但静息显像更明显。

1.5 研究方法 分析反向分布累及左室部位，并与患者入院心电图、心脏超声、冠状动脉造影等结果比较。比较反向分布与非反向分布两组患者性别、年龄、糖尿病病史、心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）史的差异。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件分析。计量资料正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov 检验。计量资料采用表示，样本均数比较采用独立样本t检验。计数资料组间率的比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料 127 例行静息/运动负荷心肌灌注显像患者，最小年龄39 岁，最大年龄83 岁，平均（61.4 ± 10.1）岁，经Kolmogorov-Smirnov 正态性检验，年龄分布符合正态分布（P=0.17）。

2.2 图像分析 15 例反向分布中，表现为静息显像放射性分布稀疏或缺损而运动负荷显像正常者10 例，运动与静息显像均有放射性分布稀疏或缺损，但静息显像更明显者5 例。15 例反向分布共19 个左室室壁受累，其中2 例同时累及前壁和下后壁、1 例同时累及前壁和侧壁（图1）、1 例同时累及下后壁和侧壁，其余11 例为单个室壁受累，其中下后壁7 例，前壁2 例、侧壁1 例、心尖1 例。不同性别反向分布累及左室部位见表2。

图1 静息/运动负荷心肌灌注显像提示左室前壁（白色箭头）、侧壁（红色箭头）反向分布Fig.1 99mTc-MIBI rest/stress myocardial perfusion imaging revealed reverse perfusion in anterior wall（white arrow）and lateral wall（red arrow）of left ventricular

表1 15 例反向分布与111 例非分反向分布患者基本情况比较Tab.1 Comparison of the reverse perfusion group and non-reverse perfusion groupinmedicalhistory materials例（%）

2.3 静息/运动负荷心肌灌注显像 反向分布与非反向分布两组患者年龄经Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均符合正态分布（P=0.58、0.38）。反向分组年龄低于非反向分布组［（55.0 ± 11.7）vs.（62.2 ± 9.7），t=-2.63，P= 0.01］。反向分布组男性占比高于非反向分布组（73.3%vs.45.0%，χ2=4.23，P= 0.04）。两组间糖尿病病史、心肌梗死病史、PCI 史差异无统计学意义（χ2= 2.77、0.22、0.64，P=0.10、0.64、0.42）。

表2 不同性别反向分布累及左室情况Tab.2 The regions involved of left ventricle with reverse distribution in male or female例

2.4 反向分布患者表现 15 例反向分布患者共10 例（66.67%）表现为左室下后壁反向分布，男性8 例，女性2 例。10 例患者中1 例为下壁陈旧心肌梗死；1 例为右冠状动脉狭窄PCI 术后；1 例经冠状动脉造影及静息/运动负荷心肌灌注显像联合检查，诊断为X 综合征（左室前壁、心尖、侧壁心肌缺血）；1例前壁心肌梗死PCI术后；3例患者无冠心病病史，临床诊断分别为心律失常、颈椎病、高血压；3 例冠心病患者未行冠状动脉造影检查，但心电图、心脏超声等检查未提示左室下后壁存在病变。故10例下后壁反向分布患者中，除1例为下壁陈旧心肌梗死，1 例为右冠状动脉狭窄PCI 术后外，其余8例均无左室下后壁存在病变的临床证据支持。

表3 反向分布组陈旧心梗患者基本资料Tab.3 Materials inthe reverse perfusion group with of history of myocardial infarction

2.5 反向分布组陈旧心梗患者表现 15 例反向分布患者中，3 例患者有陈旧心肌梗死病史，4 例患者曾行PCI 手术，其中2 例患者因心肌梗死行PCI 术，梗死部位与99mTc-MIBI 静息/运动负荷心肌灌注显像反向分布部位相同，见表3。反向分布患者中6 例患者有糖尿病病史，其中下后壁发生反向分布者4 例，前壁3 例，侧壁2 例。

3 讨论

99mTc-MIBI 心肌灌注显像在冠心病心肌缺血的诊断中有较高的敏感性及特异性，对冠心病的诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义［1］。负荷试验（包括药物负荷试验和运动负荷试验）可提高心肌灌注显像的诊断阳性率，有利于早期诊断冠心病和评价心功能。

99mTc-MIBI 静息/运动负荷心肌灌注显像根据放射性分布稀疏或缺损的类型不同，分为可逆性缺损、部分可逆性缺损、固定性缺损。可逆性缺损为运动负荷显像时存在缺损，而静息显像出现显像剂充填（恢复到正常），提示心肌可逆性缺血。部分可逆性缺损为运动负荷显像呈现放射性缺损，而静息显像时心肌缺损区明显缩小或显像剂摄取有增加，提示存在部分心肌可逆性缺血或心肌梗死伴有缺血。固定性缺损为运动负荷和静息显像都存在缺损，且缺损的部位、范围一致，通常提示心肌梗死或是瘢痕组织。

少部分患者静息/运动负荷心肌灌注显像表现为反向分布，即运动负荷显像正常而静息显像可见放射性分布稀疏或缺损，或运动与静息显像均有放射性分布稀疏缺损，但静息显像更明显。既往有研究指出99mTc-MIBI 心肌灌注显像反向分布对冠心病的诊断意义不大［2-4］。但笔者认为99mTc-MIBI 心肌灌注显像反向分布原因尚不明确，正确地解读静息心肌灌注显像表现出的左室放射性分布稀疏或缺损，对临床工作有指导意义，故本研究对99mTc-MIBI 静息/运动负荷心肌灌注显像反向分布发生的原因进行了初步探讨。

我院行心肌灌注显像患者年龄普遍偏高，病情相对偏重，因此核医学科多建议患者先行静息心肌灌注显像，若静息心肌灌注显像正常则进一步行运动负荷心肌灌注显像，若静息心肌灌注显像提示左室心肌放射性分布稀疏或缺损，结合病史可建议患者行心肌代谢显像，评估左室心肌活性。

本研究发现静息/运动负荷心肌灌注显像反向分布发生率约11.90%，反向分布多发生于男性患者，以左室下后壁多见。10例表现为左室下后壁反向分布的患者中，1 例为下壁陈旧心肌梗死，1 例为右冠状动脉狭窄PCI术后，其余8例均无左室下后壁存在病变的临床证据支持。既往有研究指出，MIBI静息/负荷心肌灌注显像反向分布多见于男性腹部澎隆、膈肌与左室下后壁重叠较多时，膈肌衰减引起左室下后壁放射性计数减低［5-6］，故推断本研究中男性患者左室下后壁反向分布多与伪影有关。

另外，本研究发现静息/运动负荷心肌灌注显像反向分布组年龄低于非反向分布组，反向分布组平均（55.0±11.7）岁，结合本研究反向分布男性多见的结果，考虑该年龄段男性受检者与本研究中其它受检者相比，膈肌发达，呼吸以腹式呼吸为主，膈肌的上下运动幅度更大，膈肌引起衰减伪影更加明显。

男性患者行心肌灌注显像表现为下后壁稀疏或缺损时，若无临床证据支持，需要排除膈肌衰减所致伪影。可建议患者行静息/负荷心肌灌注显像联合检查，有利于更加全面地了解左室心肌血流灌注情况，提高心肌缺血诊断阳性率。另外既往有研究指出俯卧位心肌灌注显像能够明显改善左室下后壁的显示，可为鉴别膈肌衰减所引起的左室下后壁图像伪影提供依据。有条件的科室可行SPECT/CT 的CT 衰减校正，可对由衰减造成的放射性计数减低进行校正，尤其对左室下后壁的衰减校正更明显。

本研究中反向分布组与非反向分布组心肌梗死病史和PCI 史的差异均无统计学意义，但2 例心肌梗死PCI 术后的反向分布患者，梗死部位与反向分布发生部位相同。既往有研究指出99mTc-MIBI 心肌灌注显像反向分布可发生于心肌梗死行冠脉血运重建术或溶栓治疗的患者中，反向分布提示局部有心肌存活［7-8］。笔者认为临床工作中对于心肌梗死行冠脉血运重建或溶栓治疗的患者，MIBI 静息心肌灌注显像提示放射性分布稀疏或缺损与梗死部位相同时，可建议患者行心肌代谢显像评估左室存活心肌情况。

核素心肌灌注显像可以早期发现糖尿病所致心脏微循环缺血［9］，本研究为了研究糖尿病微小血管病变引起MIBI 心肌灌注显像反向分布的可能性，比较了反向分布组与非反向分布组糖尿病的患病率，结果两组间差异无统计学意义。既往有研究表明X 综合征等心脏微小血管病变可发生发反向分布［7］，原因可能为X 综合征患者由于心脏微循环中真毛细血管堵塞，静息状态下显像剂99mTc-MIBI 不能进入真毛细血管，心肌不能摄取99mTc-MIBI，它只是存在于心脏微循环中，而负荷心肌灌注显像时冠脉血流量增大、心脏微循环血管扩张，部分显像剂99mTc-MIBI 可通过微循环进入心肌细胞，从而出现反向分布的表现。

另外，本研究中有1 例反向分布患者临床诊断为冠状动脉痉挛，冠状动脉痉挛是指冠状动脉因舒缩功能异常出现血管部分或完全堵塞的病理生理状态，它可引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常、晕厥，甚至猝死。本研究中的这例患者既往曾诊断为非透壁型心肌梗死，药物治疗后反复出现心绞痛症状，但多次行冠状动脉造影和冠状动脉CT检查，均未发现明确冠状动脉狭窄，我科行静息/运动负荷心肌灌注显像除左室心尖部反向分布外，无其余阳性发现。静息/负荷心肌灌注显像反向分布是冠状动脉痉挛的显著特征［10］，原因为冠状动脉痉挛患者静息状态下反向分布相关血管及微血管处于轻度痉挛状态，导致血流速度及心肌灌注缓慢，而负荷状态下血管扩张，使血流速度和心肌灌注加快，因而表现为反向分布。

综上，99mTc-MIBI 静息/运动负荷心肌灌注显像反向分布以男性的左室下后壁最为多见，考虑主要与伪影有关。但由于本研究样本例数偏少，反向分布与心脏微小血管病变、冠状动脉血运重建术、冠状动脉痉挛的关系，还需要进一步研究。