早期系统化护理干预对脑梗死患者肺部感染预防的研究

2020-01-17周小玲李志梅

泰州职业技术学院学报 2019年5期

周小玲，李志梅

（泰州市人民医院神经内科，江苏泰州 25300）

脑梗死有着高发病率、高死亡率、高致残率，而肺部感染是脑梗死最常见的并发症之一。脑梗死起病急、病情危重，发生肺部感染的风险较高[1]。而在各种并发症当中，肺部感染是常见的并发症的一种，感染率能够达到10%到25%左右，有极高的致死率[2]。肺部感染的发生威胁着患者的健康和生命，延长住院时间，降低病人的舒适度，增加抗生素的使用率，且明显增加住院费用，增加个人及家庭的经济负担，其患病率、病死率和致残率近几年均呈增高的趋势。神经内科对急性脑梗死患者采取早期系统化护理干预，旨在降低脑梗死患者发生肺部感染的机率，以及发生肺部感染后能够配合治疗、更好更快地控制感染，缩短平均住院日。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取我院神经内科2017年4月至2017年12月收治的98例患者作为对照组；2018年4月至2018年12月期间收治的符合研究条件的老年急性脑梗死112例患者作为实验组，男61例，女51例，年龄64～80岁，平均年龄69岁，病程13～39天，两组在一般资料上没有明显差异（见表1）。

表1 研究对象资料表

1.2 诊断标准所有患者发病都在2周内，均经临床头颅CT或MRI确诊，符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[3]及1999年中华医学会呼吸病学分会制定的医院感染治疗指南[4]的入选标准，凡发病后出现下述3项以上者可确定肺部感染诊断：（1）出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等呼吸系统症状；（2）双肺可闻及干、湿性啰音，呼吸音减弱和（或）不同程度肺实变体征；（3）体温≥37.5℃，伴有白细胞计数≥10×109/L；（4）胸部X线呈炎性改变；（5）痰培养有致病菌生长。剔除标准：（1）入院时体温异常。（2）入院后体温异常，疑是由其他部位的感染导致，如压力性损伤部位、导管感染等。

1.3 方法针对2018年4月至12月收治的急性期脑梗死患者发生肺部感染的相关高危因素，进行有效的早期系统化护理干预。比较对象为未实施早期护理干预的2017年4月至2017年12月间我院神经内科急性脑梗死患者病案，统计肺部感染发生率。

早期系统化护理干预的护理措施。（1）一般护理：急性期脑梗死患者宜采取头稍高的良肢位或低半侧卧位，避免分泌物及呕吐物流入气管内，及时清除气道的呕吐物及分泌物，以减少误吸机会。保持室内空气清新，每天通风15min，避免风对流，温度22°C～24°C，每天用空气消毒机消毒30min，减少呼吸道感染的机会。（2）对ADL评分＞60分者或肢体肌力大于4级的患者，应协助其漱口，湿润口腔，保持口腔清洁；对ADL评分＜60分者或者肢体偏瘫的患者，做好改良口腔护理2次/天，口腔疾病患者口腔分泌物增多，应定期做咽拭子培养。使用抗生素的患者，注意检查口腔有无溃疡、霉菌感染等，并及时对症处理。（3）气道管理：根据2018年急性脑卒中早期管理指南院内管理部分中，对于SPO2＜93%患者给予低流量的氧气吸入，吸氧采取鼻导管的方式，可以改善机体缺氧状态，对于不缺氧的患者不推荐吸氧。促进排痰，清醒者应鼓励患者进行有效咳嗽及缓慢而深的呼吸，生命体征平稳的患者床上功能锻炼。昏迷、神志不清的患者需要进行适当的刺激咳嗽，定时翻身拍背，变换体位。痰多且粘稠时，则可使用呼吸道的雾化与湿化，以及振肺排痰仪的使用。有效吸痰是保持呼吸道通畅的关键。严格无菌操作的原则，吸痰要做到及时、定时，动作要轻柔、到位，吸痰时间应控制在15 s内，切忌负压过大，吸痰前后给予高浓度吸氧，预防缺氧窒息。（4）密切观察患者吞咽及进食情况，进行洼田饮水试验以及VVST试验进行筛查，做好饮食指导，避免进食时呛咳，误吸而造成肺部感染。（5）对不能进食者，应尽早插鼻饲管，采用间断鼻饲流质提供能量摄入，在鼻饲操作前后半小时左右，抬高床头20～30度，避免胃反流现象，同时，在鼻饲过程中，需要保持头部偏向健侧，降低脑胃反流隐患，鼻饲的量需要控制在250ml之内，避免患者胃部容量增加过快过多造成胃痉挛，有胃潴留者及胃反流的，可尽早使用鼻肠管。（6）严格遵守各项操作规程，以及无菌原则，避免仪器的医源性污染，有氧气吸入的患者，严格进行消毒制度，专人专用，每周更换2次，需使用湿化水者，每日更换，严格家属的探视制度，防止交叉感染。（7）根据医嘱使用抗生素，严密观察患者意识、瞳孔，面色、呼吸、体温、脉搏、血压等的变化，监测血氧饱和度，高热时给予药物或物理降温以及高热的护理。当SPO2＜90%，及时给予翻身拍背，有效咳嗽，吸痰的同时观察痰液色、性状，量，尽早发现肺部感染征象，并观察使用抗生素后的疗效。（8）脑梗死患者急性期，较多人接受不了肢体的偏瘫，多有不良情绪，积极有效的心理护理能使患者感觉到有生存的价值，看到康复的希望，有利于调节患者机体免疫功能，战胜肺部感染，更有助于病情恢复。

2 数据处理及结果

实施早期系统化护理干预后，2018年间112例脑梗死患者，发生肺部感染者11例，发生率9.8%；实施早期护理干预前，2017年间98例脑梗死患者，发生肺部感染者20例，发生率为20.4%。高龄、有意识障碍、有侵入性操作、合并糖尿病、既往有慢性支气管炎、卧床时间长等是并发肺部感染的高危因素。

用SPSS对两者显著性分析，在95%的置信度情况下，T值为2.165，远远大于临界T值，即使在99%的置信度情况下，也大于临界值。两组数据存在明显差异，可以认为，用系统化干预护理方法，明显改善了患者肺部感染症状，对脑梗死患者肺部感染起到良好的预防效果。

3 讨论

3.1 系统化护理干预降低肺部感染的发病率早期系统化护理干预使护理工作由被动变为主动，护士对患者的病情、治疗、护理及潜在的并发症等有全面的了解，通过评估、诊断、制定护理计划并予以实施，给予患者肺部感染的护理、心理护理、饮食干预以及其他护理干预措施，可以有效缩短患者肺部感染持续时间[8]，提高了患者生活质量，缩短了平均住院日，减轻了患者经济负担，使急性期脑梗死并发肺部感染的发病率明显降低。

3.2 气道管理是有效预防肺部感染的关键肺部感染是急性期脑梗死患者最常见的并发症和死亡原因之一，常常影响疾病的发展与预后。脑梗死时直接或间接影响丘脑下部功能，使内脏自主神经功能紊乱，影响肺部气体交换，引起肺水肿与呼吸衰竭，导致全身缺血，从而加重脑水肿、肺淤血，祸及中枢神经，其恶性循环是形成脑卒中早期并肺部感染的主要因素[5]。根据我们收集的临床资料显示：年龄≥65岁占60.71%，有吞咽功能占67.86%，肺部感染高峰时间为（3～14）天，肺部感染的发生与吞咽功能、发病的时间、年龄及抽烟有密切关系。脑卒中患者多为中老年人，他们存在不同程度的肺功能低下，发病时机体防御功能低下，成为医院感染的高危人群，感染部位以呼吸道为主[6]。脑梗死患者中有相当一部分人洼田饮水试验可疑阳性，咽反射减弱或者消失。昏迷患者咳嗽反射迟钝，咳嗽无力，口咽部及气管的分泌物或呕吐物不易充分排出，尤其是鼻饲反流入气管，或者进食时呛咳，误吸等，不但易引起肺部感染，而且不易控制。此外，医源性感染、二重感染、交叉感染等，都成了并发肺部感染的重要因素。患者出现肺部感染时不单需要抗生素进行治疗，还需要早期系统化护理干预来保证患者的心理和身体的健康[7]。