集束化护理干预在预防ICU床旁连续性肾脏替代治疗非计划性下机中的应用效果研究

胡梅芳，张晓红

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是指每天连续24h或接近24 h进行血液净化的一种连续性疗法，可以缓慢、连续地清除患者体内多余的水分和溶质[1]。近几年来这项技术已被广泛应用于ICU危重症患者中，重症监护室的患者在行床旁CRRT治疗的过程中由于患者病情复杂、凝血功能紊乱等原因，易发生体外循环凝血等并发症，非计划性下机已是ICU实施CRRT过程中遇到的共性问题[2,3]。突然出现的非计划性下机会影响重症患者的治疗效果，造成患者自身血液的流失，增加滤器的使用数量，造成医疗资源的浪费，增加患者的经济负担和护士的工作量。集束化护理干预由美国医疗改进中心 （Institute for Healthcare Improvement，IHI)首先提出，是指一组护理干预措施，包含3～6个被循证的元素，每个元素都能提高患者的愈合，共同实施更能促进患者的康复[4]。本研究参考CRRT治疗的护理措施并结合重症患者的特点制定系统的集束化的护理干预措施，旨在降低ICU行床旁CRRT治疗非计划性下机率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2016年6月～2016年12月实施CRRT治疗的53例患者作为对照组，2017年1月～2017年6月实施CRRT治疗的56例患者作为观察组，纳入标准是：（1）接受床边CRRT治疗；（2）年龄≥18岁；（3）入住ICU治疗时间≥3天；（4）患者或家属知情同意参加本次研究。排除标准：（1）活动性出血；（2）严重的凝血功能障碍；（3）家属放弃治疗造成非计划性下机的患者。两组患者在性别、年龄、病种等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法 对照组患者按照CRRT的护理常规进行护理，包括生命体征的监测、液体管理、管路管理、对症护理等。观察组在常规护理的基础上予以集束化护理干预。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2.1 成立CRRT治疗集束化护理小组 （1）ICU护士长担任组长，负责沟通协调和团队的管理，科主任负责技术指导，组员12名，包括1名副主任护师、7名资深主管护师、4名重症监护室专科护士。小组成员均有CRRT上岗资格证书。（2）小组成员查阅床边CRRT治疗相关的流程、标准、指南、专家共识和文献，并结合重症患者的特点制定针对重症监护室患者行床边CRRT治疗的集束化护理干预策略。（3）教学组长负责CRRT治疗集束化护理小组成员的规范化培训。针对机器常见报警原因、并发症及紧急事件的处理运用情景模拟进行培训，训练操作人员排除故障的能力[5]。（4）建立小组成员微信群，有利于医护人员之间的沟通，定期上传学习资料。（5）质控组长负责床边CRRT治疗的质量检查及技术支持。发现问题及时以视频或图片的形式发送到微信群，集束化护理小组成员共同讨论分析并提出解决问题的策略，从而提高护理质量。

1.2.2 通过循证发现CRRT治疗患者非计划下机的主要原因 （1）TMP过高报警及滤器凝血。（2）管路不畅。（3）护理人员使用CRRT机器过程中未准确、及时地处理各种报警以及突发事件。

1.2.3 构建预防CRRT治疗非计划性下机的集束化护理方案 （1）预防滤器凝血：避免体外循环凝血是CRRT护理的重点，集束化护理小组成员对行CRRT床边治疗的重症患者进行评估，遵医嘱抽血检查凝血酶原时间及血小板值，密切观察管路有无凝血及堵管现象、滤器纤维颜色有无变深或条索状物形成、静脉壶的滤网有无凝血块形成或颜色变深，以及判断滤器管路是否发生凝血。采取有效措施调整抗凝剂的用量或更换抗凝方法，常规在动脉端接三通管连接无菌生理盐水，CRRT治疗前6小时每1～2 h用100 ml生理盐水冲洗滤器和管路1次，减少凝血。输入血液、白蛋白、脂肪乳剂、高渗糖等会增加血液的黏稠度，使体外循环凝血概率增高[6]，CRRT治疗时避免输入以上液体。同时要做好液体平衡的管理，确保患者有充足的血流量，降低患者体外循环凝血的风险。（2）血管通路的通畅是保证CRRT正常运行的基本条件。留置导管使用时间长、患者高凝状态、肝素用量不足、体位原因使管路受压扭曲易引起血栓[7]。本科室使用肝素钠生理盐水封管液，浓度为937.5 U/ml（生理盐水3.4 ml加入普通肝素钠12500 U 0.6 ml，共4 ml）进行封管。暂时不用的静脉通路24 h封管1次，三班严格交接导管的固定、刻度和封管时间（固定胶布上写明）。先在无菌操作下严格执行脉冲式冲管技术对动静脉端各用10 U/ml肝素钠生理盐水冲管，再用正压封管技术对动静脉端各推注2 ml封管液。每次冲封管时动静脉端先各回抽2 ml含有封管液的液体弃去。封管液量要严格参照管腔容积，灵活增减，确保血管通路的通畅。告知患者适当的肢体活动不会影响导管的通畅，有文献指出，患者平躺时保持置管侧肢体伸直并外展30[8]，这样即保证患者的舒适，又可防止不当的肢体活动引起管路打折。每2小时翻身一次，2～4人完成翻身。翻身前告知患者翻身配合方法和体位对CRRT治疗的重要性，保证患者肢体功能位，适当给予保护性约束和软垫等。（3）任何报警不能及时解除都有可能造成非计划性下机，无论何种原因引起的报警，护士都应该尽快解决[9]。机器一旦发生报警，CRRT管床护士应立即检查处理，如果解除报警失败，立即通知质控组长，共同处理，在最短的时间里使机器重新运行。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者行CRRT治疗非计划性下机率、血透的日均费用以及单个滤器平均使用的时间。对已完成透析治疗目标或完成透析治疗计划而停止治疗的界定为CRRT计划性下机。对没有完成血液净化治疗目标或没有达到透析计划时间而停止治疗的界定为非计划性下机[10]。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析。计数资料采用表示，组间均数比较采用t检验，分类资料用率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2、表3结果显示，应用集束化护理干预组的患者CRRT非计划性下机率为14.29%，常规护理组患者CRRT非计划性下机率为32.08%，两组患者相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；集束化护理干预组患者每个滤器的使用时间明显长于对照组，血滤费用明显低于对照组，护理效果优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组患者CRRT非计划下机发生率比较

表3 两组患者每个滤器使用时间、每日血滤费用比较（x±s）

3 讨论

集束化护理干预降低了非计划性下机的发生率和患者日均血透费用，提高了单个滤器的平均使用时间。本研究结果显示，观察组的非计划性下机的发生率和日均血透费用明显低于对照组，单个滤器的平均使用时间延长，两组比较，差异有统计学意义。各种原因致使CRRT治疗没有达到治疗目标或没有达到透析计划时间就停止治疗，被迫下机，影响了治疗效果，增加了患者经济负担，也增加了护士的工作量。成立CRRT集束化护理小组，全面负责对床旁CRRT治疗新知识、新技能的采集、学习和讨论，对小组成员的培训、考核和质控的检查，从而提高护士的临床工作能力，提高工作效率和质量。构建了预防CRRT治疗非计划性下机的集束化护理方案，针对非计划性下机的主要原因实施的集束化护理措施得到临床循证，是行之有效的方法。方案明显改善了TMP过高报警及滤器凝血，管路不畅，护理人员使用CRRT机器过程中对各种报警以及突发事件的处理不当的问题。由于降低了非计划性下机率，优化了治疗效果，单个滤器平均使用时间明显延长，每日平均费用减少，减轻了患者经济负担，提高了患者和家属的满意度。同时减轻了护士的工作量。因此，集束化护理干预对预防ICU床旁CRRT治疗非计划性下机的效果是显著的。