假性近视案例分享

文 王甫文

临床工作中常会遇到一些患者在视物不清时误认为自己近视了，但其实是假性近视，并不需要配戴近视眼镜。那么，通过哪些方法可以判断患者是假性近视，又该如何进行处理呢？

1 假性近视定义

中华医学会眼科学会眼屈光学组在1985年10月全国第一届眼屈光学术交流会议中给出了明确的近视眼分类：根据近视在使用调节麻痹药物后屈光度的变化，可将其分为真性、假性等各类近视。目前真、假性近视的定义还不一致，分类方法比较紊乱，现提出以下统一的分类标准。

该标准的近视指在常态调节情况下远视力降低，近视力正常，柱镜为近视性屈光不正，使用负球镜片（或加柱镜片）可提高远视力的近视状态。这种近视状态在使用调节麻痹药物（1%阿托品眼药）滴眼，每日3次，连续3天或每日1次，连续7天后，屈光状态的改变有以下3种可能，分别为：a.假性近视：使用阿托品后，近视消失，呈现为正视或远视；b.真性近视：使用阿托品后，近视屈光度数降低，或降低的度数＜0.50D；c.真性近视附有假性成分：使用阿托品后，近视屈光度数明显降低（降低的度数≥0.50D），但仍未恢复为正视（此类近视可简称为混合性近视、中间性近视、半真性近视等）。

根据假性近视的定义，只有在使用睫状肌麻痹剂后才能真正判断出患者是否为假性近视或存在假性近视的可能。但没有医疗资质的眼镜门店无法开具散瞳处方，在这种情况下也可通过以下2方面检查数值判断患者是否存在假性近视。

1.1 通过眼轴、角膜曲率的数值判断

教科书上给出的人眼眼轴的正常值为24.387mm，但亚洲人眼轴偏短，通常临床上以23.5mm作为眼轴正常值。眼轴每增长1mm，近视度数增长3.00D左右。人眼角膜屈光力正常值为43.05D。如果患者的眼轴比正常值偏长或角膜屈光力比正常值偏大，那可能是真性近视，而如果该患者眼轴、曲率均等于甚至低于正常值，那么可能存在假性近视。

1.2 通过视功能检查结果进行判断

如果患者的视功能检查结果为调节超前，负相对调节偏低，调节灵活度下降且正镜片通过较为困难，那么该患者可能存在假性近视。因为看远时调节应处于完全放松的状态，但此类患者却在动用调节，因此视功能检查结果也能反映出该患者调节放松的能力比较差。而当产生调节时人眼屈光力增加，眼内焦点前移将会表现出近视的状态。

通过眼轴、曲率的检查以及视功能的检查结果可以辅助判断该患者是否存在假性近视，但最终的判断依据还要以使用睫状肌麻痹剂后的结果为准。

2 案例分享

2.1 案例一

2.1.1 患者情况

男，13岁，主诉平时频繁眨眼，视物模糊，觉得眼睛累。

2.1.2 眼部检查情况

屈光检查（未散瞳）

裸眼视力：OD：0.6

OS：0.5

电脑验光仪：OD：-2.00DS/-0.50DC×12°

OS：-2.50DS/-0.25DC×178°

小瞳：OD：-1.25DS——1.0

OS：-1.25DS——1.0

眼轴：OD：24.65mm

OS：24.60mm

角膜曲率：OD：40.37/41.93D

OS：40.47/41.98D

Worth4：4

远眼位：0

近眼位：3△BI

AC/A：2.5△/D

NRA：+1.00D

BCC：-0.25D

PRA：-4.00D

Flipper：OD：0cpm（+）

OS：0cpm（+）

OU：0cpm（+）

NPC：10cm

2.1.3 结果分析

该患者裸眼视力较差，在未散瞳的情况下验光结果为低度近视。但经过眼轴以及角膜曲率的检查可以看出，虽然眼轴比正常值偏长1mm，会形成-3.00D左右的近视，但角膜屈光力比正常值偏低3.00D左右。两者匹配来看，该患者为-1.25D的可能性很小，怀疑可能为假性近视。

从视功能检查的结果看，远近眼位均正常，NRA的数值偏低，调节反应超前，调节灵活度为0，且正镜片难通过，这些视功能检查结果表示患者调节过度，存在假性近视的可能性很大。两方面的检查结果都表示患者极大可能存在假性近视，由于患者就诊当天无医师在场，因此未能进行散瞳验光。

2.1.4 解决方法

针对这一病例，诊断为：假性近视，调节过度。解决方法为：暂不配镜，配合视觉训练。视觉训练中主要训练该患者调节放松的能力。

第1阶段：调节感知、正镜阅读、字母表；

第2阶段：正镜阅读、排序、字母表、翻转拍；

第3阶段：正、负镜阅读排序、字母表、翻转拍。

通过一段时间训练后的复查结果如下：

远视力：OD：1.0

OS：1.0

屈光检查（未散瞳）：OD：+0.25

OS：+0.25

Worth4：4

远眼位：0

近眼位：2△BI

AC/A：2.5△/D

NRA：+2.00D

BCC：+0.25D

PRA：＞-3.00D

Flipper：OD：19cpm

OS：22cpm

OU：16cpm

通过复查结果可知屈光度有所改变，该患者小瞳验光结果为+0.25D。由此可直观看到初诊时-1.25D确实是假性近视。从视功能的结果看，该患者体征恢复到正常值范围，而且眨眼，视疲劳的症状消除。结合初诊时视功能检查结果来看，患者最初有频繁眨眼的主诉，是由于其很难放松调节，需要通过不断地瞬目来放松调节。当患者调节过度的问题得到解决时，就不需要瞬目来放松调节了。

2.2 案例二

2.2.1 患者情况

张某，13岁，近一个月视力下降，看近时间较久后看远模糊，发现配戴同学的低度近视眼镜时能看清楚，家长以为孩子近视了，所以来就诊。

2.2.2 眼部检查情况

远裸眼视力：OD：0.5

OS：0.5

近裸眼视力：OD：1.0

OS：1.0

屈光度数（小瞳）：OD：-0.75DS——1.0

OS：-0.75DS——1.0

（散瞳）：OD：+0.75DS——1.0

OS：+0.75DS——1.0

主导眼：右眼

眼轴：OD：23.19mm

OS：23.21mm

角膜曲率：OD：43.86/44.35D

OS：43.83/44.46D

交替遮盖：外—中（明显）

水平隐斜：远：2exo，近：10exo

AC/A：梯度法2△/D

BCC：-0.25D

NRA：+1.25D

PRA：-2.50D

单眼调节幅度：OD：13D

OS：13D

调节灵敏度：OD：0cpm fail（+）

OS：0cpm fail（+）

OU：0cpm fail（+）

辐辏近点：9cm

融像范围：远 BI：×/10/6 近BI：×/18/14

BO：×/10/0 BO：×/14/2

2.2.3 结果分析

集合功能分析：交替遮盖和眼位检查都表现为较大的外隐斜、AC/A偏低、集合近点远移、正负融像范围偏低。

针对集合功能诊断为：集合不足。

调节功能分析：单眼调节功能检查，由于不受集合功能影响，因此直观反映出是调节功能方面的问题。单眼调节幅度正常，单眼反转拍正镜通过困难，表示该患者存在调节放松问题。

针对调节功能诊断为：调节过度。

因此，该患者被诊断为集合不足继发调节过度。由于患者存在调节过度的问题，因此才会出现假性近视。

2.2.4 解决方法

暂不配镜，配合视觉训练。对于该患者的训练目的有两方面：改善集合不足的问题，建立正常双眼视；同时改善调节过度，解决矫正视力不佳的问题。

第1阶段：Brock线、偏振立体图（平滑训练）、正镜片阅读排序；

第2阶段：偏振立体图（跳跃训练/双眼加球镜/双眼加棱镜）、裂隙尺、正负镜片排序单眼翻转拍；

第3阶段：救生圈卡和偏心圆卡、双眼字母表、双眼翻转拍。

十周后复查：

远裸眼视力 OD：1.2

OS：1.2

近裸眼视力 OD：1.2

OS：1.2

屈光度数（小瞳）OD：+0.75DS——1.2

OS：+0.75DS——1.2

水平隐斜 远：1exo，近：5exo

AC/A：梯度法2△/D

BCC：+0.25D

NRA：+2.25D

PRA：-3.00D

单眼调节幅度：OD：15D

OS：15D

调节灵敏度：OD：20cpm

OS：20cpm

OU：13 cpm

辐辏近点：5cm

融像范围：远 BI：×/10/6 近 BI：12/20/14

BO：14/20/16 BO：26/32/22

通过复查结果可以看到，患者的正融像储备增加、在小瞳状态下表现为远视眼。与案例一的患者不同，此类患者是由于集合异常导致的调节功能异常，从而影响屈光度，因此表现为假性近视状态，所以在处理时，不仅要针对调节异常进行训练，还需要训练相应的集合功能。

假性近视问题不是只有儿童才会出现，成年人也可能存在假性近视问题，在临床工作中有很多成年人之前配戴近视眼镜，但检查中发现存在假性近视的问题。

例：女，33岁，无主诉，因旧镜磨损想换一副新镜。

旧镜：OD：-1.50DS/-0.50DC×105°——1.0

OS：-1.75DS/-0.50DC×45°——1.0

主观验光：OD：-1.00DS/-0.50DC×105°——1.0

OS：-1.25DS/-0.50DC×45°——1.0

裸眼视力：OD：0.1

OS：0.1

眼轴：OD：23.61mm

OS：23.60mm

角膜曲率：42.72/43.66，42.94/44.06

从验光结果来看，该患者主观验光结果与旧镜相比，双眼均减少-0.50D，且最佳矫正视力没有改变。对于患者近视度数减少的情况存疑，希望患者进一步进行散瞳验光，但患者担心散瞳后影响次日的工作。因此为该患者进行了眼轴及角膜曲率的检查。

通过检查发现这两项数值均正常，存在近视的可能性很小，可能是假性近视。建议该患者摘镜，配合视觉训练。但发现其裸眼视力仅为0.2，如果直接摘镜，会影响其日常工作和生活。因此给出的处方为：按照主观验光的结果配镜，建议配合视觉训练。

3 总结

结合以上两个病例可发现，通过眼轴、曲率的检查以及视功能的检查结果可以辅助判断患者是否存在假性近视。如确定患者存在假性近视，可建议患者暂不配镜并配合视觉训练，但需要考虑患者的裸眼视力是否会影响日常工作和生活。