院外延续护理改善白血病化疗患者便秘症状的效果分析

盛玉萍

便秘是白血病患者化疗后的一种常见症状，便秘不仅跟特定化疗药物（如沙利度胺、长春新碱等）引起胃肠道不良反应有直接关系，还与化疗后恶心、呕吐导致饮食结构及胃肠节律紊乱，以及镇吐药的致便秘有间接关系［1］。最近的一项研究表明，白血病患者接受化疗后便秘发生率为 40%～80%［1，2］。在接受化疗的白血病患者中，便秘可以引起患者腹胀、腹痛、痔疮甚至肛裂［3］。此外，还可能会影响患者的正常生活质量并导致焦虑等严重的心理障碍［4］。白血病患者住院化疗期间，发生便秘能得到医师的专业处理以及护士的护理干预，而出院居家休养期间，预防便秘的医学建议与措施往往得不到跟进与保障。出院患者的持续性护理，即延续护理（Extended care），是兴起于美国并逐渐成熟的护理模式［5］。它由以护士为主体的多学科综合团队组成，并经过特定医疗主题的专业相关培训，提出个体化的院外护理方案，通过电子邮件、电话随访、上门随访、社交网络等多种联系形式，建立护士、患者及其照顾者的交互联系网络，形成指导—反馈模式。因这一模式符合人文医学与循证医学理念，这一护理模式也日渐受到国内护理工作者的重视［6］。

1 资料与方法

1.1研究对象收集2017年6月—2018年9月安徽医科大学附属第一医院住院的白血病化疗患者59例，住院接受第一周期化疗并行PICC置管后，病情稳定可出院在家休息，患者随后出院。所有患者知情同意并签署同意书，并随机分为干预组和对照组，干预组29例施行延续护理方案，对照组30例施行常规护理方案。延续护理方案专业护士培训后，随机抽签选中配对干预组患者，每名延续护理护士（nurse of extended care，NEC）每次配对 1 例干预组患者。3周后两组就便秘情况进行量表评估。

1.2方法采用一般资料调查问卷、中文版便秘评估量表（constipation assessment scale，CAS）对患者进行问卷调查，并使用CAS对患者干预前后便秘症状进行评估。现场当面向受试对象在出院时和3周后分发问卷，现场填写，对于不理解的问题立刻进行充分的解释并现场回收问卷。

1.2.1 一般问卷资料 由该科护理团队自行研究设计，其相关内容包括患者年龄、收入、接受防便秘药物情况等（表1）。

1.2.2 中文版便秘评估量表（CAS） CAS包含8个项目，要求参与者在2 min内完成量表，以快速分析受试对象有无便秘及便秘的程度［7，8］。该量表分别对以下8个项目进行评估：腹胀、排便频率降低、稀便、直肠梗阻或压迫感、大便排出时伴直肠疼痛、粪量减少、大便排出费力、大便排出失败。每个特征都根据评级进行评估得分：“没问题”“有些问题”“严重问题”，分别得分 0，1 或 2。总分为 0～16。得分为0或1被认为是 “没有便秘”，1～2分为 “轻微便秘”，2～4 分被认为是“中度便秘”，4～6 分“中重度便秘”，高于6分被认为是“严重便秘”。

1.3研究方法责任护士在该研究两组患者在院期间均由给予常规护理，即从入院到出院时治疗的不同阶段给予健康指导，并在出院前给予出院指导。

干预组给予延续护理干预，具体延续护理措施如下：干预组患者出院当天，由延续护理护士（简称NEC）根据化疗患者病情，制定患者出院护理须知，内容包括服药计划、复诊时间、手卫生、口腔卫生、饮食计划及一些日常自我防护措施。出院后NEC通过随访等形式实施延续护理。在该次住院出院后第3～5天、下次住院前1～2 d，NEC对患者进行电话或视频随访，在交谈中与患者做到多接触，拉近距离减少隔阂，发现并协助患者解决问题，及时进行健康宣教；微信互动主要是NEC通过微信，可以快速地回复患者的问题，对患者的病情及时进行分析和帮助，并能对患者的隐私问题一对一的微信聊天，提高了患者的满意度和信任度，减轻患者心理压力；微信共享文件宣讲主要包含：白血病化疗后便秘护理、治疗、预防的基本知识和技能，高膳食纤维饮食指导，便秘用药指导与监护，白血病化疗后生活自理能力练习与指导，健康生活方式等；对随访过程中出现白血病或便秘病情加重的本市患者，NEC协同主管医师上门随诊。

1.4NEC培训由笔者所在科主任医师协调两名主治医师负责对NEC进行临床知识培训，并作为顾问协助指导便秘用药，并协助NEC分析患者病情、咨询及指导中难以解答的问题。NEC的培训要做好患者评估、建档、随访、指导、教育等五个方面工作。

1.5统计学处理使用SPSS.23软件处理数据。计量资料以（）表示，计数资料采用 χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料入选的59例患者的一般临床资料见表 1。患者平均年龄（41.53±13.93）岁，影响患者预防感染的自我护理行为得分只有经济情况，其他如性别、病程、疾病种类等与之无明显关联性 （P＞0.05），差异无统计学意义。详见表1。

2.2量表得分干预组和对照组出院时的平均CAS得分为（3.3 vs 3.6），两组为中等水平便秘，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。出院3周后，干预组得分1.6分，为轻度便秘，对照组3.1分（P＜0.05），差异有统计学意义。

表1 入选对象的一般临床资料

2.3CAS项目情况从出院时的统计与3周后统计的对比来看，干预组腹胀（从27%降至17%）、排便频率（从31%降至3%）、直肠梗阻或压迫感（从34%降至24%）、粪量减少（从65%降至17%）、大便排出费力（从38%降至24%）项目均较对照组有显著改善。其中，对照组在腹胀、直肠梗阻或压迫感、稀便三项上出院时与3周后的统计数据并无任何差别。

3 讨论

白血病患者接受化疗，其预期寿命较之前有所延长。在出院家中休养的初始阶段，便秘是白血病患者的主要并发症之一［9］，化疗引起的便秘是常见的胃肠道不良反应，严重影响白血病患者生活质量，严重时甚至需暂停化疗，影响了白血病的临床治疗。

对出院居家休养的白血病化疗患者，开展延续护理，减轻便秘对患者生活质量的影响与心理压力。NEC护士通过多种手段加强与患者沟通，帮助患者了解化疗药物不良反应和不适症状，普及化疗引起的不良反应及相关应对措施；对出院患者饮食上给予指导，鼓励患者多食高维生素、高蛋白、高膳食纤维食物；利用微信的即时联系，对出院后患者便秘程度实时了解，指导患者个体化用药，同时把病情加重需调整药物的情况反馈给医师，规范用药指导。延续护理能够给予患者院外的照顾安慰，提振患者的信心，在注重便秘症状变化的同时也有一定的心理指导作用，使白血病患者有归属感。

该研究只观察了白血病化疗后患者居家休养期间的一个症状，白血病患者化疗后还有其他如疼痛、恶心呕吐、易感染等症状［10］，这些化疗后的不良反应是下一步研究需要关注的方面。而且该次研究样本量太小，后续有待纳入更多病例，并进一步拓展更多的延续护理方法，如与患者当地医院及社区医疗机构建立医疗联合体，鼓励患者间成立病友会组织进行集体交流及教育等。