右美托咪定对减轻腔镜妇科术后恶心呕吐的效果观察

高国峰，王海涛，李易楠，吕志峰

随着人类社会的进步与发展，舒适化医疗已成为人们就医的首选，妇科术后自控镇痛技术的广泛开展和应用，有效降低了手术后疼痛，提高了患者舒适度，而妇科微创腔镜手术正逐步替代传统手术方式，成为手术治疗的主要方法，但是由于腔镜气腹、术中及术后镇痛使用阿片类药物等因素，增加了妇科患者术后恶心呕吐发生的概率，因此为了提高患者围术期的舒适度，降低妇科手术后恶心、呕吐的发生，笔者采用右美托咪定经自控静脉镇痛泵（PCIA）自控给药，观察其降低妇科术后恶心呕吐的效果及可行性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2019年1月—2019年8月在笔者所在医院行妇科腹腔镜手术的患者120例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。分为A、B、C三组，每组患者各40例，年龄29～48岁，三组患者身高、年龄、体重经比较，差异无统计学意义；且无高血压病、无心脑肾等重要脏器器质性疾病。该研究采用随机对照分组，获医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2麻醉方法术前常规禁食、水，入室后迈瑞T5多功能监护仪常规监测动脉血压、心电图、呼吸及血氧饱和度，开放外周静脉输液通道，麻醉诱导：所有患者均采用右美托咪定0.5 μg/kg，咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg静脉注射序贯诱导，麻醉维持：三组患者术中均持续静脉输注丙泊酚3～5 mg/kg·h、瑞芬太尼 0.015～0.02 mg/kg·h 维持麻醉，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌肉松弛状态，术中根据具体情况实时调节给药剂量。术毕待患者意识清醒拔除气管导管后，连接自控静脉泵，A组镇痛泵配方采用舒芬太尼150 μg＋右美托咪定100 μg，B组镇痛泵配方采用舒芬太尼150 μg，C组镇痛泵配方采用舒芬太尼 150 μg＋右美托咪定 200 μg，均用0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，背景输注速率2 ml/h，单次负荷剂量2 ml，锁定时间15 min。术后视患者情况，如有恶心呕吐发生者，积极静脉注射甲氧氯普胺10 mg镇吐改善不适症状。

1.3监测项目记录三组患者术中麻醉维持阿片类药物用量（瑞芬太尼用量）、气腹压力、气腹时间、气体消耗总量（即气腹时二氧化碳消耗的量）。评估0～6 h（T1）、6～12 h（T2）、12～18 h（T3）、18～24 h（T4）、24～30 h（T5）各时间点三组患者恶心呕吐及镇静评分，恶心呕吐评分以各时间段内发生恶心呕吐情况最为严重时做为记录评估指标，镇静评分以各时间段内 6 h、12 h、18 h、24 h、30 h 为监测点进行评估。恶心呕吐评分参考高友光等［1］研究标准：无反应及胃部不适为4分；轻度恶心（1次），无呕吐为3分；中度恶心（2～3次），呕吐但无内容物为2分；严重恶心（＞3次）伴呕吐，有胃内容物为1分。镇静评分采用 Ramsay［2］评分法，评价患者清醒程度：1 分为清醒；2分为困倦，但反应好；3分为入睡，但易唤醒；4分为入睡，唤醒困难，但睫毛反射存在；5分为入睡，睫毛反射消失。

1.4统计学方法应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，取P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者瑞芬太尼用量、气腹压力、气腹时间、气体消耗总量的比较三组患者瑞芬太尼用量、气腹压力、气腹时间、气体消耗总量之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 三组患者瑞芬太尼用量、气腹压力、气腹时间、气体消耗总量的比较（）

表1 三组患者瑞芬太尼用量、气腹压力、气腹时间、气体消耗总量的比较（）

注：与 B 组、C 组比较，＊P＞0.05。

组别 瑞芬太尼用量（mg）气体消耗总量（L）A 组 1.6±0.4＊ 13.2±1.2＊ 87.0±16.0＊ 276.0±102.1＊B 组 1.7±0.5 13.0±1.0 83.5±16.8 281.1±103.0 C 组 1.6±0.5 13.1±1.0 83.5±13.0 275.8±102.6气腹压力（mmHg）气腹时间（min）

2.2三组患者各时间点恶心呕吐、Ramsay评分的比较A、C两组相同时间点及组内各时间点与T1比，恶心呕吐评分无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、C两组各时间点与 B组比，恶心呕吐评分在T2、T3、T4时间明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组内各时间点与 T1比，Ramsay评分在T3、T4、T5时间点明显减低，差异有统计学意义 （P＜0.05）； 与 B 组比：T1、T2时间点 Ramsay评分明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），其他时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与 C 组比：T2、T3、T4、T5时间点Ramsay评分明显减低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。 其中，B 组患者在 T3、T4及 T5的Ramsay评分均为（1±0.0）分，所以表 2中简写为1。

表2 三组患者各时间点恶心呕吐、Ramsay评分的比较（分，）

表2 三组患者各时间点恶心呕吐、Ramsay评分的比较（分，）

注：与 T1比较，＊P＜0.05；与 B 组比较，#P＜0.05；与 C 组比较，△P＜0.05。

组别 T1 T2 T3 T4 T5恶心呕吐评分A 组 3.7±0.5 3.3±1.1 3.4±1.0 3.5±0.7 3.8±0.4 B 组 3.6±0.7 1.5±0.7＊#△ 1.9±0.7＊#△ 2.5±1.1＊#△ 3.5±0.7 C 组 3.8±0.4 3.3±0.8 3.5±0.7 3.6±0.7 3.7±0.4 Ramsay评分A 组 2.3±0.6 2.1±0.7 1.5±0.7＊ 1.3±0.5＊ 1.2±0.4＊B 组 1.6±0.5＊#1.2±0.4# 1 1 1 C 组 2.6±0.5 2.5±0.7△ 2.3±0.7△ 2.1±0.9△ 2.0±0.9△

3 讨论

妇科手术后恶心呕吐 （PONV）是常见的并发症，其发病率为20%～30%，分析原因可能与激素水平的变化有关，内分泌的变化使脑干后极区对催吐刺激的敏感性发生变化［3，4］，再加上腔镜气腹、术中及术后阿片类药物的使用等，这些因素更加重了PONV的发生，PONV不仅给患者带来精神上不安和痛苦，严重者可因恶心呕吐时腹内压增高导致伤口裂开，从而影响患者术后康复，延长住院时间。随着加速康复外科理念的临床推广和应用，为患者提供更优质的医疗服务，减轻应激反应，降低并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，节约医疗资源已成为临床治疗的首要宗旨。

周岩等［5］研究证实，全麻诱导时联合应用小剂量右美托咪定可以明显降低妇科腔镜手术后早期（PACU期间）恶心呕吐的发生，与该文的研究相符。该文全麻诱导期采用右美托咪定0.5 μg/kg复合给药，经临床观察术后6 h内无剧烈恶心呕吐等不适症状发生，收到了很好的效果。这也解释了为什么B组与A、C两组T1时间点相比较，恶心呕吐评分无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。

笔者在PCIA中加入不同剂量右美托咪定，经镇痛泵术后自控给药用于降低妇科手术后恶心呕吐，经临床观察A、C两组各时间点与B组比，恶心呕吐评分在T2、T3、T4时间明显增高，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明PCIA在应用阿片类药物的基础上，联合使用右美托咪定能够术后明显减轻恶心呕吐不适的症状，与笔者之前的研究相同［6］，因为恶心呕吐中枢位于延髓外侧部的网状结构，能够收到从内脏和胃肠道传出的神经冲动，并对恶心呕吐进行支配，而右美托咪定不仅能够收缩括约肌和抑制胃肠分泌，而且通过突触前机制调节胃酸分泌，抑制交感神经，对延髓交感信号的外向传导产生一定的阻断作用，减少儿茶酚胺的释放，避免了胃动素的高水平释放［7，8］，从而减轻恶心呕吐的发生。

该研究A、C两组分别采用右美托咪定100 μg、200 μg加入PCIA联合阿片类药物进行术后自控给药，结果显示：A、C两组相同时间点及组内各时间点与T1比较，恶心呕吐评分无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），但是 T2、T3、T4、T5时间点 Ramsay评分A组明显低于C组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），间接说明右美托咪定并不会随着剂量增大，其减轻恶心呕吐的作用也增强，提示右美托咪定能够减轻炎症反应、优化微环境、抑制去甲肾上腺素释放、阻断伤害性疼痛信号的传导，降低突触后膜的兴奋性，调节大脑皮质的觉醒反应，产生镇痛、镇静、催眠、抗焦虑效应［9］，与阿片类药物合用能够产生协同作用。关于右美托咪定为什么减轻恶心呕吐的作用没有随剂量加大而增强，有待临床进一步观察和研究。

综上所述，采用右美托咪定经PCIA给药，可以有效降低术后恶心呕吐的发生，临床效果确切、安全可行。加入右美托咪定100 μg用以减轻妇科术后恶心呕吐的发生，安全性更加可靠、舒适、并发症少，更有助于患者术后的快速康复，因此值得临床工作中应用和借鉴。