以肠梗阻为主要表现的铅中毒：4例报道并文献复习

王振文， 黄志铨， 朱 亮， 李国华， 容开萍

1.南昌大学第一附属医院消化内科，江西 南昌330006； 2.江西省职业病防治研究院 江西省职业病医院

铅中毒的病例并不罕见，但因其无特异性临床症状，因此，临床医师诊断该病时具有一定困惑性。本人回顾性分析南昌大学第一附属医院消化内科4例诊断为铅中毒的病例特征并进行相关文献复习，希望能够引起临床医师对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2011年3月至2018年2月南昌大学第一附属医院收治的诊断为铅中毒的4例患者的病例特征。

1.2 方法对诊断为铅中毒患者的一般资料、临床症状、实验室结果(含血铅)、影像学检查(腹部X线诊断、小肠镜诊断)、治疗及随访资料进行分析。

1.3 诊断标准根据确切的铅职业接触史，以神经、消化、造血系统损伤为主的临床症状表现和有关实验室检查结果为主要依据，结合现场职业卫生学调查资料，进行综合分析，排除其他原因引起的类型疾病后，方可诊断。参照《职业性慢性铅中毒诊断标准》(GBZ37-2015)。血铅>400 μg/L为接触限值。

2 结果

2.1 流行病学特征4例患者均为男性，年龄(37.50±16.89)岁(24～61岁)，随访时间为9～103个月；3例患者既往均有服用民间“偏方”病史， 1例患者长期反复染发病史；4例患者均来自江西地区。

2.2 临床表现及实验室检查临床表现：4例患者均出现腹痛，腹痛部位及性质详见表1；2例出现呕吐，1例出现便秘。实验室检查：1例患者白细胞升高，4例患者均出现胆红素、转氨酶及血铅均升高，同时出现贫血(见表2)。

2.3 影像及内镜表现4例患者腹部立位片均表现为肠梗阻，1例患者小肠镜提示十二指肠球部溃疡(见表2、图1～2)。

2.4 治疗及转归4例患者诊断后均转入江西省职业病医院治疗，予1～3个疗程的依地酸钙钠驱铅治疗后，血铅含量均降至正常范围(<400 μg/L)，腹痛症状同时完全消失，治愈出院。患者随访时间9～103个月，患者诉从江西省职业病医院出院后均未出现腹痛，服用民间“偏方”患者均未再服用，长期染发患者未再染发。

3 讨论

铅中毒已经认为是危害公共健康之一，特别是在发展中国家。铅中毒的原因包括职业暴露(电池生产、铸造工作、涂装和建筑、采矿)，存留的子弹及涂铅油漆的破旧房屋(异食癖患者)[1-2]。发展中国家铅的来源远远超过西方国家，除了传统药材[3](密陀僧、黑锡丹、红丹爽身粉等)、化妆品外，还包括铅涂料的长期使用、铅管和水箱污染的水源及使用含铅炊具和铅釉陶器等[2,4]。

图1 肠梗阻；图2 十二指肠球部溃疡瘢痕(红色箭头方向)

表1 铅中毒患者流行学特点

表2 铅中毒患者实验室、影像学及内镜检查

铅吸收的主要途径是呼吸道和消化道[5]。当体内铅蓄积到一定水平时，对各个器官造成不同程度的损伤，比如，儿童主要是神经发育和认知功能产生不利影响[7]，成年人可表现腹痛、便秘、恶心、呕吐、肝功能损伤、贫血、精子量减少、肾病及脑病等[8]。肠梗阻引起腹痛的病因主要分为4种，分别为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻及假性肠梗阻，每一种病因中又有众多的因素导致，而铅中毒引起肠道蠕动增加导致腹痛。本文4例患者均误诊为肠梗阻收住入院，在临床上铅中毒引起的腹痛与肠梗阻很难鉴别，主要可能是铅中毒引起消化系统症状无特异性，及无特异的影像学表现，且影像学医师在不知病史情况下常诊断为肠梗阻，因此被误诊导致病情延误，病情加重。甚至部分临床医师误诊为肠梗阻而对患者进行剖腹探查[7]，造成资源浪费及增加患者负担。还有其他导致误诊的原因：铅暴露时间延长，铅逐渐转移到骨骼并沉积，并达到一定的动态平衡时，血铅水平相比之前将会有所降低，当铅暴露时间较长时，铅中毒的人群容易漏诊[8]；患者对铅中毒的认识不够，不会主动告知医师生活在铅暴露的环境，对常规的诊疗思维带来一定的困惑性；同时还有医务人员对铅中毒的认识不够，可能因为现在医院分科专科化。本文中3例患者明确服用民间“偏方”的既往史，另外1例长期染发的既往史。近年来，报道因服用鸡内金[9]、阿育吠陀[10]等中草药导致铅中毒的病例屡见不鲜，且发病率也呈上升趋势[11]，本文相符合，4例患者中3例服用中草药偏方。同时也有报道因用化妆品[10,12]、陶瓷工人[13]及喝用锡壶装的酒[14]导致铅中毒的案例。总之，临床医师在治疗不明原因的腹痛和肠道扩张的患者，经过正规治疗后效果不佳时，需要高度考虑是否铅中毒。

另外，铅中毒还会抑制卟啉合成酶即氨基乙酰丙酸酸脱水酶(ALAD)和铁螯合酶，从而干扰卟啉合成导致贫血[15]。本文4例患者均出现轻度贫血。关于因贫血症状入院诊断铅中毒的案例也不在少数[16-17]。

铅中毒最好的治疗是预防，最好的预防就是减少甚至消除铅暴露的来源。为了达到这一共同的目的，需要增加公共场合对预防铅中毒宣传，以及指导公众生活方式，使公众对铅的危害有一定的认识，具体措施：(1)专业人员对铅中毒的公共教育(来源、预防及监控的必要性)；(2)对铅中毒的高风险人群增加血铅筛查；(3)政府加强对水源和空气的监测；(4)鼓励饮用水中检测含铅地区的人群使用桶装水；(5)鼓励公众补充足够的钙、铁、锌及维生素C；(6)对不明原因的贫血症患者进行血铅筛查；(7)指导肥胖人群减肥(脂肪干扰铅的排泄)[18]。