血清Copeptin在慢性肝病显著纤维化和肝硬化中的诊断价值

窦红佳，韩钧凌，黄轶华，宋 彬

中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院消化内科，海南 海口 570206

肝纤维化是病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎、胆道疾病和肝功能紊乱等慢性肝病的结果，可发展为肝硬化、肝衰竭和肝癌[1]。对肝纤维化进行有效的治疗可阻止甚至逆转肝纤维化进程[2]。因此，区分肝纤维化的严重程度对于评估抗纤维化治疗的效果很重要。目前，肝活组织检查(肝活检)仍是诊断肝纤维化的金标准，但因其有创性限制了其临床广泛应用[3]。因此，亟需无创性替代指标来诊断肝纤维化，但未取得较为满意结果，进一步探索新的血清标志物仍十分必要。肝纤维化的特征是肝内血管阻力增加、全身血管阻力降低和门静脉流入增加而发生血流动力学障碍[4]。循环紊乱的严重程度已被发现可预测肝纤维化患者的生存[5]。精氨酸血管加压素(AVP)是血流动力学稳态的重要调节因子，可能是肝纤维化预后的一个重要指标。然而，由于AVP在血清中不稳定，且重复性差，在临床应用中并不实用[6]。和肽素(Copeptin)是AVP前体裂解产物，与AVP水平之间存在相关性，但比AVP稳定，且易于检测[7]。因此，Copeptin通常被认为是AVP的替代标记。Copeptin已被证明是失代偿性充血性心力衰竭、慢性呼吸道疾病等其他疾病的可靠预后标志物[8]。本研究旨在探讨血清Copeptin水平在慢性肝病显著纤维化和肝硬化中的价值，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2018年12月在中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院行肝穿刺的慢性肝病患者86例，所有患者临床资料完整，男53例，女33例，年龄(47.16±13.05)岁。病例纳入标准：(1)年龄为18～65岁的住院患者；(2)具备慢性乙型、丙型病毒性肝炎，酒精/非酒精性肝病等病程>6个月的肝病患者；(3)征得研究对象及/或其法定监护人知情同意，并签署知情同意书。病例排除标准：(1)诊断为肝癌或其他癌症患者；(2)合并妊娠或哺乳期妇女；(3)采血和穿刺日期相差>7 d；(4)同时患有心脑血管疾病、免疫系统疾病和精神病患者。本研究获得医院医学伦理学委员会批准。

1.2 肝穿刺病理学检查在超声引导下经皮肝穿刺活检术取肝组织，进行常规病理石蜡标本制作，由2名从事病理专业工作年限>5年的病理医师进行检查诊断。根据慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)对肝脏炎症活动度(G0～G4级)进行分级和肝脏纤维化程度(S0～S4级)进行分期[9]。将S2～S4定义为显著纤维化，S4定义为肝硬化。

1.3 血标本采集和指标测定采集患者入院第2天空腹静脉血6 ml，用枸橼酸钠抗凝，分两管，一管用全自动四分类血细胞分析仪(日本光电)测定血小板水平，另一管离心分离血清，分装后于超-80 ℃冰箱保存待测。采用AU480全自动生化分析仪(日本Olympus公司)测定血清中天冬氨酸转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)；采用酶联免疫吸附试验(ELISA法)(试剂盒购自美国Quidel公司)检测血清中Copeptin浓度，操作方法按说明书进行。计算FIB-4指数：FIB-4指数=(年龄×AST)/血小板/ALT1/2；计算AST/血小板比值指数(APRI)：APRI=AST/正常值上限×100/血小板。

2 结果

2.1 病理检测结果纤维化分期S0期12例(13.95%)、S1期18例(20.93%)、S2期21例(24.42%)、S3期18例(20.93%)、S4期17例(19.77%)，其中显著纤维化(S2～S4)占65.12%，肝硬化(S4)占19.77%(见表1)。

表1 慢性肝病患者病理检测炎症及纤维化程度

2.2 不同纤维化分期患者Copeptin、FIB-4和APRI水平比较血清Copeptin水平、FIB-4指数和APRI指数随纤维化分期的增加而增加，并在肝硬化(S4)达到最高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 不同纤维化分期患者Copeptin、FIB-4和APRI水平比较

注：与S0期比较，aP<0.05；与S1期比较，bP<0.05；与S2期比较，cP<0.05；与S3期比较，dP<0.05。

2.3 血清Copeptin水平、FIB-4和APRI诊断显著纤维化的效能比较Copeptin、FIB-4和APRI的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.893、0.867、0.796，对诊断显著纤维化都有一定的诊断价值(Z=8.597，P<0.05)。三者的AUC进行两两Z检验比较，Copeptin的AUC均>FIB-4和APRI，差异有统计学意义(Z=5.062，P<0.05)；以24.195 pmol/L作为临界值，Copeptin诊断的灵敏度和特异度分别为85.71%和82.51%，在三种生物标志物中均最高(见表3、图1)。

2.4 血清Copeptin水平、FIB-4和APRI诊断肝硬化的效能比较Copeptin水平、FIB-4和APRI的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.942、0.875、0.854，对诊断肝硬化都有一定的诊断价值(Z=6.598，P<0.05)。三者的AUC进行两两Z检验比较，Copeptin的AUC均>FIB-4和APRI，差异有统计学意义(Z=4.184，P<0.05)；以45.138 pmol/L作为临界值，Copeptin诊断的灵敏度和特异度分别为88.95%和92.50%，在三种生物标志物中均最高(见表4、图2)。

表3 血清Copeptin水平、FIB-4和APRI指数诊断显著纤维化的效能比较

表4 血清Copeptin水平、FIB-4和APRI指数诊断肝硬化的效能比较

图1 血清Copeptin、FIB-4和APRI诊断显著纤维化的ROC曲线; 图2 血清Copeptin水平、FIB-4和APRI诊断肝硬化的ROC曲线

Fig1ROCcurveofserumlevelsofCopeptin,FIB-4andAPRIindiagnosisofsignificantfibrosis;Fig2ROCcurveofserumlevelsofCopeptin,FIB-4andAPRIinthediagnosisofcirrhosis

3 讨论

在这项研究中，我们旨在探索Copeptin作为一种血清标志物，能够预测肝纤维化的不同阶段。本研究发现，血清Copeptin水平随纤维化分期的增加而增加，并在肝硬化(S4)达到最高，同时，Copeptin在诊断显著纤维化和肝硬化时具有较高的诊断价值，优于常用指标(FIB-4和APRI)，提示血清Copeptin可作为显著纤维化和肝硬化的一个预测因子。

肝内血管阻力和门静脉血流量增加及全身血管阻力降低有助于肝硬化门静脉高压的发生[10]。在肝硬化晚期，全身血管阻力的进一步减少不能通过心输出量的额外增加来补偿，导致反调节系统的激活，例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统，并通过刺激神经系统导致垂体后叶释放AVP[11]。AVP释放到血流中引起血管收缩和肾水保留。由于AVP在血液动力学稳态中的关键作用，将AVP作为血液动力学紊乱和肝纤维化预后的潜在生物标志物的探索可能是相关的。然而，AVP分子的半衰期短且超过90%与循环中的血小板结合[12]。因此，AVP测量在临床实践中并不实用。Copeptin是AVP前体c端稳定的裂解产物，与AVP等摩尔比例分泌，且不与循环中的血小板结合[13]。因此，在这种背景下，Copeptin作为可靠的替代标志物AVP作为肝纤维化进展的潜在生物标志物，与健康受试者的先前病理生理学研究或AVP分泌紊乱的结果一致。最近的研究表明，高血清Copeptin水平与全身血液动力学变化之间存在关联，例如门静脉高压，肝静脉压力梯度>12 mmHg和心输出量减少[14]。据报道，高血清Copeptin浓度与肝硬化腹水的存在有关[15]。目前，Copeptin被认为是多种疾病的可靠预后因素，如糖尿病、心力衰竭、败血症和下呼吸道疾病[16]。迄今为止，只有一项研究调查了Copeptin在肝硬化患者中的预后价值[17]。本研究是第一个评估Copeptin作为肝纤维化诊断的潜在标志物，结果表明，Copeptin可作为显著纤维化和肝硬化的诊断标志物。

本研究表明，Copeptin水平与肝纤维化严重程度有关。肝纤维化患者的预后评估基于标准肝脏检查。一些变量，如FIB-4和APRI评分及血清钠，已被描述为肝纤维化患者死亡率的预后因素[18]。在一些研究中，其他非肝脏特异性参数如炎症生物标志物(即C-反应蛋白)或血管活性分子(即肾上腺髓质素)也被证实与肝纤维化的严重程度和死亡率有关[19-20]。然而，通过文献检索发现，无专门评估肝显著纤维化和肝硬化患者预后预测因子的研究。尽管FIB-4评分已被认为是评估预后的良好准确变量[21]。但本研究未对患者进行随访，无法提供Copeptin与肝纤维化患者预后信息。我们将在后续的研究中进行完善，以评估Copeptin对肝显著纤维化和肝硬化患者诊治及预后判断的价值，以便于临床医师更严格地监测这些患者以预防或早期诊断潜在的并发症，采取相关治疗。

综上所述，本研究结果表明血清Copeptin水平随纤维化分期的增加而增加，是一种新的、可靠的慢性肝病显著纤维化和肝硬化诊断生物标志物，可以在一定程度上替代肝穿刺以指导临床治疗，值得在临床中推广使用。同时，由于本研究的样本量小和样本的局限性，其结果推广应用有待进一步的研究。