急诊内镜治疗异位静脉曲张出血2例报道并文献复习

万新月， 陈明锴， 肖 勇， 邓 涛， 于红刚， 罗和生

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

消化道异位静脉曲张(ectopic varices，ECV)是门静脉高压食管胃以外其他部位的静脉曲张[1]。ECV破裂出血虽少见，占门静脉高压静脉曲张破裂出血的2%～5%，但其死亡率可高达40%[2-3]。消化内镜是ECV破裂出血的一线诊疗方案，但急诊情况下止血方法选择及远期疗效还存在较大的争议。我们总结了今年武汉大学人民医院急诊内镜治疗的2例病例并结合文献分析，旨在总结该病的临床特点，探索消化内镜在该病中的作用，为临床急诊处理提供参考。

病例1患者，男，42岁，因“便血20 h”入院。3年前因血吸虫肝硬化脾功能亢进行脾脏切除，2年前因呕血行2次食管胃底静脉曲张(esophageal and gastric varices，EGV)内镜下治疗，近2年无出血也未接受治疗。20 h前患者无明显诱因地突然出现排暗红色血便，于当地医院输血止血治疗后送入我院。患者入院后仍间断便血伴生命体征不平稳，于重症监护室内突然休克，呼之不应，血压测不出，心率148次/min，血氧饱和度77%。休克前查血红蛋白56 g/L，白蛋白22 g/L。立即给予去甲肾上腺素升压，特利加压素加强止血，开放多通道继续输浓缩红细胞、血浆、白蛋白。相应处理后床边急诊肠镜提示，乙状结肠异位静脉曲张上一红色血栓头并活动性出血(见图1A)，用5枚钛夹封闭血栓头及周边结肠皱襞，患者出血停止(见图1B)。退镜过程中患者苏醒，术后再无出血。1周后门静脉CTA检查提示乙状结肠直肠周围侧支循环形成与门静脉相通(见图1C)。术后1个月肠镜复查提示直肠及乙状结肠存在异位静脉曲张，原出血部位曲张静脉已消失(见图1D)。

病例2患者，男，37岁，因“间断排暗红色血便2 d”入院，患者1年前因乙肝肝硬化食管静脉曲张破裂出血行食管静脉曲张内镜套扎治疗。2 d前无诱因突发便血，每次量为100～300 ml。入院时血压92/55 mmHg，心率120次/min，血红蛋白77 g/L。床边急诊胃镜可见轻度食管胃底静脉曲张，肠镜提示降结肠段可见多条曲张静脉形成(见图2A)，注射针抽取3 ml聚桂醇注射，透明帽压迫止血并用钛夹2枚夹闭(见图2B)。患者1周后行经颈静脉门体分流术，术后3个月肠镜随访异位曲张静脉已消失。

ECV发病率低，文献中以病例报告及小样本系列报道为主。我们在中国知网、万方以及PubMed数据库中以异位静脉曲张、ectopic varices为关键词共总结分析了319篇有效文献，其中中文文献2001年7月至2019年2月1日报道129例病例，英文文献1958年9月至2019年2月1日报道337例，总计466例，详细汇总资料如下。

图1 病例1患者典型图片A：乙状结肠可见异位曲张静脉并活动性出血；B：使用多枚钛夹夹闭曲张静脉；C：门脉CTA检查提示,乙状结肠曲张静脉团并与门静脉相通；D：术后1个月复查可见钛夹残留，原出血部位瘢痕形成，曲张静脉消失

Fig1Typicalpicturesofthefirstpatient A: colonscopy showed active bleeding ectopic varices at the sigmoid colon; B: several clips were used to occlude the vein totally; C: portal vein computer tomography angiography showed enlarged collateral circulation vessels around the sigmoid colon; D: after one month, the culprit variceal vein disappeared

图2 病例2典型内镜图 A：患者降乙交界处结肠可见多条异位曲张静脉；B：给予异位曲张静脉硬化剂注射后钛夹封闭注射口

Fig2Typicalpicturesofthesecondpatient A: there were several ectopic varices at the sigmoid colon and rectum; B: endo-scopic injection sclerotherapy was used to treat ectopic varices.

Clips could stopped the bleeding caused by the injection quickly

(1)一般资料：男316例(67.8%)，女150例(32.2%)，年龄(59.7 ± 9.5)岁(9～83岁)。肝硬化病史389例(83.5%)，其中部分文献陈述了肝硬化病因，包括肝炎后肝硬化189例(48.6%)，酒精性肝硬化48例(12.3%)，自身免疫性肝硬化17例(4.4%)，血吸虫肝硬化12例(3.1%)，不明原因肝硬化16例(4.1%)。

(2)首发症状：首发症状以消化道出血为主，其中部分病例有症状重叠。黑便149例(32.0%)，便血75例(16.1%)，呕血53例(11.4%)，失血性休克29例(6.2%)，尿血3例(0.6%)，黄疸2例(0.4%)，腹壁静脉曲张破裂出血1例(0.2%)。也有部分患者表现为无症状，在胶囊内镜、胃肠镜筛查时发现158例(33.9%)。

(3)确诊检查方法：消化内镜在该病的诊断中发挥了巨大作用，包括胃肠镜、胶囊内镜、推进式小肠镜及超声胃镜等确诊病例342例(73.4%)；其次是血管造影81例(17.4%)，手术及病理21例(4.5%)，CT增强19例(4.1%)，膀胱镜3例(0.6%)。

(4)发病部位：十二指肠144例(30.9%)，小肠109例(23.4%)，直肠97例(20.8%)，结肠35例(7.5%)，手术吻合口27例(5.8%)，腹膜后10例(2.1%)，胃窦7例(1.5%)，胃体5例(1.1%)，胆总管3例(0.6%)，回盲部3例(0.6%)，膀胱3例(0.6%)，造瘘口1例(0.2%)，2部位以上者22例(4.7%)。

(5)治疗方式：仅155例(33.3%)描述了治疗方法。其中内镜下治疗76例(49.0%)，介入治疗40例(25.8%)，直接手术治疗21例(13.5%)，8例(5.2%)患者在内镜治疗或介入治疗后选择了手术治疗，药物保守治疗10例(6.5%)。

(6)预后：其中有118例患者有随访，随访时间1个月～4年，其中报道死亡6例(5.1%)，死亡原因包括多器官功能障碍、失血性休克、弥散性血管内凝血等。

讨论ECV根本原因是门脉高压导致门体侧支循环开放，肝硬化或肝外门静脉堵塞导致的门静脉高压与手术造成的肠管和腹壁或其他结构粘连形成的门体侧支分流[3]。病因以肝硬化、门静脉血栓形成最为多见。既往有腹部手术及腹膜炎病史也是其中原因之一。有文献分析了21例回肠静脉曲张出血病例发现71.4%(15/21)患者合并有肝硬化，57.1%(12/21)既往有腹部手术史[3]。部分患者因为脾静脉栓塞，腹部手术术后粘连形成，解剖改变或自发性的门体分流闭塞等因素，导致周边参与血液循环的血管网复杂，从而导致反复地出血[4-6]。甚至超过一半的ECV患者因为术后局部血管改变导致在较低门体静脉压力梯度时即可出血[6-8]。这提醒我们注意门静脉高压消化道不明原因出血的患者要注意完善门静脉CTA检查，仔细评估相关的血管情况。

ECV患者常表现为呕血、黑便及便血症状，少见的一些病例如胆道出血、膀胱内ECV出血导致血尿[9-10]。患者出血量从大便潜血阳性到大量便血均有，甚至致死性大出血也有报道[2-3]。33.9%(158/466)患者可表现无症状，有文献报道，在不明原因消化道出血的肝硬化门静脉高压患者存在小肠静脉曲张1.9%～8.7%，16%～26%胶囊胃镜可能发现小肠静脉曲张，18%通过普通结肠镜可能发现末端回肠静脉曲张[11]，针对该类型患者要警惕食管和胃底以外部位出血可能。

ECV全消化道均可发生，多见于十二指肠、直肠、胃窦、术后吻合口等部位，也可分布于胆道、阴道、膀胱、睾丸等部位，可单独存在，也可合并存在EGV[1]。文献复习中我们发现,中国患者好发部位为十二指肠(39.5%)、直肠(26.0%)、小肠(9.9%)和结肠(7.6%)[10]。而PubMed数据库中好发部位分别为小肠(28.7%)、十二指肠(27.5%)、直肠(18.8%)和结肠(7.5%)。这些差异与国外研究中纳入了部分胶囊内镜及小肠镜筛选出小肠ECV有关。因此对于肝硬化患者随访过程中是否需要完善肠镜及胶囊内镜检查，提前发现ECV需要进一步的临床试验研究。

因为ECV发病率低，目前还无随机对照临床试验，其治疗还依赖于当地专家经验和门静脉高压的病因处理，但广泛认为内镜是一线诊疗方案，特别是在急诊状况下，内镜相比介入及手术更为简便快捷，而且可以重复操作[4]。目前内镜治疗方法包括：硬化剂和组织胶注射、套扎术、钛夹夹闭以及超声胃镜下硬化剂注射和弹簧圈法。发现ECV出血后应根据患者出血情况、出血部位、曲张静脉直径，以及是否存在分流道等选择方案。十二指肠和结直肠等部位往往肠壁较薄，硬化剂及组织胶的注射治疗可能会使溃疡形成诱发出血、穿孔及消化道狭窄，因此在注射中要控制注射量并警惕异位栓塞风险。文献报道在超声胃镜能够更准确地判断ECV，可以做精确的注射或者弹簧圈封堵并及时判断血管封闭情况，使手术更安全有效[7]。对于视野开阔，直径<1.5 cm的曲张静脉采用多点套扎也是好方法[8]，其急诊止血率高，但是往往需要多次序贯治疗才能闭塞足够长的血管段，而且不治疗供血血管，往往再出血率高。根据我们上述2例报道，我们认为钛夹在急诊止血时可以发挥较大作用：首先钛夹止血相比套扎和静脉注射更方便易行而且安全性，重复性较好。其次我们在实践中发现硬化剂注射后往往需要用透明帽长时间压住针眼预防出血，如果用钛夹直接封闭针眼或破口可以迅速止血，减少了硬化剂注射剂量，也不需要长时间通过透明帽压迫，提高了成功率和治疗效率。单纯钛夹治疗长期疗效不佳，不能很好地消除曲张静脉。能否使用多枚钛夹对于曲张静脉进行多段夹闭消除曲张静脉还需要临床试验来证实。从病例1来看，1个月后复查患者多枚钛夹夹闭曲张静脉已经消失形成了瘢痕，其他部位能否成功还需进一步验证。

急诊止血时，依照具体条件及操作者经验因地制宜迅速止血是最重要的，往往需要多种止血方法联用为患者下一步治疗取得时间。文献报道ECV出血病死率高，特别是合并有肝硬化门静脉高压患者，其死亡率为15%～40%[2-3,7]。但是综合中英文献报道其总体病死率为4.9%。具体原因分析可能与该类患者多半合并有肝硬化、基础状态差有关。当然绝大部分文献中随访时间不等及失访率过高，影响了该数据的准确性。

ECV出血较为罕见，诊断消化道远端的ECV更为困难。临床医师在门静脉高压或腹部手术史患者食管胃底未发现出血部位时需警惕该病，结合具体情况选择治疗方案。内镜在该病的急诊诊疗中起重要作用。