肝细胞癌术后复发患者行TACE治疗疗效及影响因素分析

刘雅娟， 江 平， 李 玮， 罗兆芬

武汉大学中南医院肝胆胰腺外科，湖北 武汉 430071

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)属于临床常见恶性肿瘤之一，国内每年约有13万人死于HCC，病死率位居恶性肿瘤第2位，HCC患者早期临床症状较为隐匿，绝大多数临床确诊时已处于中晚期，在增加手术治疗难度的同时降低了患者的治愈率，目前HCC的诊治仍是临床上研究的难点[1-2]。现阶段肝切除术仍是HCC患者的有效治疗手段，但患者手术切除后存在较高的复发风险，文献报道指出，首次行肝癌切除术患者复发率高达80%[3]，肝癌根治术后复发已成为患者高死亡率的重要原因之一，单纯肝癌切除术较难达到根治的目的[4]；随着肝癌介入技术的兴起，经肝动脉介入化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成为肝癌患者介入治疗的常用有效方案之一[5]，TACE一方面可使癌灶部分药物浓度快速升高，维持药物缓慢释放以持续抑制癌灶扩散，另一方面还可选择性阻断肿瘤血供，从而导致肝癌病灶缺血、缺氧、坏死及凋亡[6]。但现阶段临床有关TACE应用于HCC术后复发患者中的抗复发疗效仍存在较大争议，且有关HCC术后复发患者TACE治疗疗效的影响因素尚缺乏系统性研究，为此本文以纳入研究的120例患者展开临床回顾性分析。

1 资料及方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年2月至2018年1月武汉大学中南医院诊治的120例HCC切除术后复发患者的临床资料，女52例，男68例，年龄(53.28±6.08)岁(45～70岁)，68例术后复发患者接受TACE治疗(TACE组)，另52例患者未接受TACE治疗(非TACE组)。纳入标准：经术后病理证实为HCC患者，临床资料齐全，皆行肝癌切除术，术后B超或MRI或CT或肝动脉造影等检查发现肝占位性病变，符合原发性肝癌特征；术前未接受任何放化疗药物治疗，无其他恶性疾病病史，无远处转移。排除标准：合并心、肾功能异常，对本研究依从性差。TACE组：女29例，男39例，年龄(53.89±6.10)岁(46～71岁)；非TACE组：女23例，男29例，年龄(54.01±6.08)岁(45～70岁)，两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有一定的可比性。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，且患者均知情同意。

1.2 研究方法治疗方法：TACE组接受TACE术治疗，Seldinger法将导管经右侧股动脉穿刺置入肝固有动脉，化疗药物包含奥沙利铂100～200 mg，5-氟尿嘧啶1～2 g或羟基喜树碱10～20 mg，表阿霉素30～40 mg。碘油2～10 ml，混合灌注在肝固有动脉，栓塞常用在肿瘤所在一侧肝动脉，TACE在术后1～6个月内实施，1～3次，对于多次接受TACE术治疗的患者，两次治疗时间应间隔1～2个月。非TACE组接受常规药物治疗。随访：两组患者术后均进行1～36个月随访，每次随访常规性检查腹部超声、凝血酶原时间、全血细胞计数、肝功能及甲胎蛋白(AFP)值，并统计两组一般临床资料、总体生存时间(为手术日期至随访截止日期，或截止至因肿瘤复发、转移而死亡的日期)。

2 结果

2.1 两组随访生存率分析本研究纳入120例患者，治疗后均得到有效随访，1、2、3年总体生存率分别为87.5%(105/120)、79.2%(95/120)、59.17%(71/120)；TACE组1、2年总体生存率与非TACE组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；TACE组术后3年总体生存率较非TACE组高，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组随访生存率比较

2.2HCC术后复发患者TACE治疗疗效的单因素分析TACE组术后3年随访生存患者记为生存组，而死亡患者记为未生存组，生存组血管侵犯、最大癌结节直径>5 cm的占比显著低于未生存组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组之间其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 HCC术后复发患者TACE治疗疗效的单因素分析

2.3HCC术后复发患者TACE治疗疗效的多因素Logistic回归分析多因素Logistic回归分析提示，血管侵犯、最大癌结节直径>5 cm是HCC术后复发患者TACE治疗疗效的独立影响因素(P<0.05)(见表3)。

表3 HCC术后复发的多因素Logistic回归分析

2.4 典型病例图像分析手术前HCC患者CT增强图像提示瘤灶清晰可见(见图1A)；患者经TACE治疗后图像提示病灶有复发迹象(见图1B)；TACE治疗后CT影像学图像未见明显病灶(见图1C)。

图1 HCC患者TACE治疗前后CT影像学图像

3 讨论

HCC是肝脏常见恶性肿瘤之一，目前其发病率有逐年增长趋势，病死率居恶性肿瘤的第6位，现阶段临床治疗HCC的方法以肝切除、射频消融及肝移植等手术较为常见，研究证实单一肝癌切除术治疗HCC患者存在较高复发风险[7]。HCC复发机制已成为近些年来临床研究热点，但尚未完全明确其相关机制，肝内播散和非同步多中心癌变被认为是HCC复发的主要原因[8]。肝癌术后复发是影响患者预后生存的重要因素，有学者认为，病灶存在肝内转移与术后复发紧密相关，TACE中可将导管选择性(超选择性)插入至肿瘤供血靶动脉后，并以适宜速度注入适量化疗药物和栓塞灶，使其靶动脉闭塞，不仅可有效消灭肝内残余微小病灶，且可抑制残余肿瘤生长，此外还可通过栓塞微小血管致使肿瘤缺血坏死，在肝癌术后抗复发治疗中的应用日益广泛，目前不少学者认为HCC切除术后复发患者应用TACE治疗以改善患者预后[9-10]，但目前有关HCC术后复发患者行TACE治疗疗效及影响因素仍存在一定争议。

早期国外一项研究发现，肝癌术后患者实施TACE治疗后2年、3年生存率明显提高，而术后1、2、3年复发率显著下降[11]；国内学者研究则表明，处于TNM Ⅲ期的HCC患者，术后实施TACE治疗后仅可有效降低患者术后第1年的复发率[12]，另一学者研究则表明，TACE不但未降低肝癌患者术后复发率，相反加重了肝脏功能的损伤[13]。而有关HCC术后复发患者行TACE治疗疗效及影响因素尚缺乏统一定论。本研究结果显示，HCC术后实施TACE治疗的患者其术后1、2年生存率与未实施TACE治疗患者的生存率无明显差异，但TACE组术后3年总体生存率较非TACE组明显提高，初步证实了HCC术后复发患者行TACE治疗可有效改善患者的预后状况，与早期学者的研究观点大体相符[14]；TACE治疗中将抗癌药物有机混合一起，经导管高选择性地注入肝肿瘤滋养动脉，栓塞肝肿瘤末梢分支血管，并阻断肿瘤的血液供应，使得肿瘤血供中断或减少，且其对周边正常组织损伤较少，还可参照术前血管造影充分显示的肿瘤供血血管，及时发现微小病灶并予以栓塞，有效降低肝癌切除术后患者复发率的同时提高患者术后生存率[15-16]。此外，本研究还进一步分析了HCC术后复发患者TACE治疗疗效的影响因素，最终结果显示血管侵犯、最大癌结节直径>5 cm是HCC术后复发患者TACE治疗疗效的独立影响因素，肝肿瘤侵犯血管且肿瘤直径较大，致使微血管侵犯及淋巴结转移风险增加，而微血管侵犯是术后肿瘤复发的重要危险因素，而复发会进一步影响患者的预后生存率[17]。

基于以上分析，我们的研究初步证实了HCC术后复发患者行TACE治疗可有效提高患者术后生存率，TACE或可作为肝癌患者术后改善预后的有效手段，有一定临床推广应用优势。