自身免疫性肝炎相关原发性肝癌的临床特征、治疗及预后

生守鹏，王海燕，李建军，张洪海，孙 玉，马 良，张永宏

首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤与肝胆疾病介入中心，北京 100069

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一种肝脏的慢性炎症性疾病，发病率低，欧美发病率为(1～2)/10万，患病率为(10～20)/10万[1]。该病起病隐匿，文献报道约47%AIH患者就诊时已出现肝硬化[2]，约2.6%的患者最终发展为原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)[3]，日本的全国流行病调查显示此部分患者肝细胞癌的年发病率为0.8/1 000[4]。由于患者数量少，目前对于AIH相关PLC的研究相对较少，我们回顾分析首都医科大学附属北京佑安医院2012年1月至2016年12月在AIH基础上发生PLC的患者总计13例，分析该部分患者的临床特征、治疗情况及生存时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2012年1月至2016年12月首次诊断为PLC相关AIH患者。AIH的诊断依据国际自身免疫性肝炎小组(International Autoimmune Hepatitis Group，IAIHG)1999年制订的评分系统。PLC的诊断依据病理诊断及2011年国家卫生部发布的“原发性肝癌诊疗规范”。共筛选出符合标准的患者13例，男5例，女8例。患者首次诊断PLC的年龄(61.8±7.6)岁(53～78岁)。

1.2 研究方法通过查阅病例，总结患者诊断PLC时的肝功能情况、甲胎蛋白(AFP)水平、肝癌的分期(使用巴塞罗那肝癌分期)、患者肝癌的治疗情况等。采用电话随访的方式，随访患者院外治疗的情况，患者目前的生存状况，总结患者的生存时间。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，患者的中位生存时间采用Kaplan-Meier法计算。

2 结果

2.1 发病率、发病年龄及性别2012年1月至2016年12月我院共诊治AIH患者560例，其中发生PLC的患者13例，肝癌的发病率为2.3%。患者从诊断AIH到诊断PLC的时间为(38.5±43.8)月(0～144月)。

2.2 患者的肝功能情况13例患者中只有1例患者无肝硬化，其余12例患者均有肝硬化，10例患者的肝功能为Child-Pugh B级，Child-Pugh A级患者1例，Child-Pugh C级1例。

2.3 患者的肿瘤情况AFP≥200 ng/ml者1例，100 ng/ml≤AFP<200 ng/ml者1例，50 ng/ml≤AFP<100 ng/ml者1例，其余患者AFP均≤50 ng/ml。肿瘤巴塞罗那A期5例，B期患者7例，C期患者1例。患者的最大肿瘤直径为(3.1±1.9)cm(1.5～8.5 cm)。无肝硬化患者的肿瘤直径最大，为8.5 cm，该患者以梗阻性黄疸起病。

2.4 患者的治疗情况有3例患者给予内科保守治疗(其中胆道梗阻患者行经皮肝穿刺胆道引流术)；单纯肝动脉化疗栓塞(TACE)术1例，单纯影像引导肝肿瘤消融术(RFA)1例，单纯行部分肝脏切除术2例，TACE术后联合肝脏部分切除1例，TACE联合RFA 2例，行肝移植术3例。患者的相关资料详见表1。

表1 患者的一般资料

2.5 患者的生存情况随访至2017年1月1日，死亡6例，全部死于肿瘤进展引起的肝功能衰竭。患者的生存时间为3～59个月，中位生存时间为15个月。患者的生存情况如图1所示。

3 讨论

一般认为，AIH患者发生PLC的概率较低，日本的一项统计显示，AIH患者发生PLC的概率<0.2%[5]，男性AIH患者发生PLC的风险高于女性患者[6]。患者一旦发生肝硬化，发生PLC的概率明显升高，有鉴于此，AASLD推荐发生肝硬化的AIH患者每6个月进行一次常规的PLC筛查[7]。在我们随访的患者中，92.3%(12/13)的患者为肝硬化，其中肝功能Child-Pugh B级患者居多，说明肝硬化患者尤其是失代偿期患者，发生PLC的概率明显升高。在发病年龄上，本组患者的平均年龄为61.8岁。

图1 患者的生存函数

发生PLC的AIH患者预后较差，其生存时间短于其他肝病相关肝癌患者[6]，文献报道患者的生存时间为1～74个月，平均生存时间约为19.5个月[8]。与日本的全国统计资料一样，在PLC特点上，本组多数患者的AFP水平较低，病灶的最大直径较小，多数PLC在诊断时以巴塞罗那分期的A期及B期居多，只有1例患者诊断时肿瘤巨大，出现了梗阻性黄疸的症状。其原因可能与此部分患者多数已经出现肝硬化失代偿，患者定期进行相关检查有关。

在治疗方式的选择上，目前还存在一定的争议，多数观点认为AIH相关PLC首选的治疗手段为外科切除及肝移植。但由于患者在诊断时多数肝功能较差，再加上部分患者处于肿瘤的中晚期，因此已经失去了切除的机会。WATANABE等[6]统计了38例AIH的PLC患者，采用外科手段治疗的患者仅有8例。而采用导管碘油化疗及栓塞治疗的患者数量最多，有18例，其他消融治疗的患者6例，保守治疗的患者6例。本组患者13例，采用部分肝切除及肝移植的患者均有3例，共计6例。栓塞及消融与切除及肝移植最大的区别是病灶坏死后不移出体外，因此肿瘤相关抗原的释放会在一定程度上激活患者自身的免疫系统，考虑到AIH患者的特殊性，患者免疫系统的激活对于患者肝功能是否存在负面影响，目前还缺乏相关的研究。在本研究中，截至随访日期行肝移植治疗的患者全部生存。对于肝移植，其能改善患者的肝功能，再加上的病灶较小，因此患者的预后较好。而对于肝脏部分切除，考虑到此部分患者多数肝功能较好，其治疗效果是否由于栓塞、消融，还需要进一步的对照研究。

综上所述，对于AIH的肝硬化患者，应该定期检查，排除PLC可能。对于早期的PLC患者，可选择肝移植治疗。肝功能较好的患者可选择部分切除。其他患者可采用栓塞及消融的治疗方式，延长生存时间。除了局部治疗，在这部分患者的全身治疗上，包括化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等，还需要进一步的研究。