经肛窦道腔置入双腔胃管持续冲洗治疗结肠瘘一例

李 晴, 郑庆芬, 刘冰熔, 刘 丹

李晴, 郑庆芬, 刘冰熔, 刘丹, 郑州大学第一附属医院消化内科 河南省郑州市 450000

核心提要： 消化道瘘的治疗至今仍是临床上的一大挑战.随着内镜技术的进步, 内镜下微创治疗消化道瘘亦逐步发展, 与外科手术难度高、创伤大、花费多相比, 采用经肛窦道腔内双腔胃管置入, 并以金属夹固定进行持续冲洗是一种微创、简便、经济且有效的治疗结直肠瘘的方法.

0 引言

消化道瘘的治疗至今仍是临床上的一大挑战.随着内镜技术的进步, 内镜下微创治疗消化道瘘亦逐步发展, 与外科手术难度高、创伤大、花费多相比, 内镜下治疗具有安全、微创、低治疗成本等诸多优势.本文报道了一例乙状结肠瘘的病例, 应用结肠镜下经肛金属夹固定双腔胃管并持续冲洗成功治愈.

1 病例简介

患者女, 66岁, 2 mo前因子宫内膜癌于当地医院行根治性子宫切除术, 术后接受2个疗程的全身化疗, 初始化疗方案：多西他赛120 mg+奈达铂150 mg, 后续化疗方案：多西他赛120 mg+洛铂50 mg.4 d前无明显诱因出现腹泻, 为黄色稀水样便, 5-6次/d, 便中混有黏液、无脓血, 伴下腹部胀痛及腹鸣, 里急后重、排便不尽及肛门坠胀感, 无发热.于当地医院对症治疗, 效果差.1 d前排便次数明显增多, 约间隔半小时1次, 伴乏力.遂收入我院消化内科.入院查体：腹部平坦, 腹软, 无压痛及反跳痛, 肠鸣音16次/min.辅助检查：便常规：大便红细胞数5个/HPF, 大便隐血阳性； 电解质：钾1.49 mmol/L, 钠117 mmol/L； 白蛋白26.3 g/L； C-反应蛋白45.47 mg/L； 降钙素原0.34 ng/L； 血常规、肝功能、肾功能、大便细菌培养未见异常.入院后给予纠正电解质紊乱、调节肠道菌群、修复肠黏膜等治疗后, 复查电解质：钾3.69 mmol/L,钠136 mmol/L, 但腹泻症状无缓解.结肠镜检查示(图1A,B)：(1)乙状结肠多发溃疡； (2)乙状结肠瘘.

2 最终诊断

乙状结肠瘘.

3 治疗

结肠镜下行经肛窦道腔内双腔胃管置入及金属夹固定术：(1)胃管改良(图2)：裁剪双腔胃管(浙江善仁医疗设备制造有限公司生产)使其前端仅剩余2个侧孔, 置入后所有侧孔均位于窦道腔内； 外科手术缝线结扎于胃管侧孔肠腔段, 供固定用； (2)胃管留置：内镜直视下将胃管头端置入于窦道腔内； (3)胃管固定(图1C)：应用金属夹(南京微创医学科技股份有限公司)钳夹外科手术缝线及瘘口旁黏膜从而使胃管固定, 防止其脱出； (4)胃管体外固定：使用导管固定器固定双腔胃管于患者肛周皮肤上.术后经双腔胃管辅助管注入碘海醇注射液与生理盐水的混合液(1：2), 盆腔CT检查可见造影剂局限盆腔窦道腔内, 无外溢(图3).术后患者无渣饮食, 接受肠内营养支持治疗, 即口服肠内营养补充剂.双腔胃管辅助管连接0.9%氯化钠溶液对窦道腔进行持续冲洗, 主管连接负压吸引器持续引流.冲洗期间患者穿着紧身内裤, 将负压吸引器固定于外衣上, 无活动受限.

4 结果和随访

冲洗期间患者腹痛与腹泻症状明显改善, 大便1次/d.术后9 d复查结肠镜示窦道腔明显缩小, 未见坏死及脓性物, 因原金属夹松动脱落, 再次给予金属夹固定.术后13 d胃管自行从肛门脱出, 患者未再出现腹泻.术后1 mo余复查结肠镜示窦道腔已基本闭合(图1D).术后随访半年, 患者无腹痛、腹泻等症状.

5 讨论

消化道瘘的治疗对于内外科都是一大挑战, 外科手术治疗为切除瘘周围组织行消化道重建, 但手术创伤大、难度高、并发症多且术后需在腹壁放置多个引流管, 因此接受此类手术的患者通常住院时程长、术后恢复慢、生活质量低, 内科治疗包括内镜下金属夹闭合术、支架封堵术、组织胶封堵术等, 相比之下, 具有安全、微创、低治疗成本等诸多优势[1-3].

图1 结肠镜检查.A：直乙交界处圆形瘘口； B：腔内见大量白色脓性物； C：固定胃管； D：直乙交界处瘘口已愈合.

图2 胃管改良示意图及实物图.

本例患者近期曾行过化疗, 腹泻为化疗药物引起的不良反应之一[4], 尝试药物止泻治疗, 但效果差, 为进一步排除器质性疾病所致腹泻, 患者接受了结肠镜检查, 提示：乙状结肠瘘.此结肠瘘为一处贯穿肠壁且引起盆腔脓肿的肠壁瘘, 考虑可能与根治性子宫切除术有关, 据文献报道全子宫切除术后消化道损伤的发生率为0.09%[5].持续冲洗、通畅引流、营养支持对于促进消化道瘘的愈合是至关重要的[6-8], 考虑到低位结肠瘘置管易脱落及临床上冲洗管难以长时间固定使得冲洗效果大打折扣的现实问题, 因此我们选择了结肠镜下经肛金属夹固定双腔胃管并持续冲洗引流的治疗方式以期延长固定时间从而保证冲洗效果, 使患者能够从中受益.

图3 CT显示造影剂局限无外溢.

我们总结了本病例采用经肛金属夹固定双腔胃管持续冲洗治疗结肠瘘的优势：(1)简便易操作：根据窦道腔的深度合理选择引流管的位置及侧孔数量, 保证冲洗效果； (2)患者耐受性好：普通引流管在冲洗时采用单管进出的形式, 直肠腔内易积存过多冲洗液, 导致患者无法耐受.双腔胃管采用了辅助管冲洗, 主管引流的形式,大大提高了远端大肠冲洗的耐受性； (3)有效性：使用金属夹有效固定胃管防止其脱落, 保证了冲洗引流的有效实施.

6 结论

采用经肛窦道腔内双腔胃管置入, 并以金属夹固定进行持续冲洗是一种微创、简便、经济且有效的治疗结直肠瘘的方法.