平卧位腹腔镜下经腹途径双侧腹膜后及盆腔淋巴结清扫术：3例报告并文献复习

钟煜韡，李 科，邱剑光，王德娟，郑建坤广东省惠州市第六人民医院泌尿外科，广东 惠州 56；中山大学附属第三医院泌尿外科，广东 广州 5060；中山大学附属第六医院泌尿外科，广东 广州 50655

研究认为，临床Ⅰ期的睾丸非精原细胞瘤（NSGCT）早期应行腹膜后淋巴结清扫术。目前，国内外报道腹腔镜腹膜后淋巴结清扫，有经腹及后腹膜途径，均不能一个体位能平扫双侧淋巴结，或者难以达到开放手术的切除范围。我院开展了平卧位经腹途径腹腔镜下双侧腹膜后及盆腔淋巴结清扫术3例，均获得成功。现报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

2017年3～11月收治NSGCT患者3例，年龄17～31岁，平均25岁。术前病理诊断均为非精原细胞瘤：其中1例睾丸胚胎性癌，1例混合性生殖细胞肿瘤（胚胎性癌与精原细胞瘤各占50%），1例精原细胞瘤。MDADERSON临床分期均为Ⅰ期。患者均于睾丸癌根治术后2～4周行腹腔镜下经腹途径双侧腹膜后及盆腔淋巴结清扫术。患者术前均行胸部平片、泌尿系CTU，盆腔MR检查。根治术后检测的肿瘤标志物AFP及B-hCG均在正常范围。

1.2 治疗方法

（1）全麻成功后，患者取平卧位垫高臀部，肩部放置软垫，肩托固定，双腿稍展开，取头低脚高位，常规消毒铺巾，先插入18 F双腔乳胶尿管，在脐上横形切一小口，放入气腹针，针筒盐水实验后，打开气腹机形成人工气腹。（2）拔除气腹针后放入10 mm trocar，放入腹腔镜，在直视下分别在双侧的麦氏点、耻骨联合与脐连线中点，双侧的腹直肌外缘平脐、剑突与脐连线中点及双侧锁骨中线肋缘下分别所需的Trocar，放入腹腔镜器械。（3）提起回盲部及小肠系膜，于右侧髂总动脉上缘切开小肠系膜根部腹膜连接，中间找到生殖血管及输尿管跨越右侧髂总动脉段并显露，到近下腔静脉分叉转向头侧切开小肠系膜根部腹膜，直至将十二指肠蔡氏韧带切开，Hem-olok带线将十二指肠融合筋膜下缘横形吊起，整个提起小肠、升结肠、十二指肠、胰头和胰体，向头侧游离达右肾静脉下缘。（4）建立小肠系膜后右侧平面，外侧达右侧输尿管外缘，并将输尿管后脂肪淋巴组织分离至腰大肌平面；切开下腔静脉鞘游离肾静脉下发的下腔静脉，下腔静脉右侧分离至腰椎前，从上往下分离，中途分离结扎遇到的腰静脉，保留生殖静脉，直至右侧髂总下约2 cm，并将右侧髂总动静脉周围淋巴脂肪组织清扫。左侧由左侧输尿管跨越左侧髂总动脉下2 cm开始与右侧对称切开左侧髂总动脉前腹膜，显露左侧输尿管及左侧生殖血管，内侧与小肠系膜切开处汇合，建立小肠系膜后左侧平面，清扫腹主动脉左侧淋巴管，外侧至左侧输尿管内侧缘，深度同右侧，中途结扎遇到的腰动脉，保留肠系膜下动静脉，直至左肾静脉下缘，左侧掐血管清扫同右侧；然后将腹主动脉及下腔静脉间脂肪淋巴组织清扫。于左肾静脉下缘切断左侧生殖血管并沿其周围分离直至腹股沟内环处，最低处分离原精索分离结扎处。移去标志，彻底止血，检查未伤及计划外器官及大血管，腹主动脉及下腔静脉间留置引流管1条。缝合切口，手术顺利，麻醉效果好，出血不多，病人安返病房。

2 结果

3例病例全部采用仰卧位经腹腔途径腹腔镜下双侧腹膜后淋巴结及盆腔淋巴结清扫术，均获成功，自脚侧向头侧淋巴结清扫顺序，手术时间 296～379 min，平均315 min；术中失血50～100 mL，均未输血。术中分别清扫双侧腹膜后淋巴结22个及盆腔淋巴10个，病理提示：其中1例左侧肾门淋巴结1/28查见转移癌。余腹主动脉下腔静脉间淋巴结、下腔静脉旁、膈肌裂孔旁淋巴结、髂总淋巴结等未见转移癌。

患者术后2 h下地活动，术后3～6 d拔除引流管。住院时间14～21 d。术后患者均发生淋巴瘘，引流管引流液均采用乳糜尿试验和测肌酐值，均提示淋巴瘘，直接拔除引流管并缝合切口（图1、2）。

为了手术获得更好的操作空间，显露手术视野，采用的带普通丝线hem-o-lok，钳夹需暴露区域周围组织，然后带丝线的气腹穿刺针，在皮肤适宜部位刺入腹腔，带出hem-o-lok普通丝线，并在皮肤上分离钳固定.

图1 清扫范围

图2 术中采用悬吊技术

3 讨论

睾丸肿瘤的病因并未完全确定，一些高危因素对睾丸肿瘤的形成密切相关，比如家族史阳性、隐睾症、不育、Klinefelter 综合征等[1]。在一线化疗完全缓解（影像学无肿瘤发现）可不行手术治疗[2-3]。但所有经CT扫描发现的残余肿瘤直径大于1 cm的患者均必须行残余肿瘤切除术，直径小于1 cm的残余肿瘤是否需要手术仍需讨论[4-5]，部分学者支持化疗后施行RPLND手术，因为治疗完全缓解的患者体内仍能发现畸胎瘤及恶性生殖细胞肿瘤[6]。

腹膜后是NSGCT淋巴转移的首要部位[7-8]，RPLND已被公认为临床Ⅰ期NSGCT的重要诊治手段之一[9]，虽然观察等待、化疗也是流行的治疗方案，但只有RPLND可以准确快速地发现小的阳性转移淋巴结，达到诊治效果。传统的开放RPLND由于切口长、创伤大、手术时间长以及术后肠功能恢差，术后并发症主要包括感染（25.0%）、伤口愈合延迟（7.5%）、皮下血肿（13.0%）、下肢深静脉血栓和淋巴瘘等。近年国内仅几家较大型医院有相关报道，最多病例数在10例左右[10]，术后射精功能障碍发生率接近100%[11]。而据相关文献显示目前无论侧卧位单侧经腹途径或后腹膜途径LRPLND清扫范围均不及开放性手术。腹膜后空间是恶性生殖细胞瘤及畸胎瘤最常转移的区域，RPLND手术最大可能地阻断了其转移途径。较多学者认同Janetschek等[13]的开放RPLND清扫范围[12]；Kenney等[14]证实了在腹腔镜下亦能完成该范围的清扫，并提出了对于不同级NSGCT患者采取不同程度的清扫范围。最新诊疗指南推荐左侧睾丸肿瘤行单侧腹膜后淋巴结清扫术，右侧行双侧腹膜后淋巴结清扫术[6,12]，如能够在一次手术清扫双侧淋巴结仍有其意义所在。近年来，对于Ⅰ期NSGCT，保留神经LRPLND逐渐替代了标准的RPLND，该术式安全、创伤小、疗效好，还可以对肿瘤有无转移进行准确诊断[15]。本研究3例病例均采用平卧位腹腔镜下经腹途径双侧腹膜后及盆腔淋巴结清扫术获得成功，中途无需改变体位，该途径具有解剖标志清晰、容易定位、操作空间大、大血管暴露清楚、出血容易控制、清扫范围广，达开放性效果，显著减少切口感染发生率、伤口延迟愈合及下肢深静脉血栓发生率等优点，且能同时清扫双侧腹膜后淋巴结。术后较常见的并发症为淋巴瘘，文献报道的发生率为6.6%，低脂饮食调节可作为淋巴瘘的保守治疗方案[16]。平均2～7 d经检测淋巴液，拔除引流管，且缝合切口，自身吸收。术前术中及术后护理均采用ERAS（快速康复）流程，3例病例中术中麻醉均采用插管全麻+神经阻滞麻下，术后2 h恢复饮食，下地活动。淋巴结清扫术，清扫范围同开放性手术。右侧清扫界限为：上-右肾静脉水平，下-右髂总血管分叉处，左-主动脉外侧至肠系膜下动脉起始处，然后至右髂总血管分叉处，右-右输尿管内侧。左侧清扫界限为：上-左肾静脉水平，下-左髂总血管分叉处，左-左输尿管内侧，右-下腔静脉前方至肠系膜下动脉起始水平，及肠系膜下动脉起始处以下的腹主动脉外侧。血管损伤是术中的主要并发症，也是中转开放手术的主要原因。此次3例均未中途改开放手术，其中有1例下腔静脉及一例腰静脉损伤，处理方法：钳夹住出血点，增加气腹压力至18，增加trocar分离周围组织，采用4-0 prolene线间断缝合损伤。腰静脉损伤直接用双极止血，无需缝合。本次术式清扫范围广，清扫盆腔淋巴结，中途只需改变监视器置患者头上方，继续清扫双侧腹膜后淋巴结，术中使用悬吊技术，trocar可增加，更好显露，手术要求高、难度大，需要腹腔镜手术的经验积累。LRPLND是泌尿外科腹腔镜手术中的高难度高风险手术之一，技术发展相对较慢，学习曲线较长[17]。腹腔镜手术入路都是治疗Ⅰ～Ⅱ期非精原细胞瘤有效方案，手术效果相当。经腹腔入路手术，手术空间大，解剖标志易于寻及。由于NSGCT的高发年龄为21～30岁，该年龄段患者对生育要求较高，因此保留神经LRPLND更适合此类患者，不仅可以更有效地提高治愈率、减少复发率，还能解决患者的生理及心理问题[18]。有学者对333例Ⅰ期NSGCT行LRPLND，术后仅1例出现腹膜后复发，获得随访的73例中，仅4例死亡，69例存活，且未见肿瘤复发及远处转移，其中39例存活期大于5年[19]，说明LRPLND对于Ⅰ期NSGCT的近期疗效满意，远期疗效尚需要长时间随访来证实。

综上所述，本研究结果表明：平卧位腹腔镜下经腹途径双侧腹膜后及盆腔淋巴结清扫术，解剖层次清楚，清扫淋巴结彻底，恢复快，能同时清扫双侧淋巴结，避免术中改变体位，值得临床推广。