超声在妊娠合并卵巢肿瘤患者的诊断价值

冯敏芝，伍诗媚，李建聪中山市黄圃人民医院超声科，广东 中山 5849；中山市博爱医院超声科，广东 中山 58400

妊娠合并卵巢肿瘤见于2%～4%的孕妇[1]，随着我国妇女孕期保健的规范，越来越多的卵巢肿瘤在产科检查中被发现。由于妇女妊娠时期的特殊性，相对于非妊娠女性，对卵巢肿瘤的处理更谨慎、保守，倾向于期待疗法，密切观察卵巢肿瘤动态变化及对妊娠的影响。超声检查可测量卵巢肿瘤大小、评估良恶性，尤其可全面评估妊娠合并症，在妊娠合并卵巢肿瘤的筛查、诊断上充当重要角色[2-4]。另外，一次超声可同时监测妊娠状况及卵巢肿瘤变化，针对这类患者进行动态观察，是保障妊娠妇女良好妊娠结局最重要的影像学检查手段。目前，对于妊娠合并卵巢肿瘤的研究多关注治疗方式、妊娠结局等[5-6]，多忽略超声对该病的诊断、监测作用。本文回顾性分析例妊娠合并卵巢肿瘤患者的临床及超声资料，探讨超声在妊娠合并卵巢肿瘤诊治的诊断及监测作用，供临床医生参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2018年12月在中山市黄圃人民医院及中山市博爱医院就诊并经手术病理证实的妊娠合并卵巢肿瘤的患者。纳入标准：经本院术前超声发现，并经手术病理证实为卵巢肿瘤或肿瘤样病变；有完整的临床及影像学资料；图像标准、清晰；产前检查未发现盆腔异常。排除标准：孕前或孕期有盆腔其他病变手术史；合并其他妇科或盆腔肿瘤。

共收集48例患者资料，年龄20～41岁（30.5±4.7岁）。超声及手术发现孕妇、产妇卵巢肿瘤或肿瘤样病变51个（45例为单侧肿瘤或肿瘤样病变，3例为双侧肿瘤或肿瘤样病变）。所有肿瘤均于孕期或剖宫产手术切除，进行病理学及免疫组织化学分析，确定肿瘤的良恶性及组织学类型。

1.2 仪器与方法

主要使用GE VOLUSON 730、GE Vivid 7 Dimension、TOSHIBA Apllo500、SAMSUNG H60、PHILIPS Affiniti50等超声仪器进行检查，配备凸阵探头，频率为3.5～5.0 MHz。

超声检查方法：孕妇检查前饮水适度充盈膀胱。检查时取仰卧位，采用经腹部二维超声胎儿进行规范化检查及孕妇盆腔、尤其是双侧附件区仔细检查。如发现附件区肿块，即记录肿瘤部位、大小、形状、轮廓、边界、回声类型及内部回声特点，综合其超声表现，对肿瘤良恶性、组织学性质进一步分析。

2 结果

2.1 卵巢肿瘤的概况

2.1.1 发现时间 48例患者均于妊娠期经超声检查发现卵巢肿瘤，其中早孕期间发现34例，中孕期10例，晚孕期4例。

2.1.2 肿瘤部位 单侧卵巢起源45例，其中左侧22例，右侧23例；双侧卵巢起源3例。超声与手术所见一致、准确显示病变部位者41例，误诊为对侧起源的2例，单侧病灶误诊为双侧附件起源的3例，病灶位置偏上位于腹腔而难以判断起源的2例。

2.1.3 肿瘤大小 初查时直径2.2～12.1 cm（5.5±2.1 cm）。51个病灶，其中11个病灶增大（1个病灶短期内明显增大），10个病灶缩小，7个病灶无明显体积改变，23个病灶在晚孕时超声检查未见显示，但均经剖宫产时双侧附件区探查证实卵巢肿瘤的存在。

2.2 超声判断卵巢肿瘤的良恶性及组织学类型

2.2.1 肿瘤良恶性 超声上提示可疑恶性病变3例，其中与卵巢呈等回声1例，呈液性低回声2例。等回声病灶直径约3.9 cm，内部实性部分可见丰富血流信号（图1）。1例直径为5.1 cm，呈液性低回声，可见乳头状突起；另1例在13孕周妇现卵巢肿瘤，直径11.3 cm，晚孕时发现病灶明显增大，并出现混杂回声。3例患者分别于12、18、38孕周手术，病理证实分别为交界性浆液性囊腺瘤、良性粘液性囊腺瘤、交界性粘液性囊腺瘤（肿瘤合并出血）。

2.2.2 肿瘤的组织学类型 51例病灶，成熟性畸胎瘤28例（54.9%），多表现为较具特征性的混合团块，内可见囊性成分，部分可见液-液平面，内可见点状、片状、或整体性强回声光团。粘液性、浆液性囊腺瘤分别为8例、10例，多呈单房性囊性包块，少部分为多房性或内可见分隔，边清，壁薄，内透声好，后方回声增强，CDFI囊壁未见明显血流信号。浆-粘液性肿瘤并内膜样囊肿1例，呈多个相连的囊性包块，囊内见密集光点回声，后方回声增强；黄体囊肿并出血2例，表现为增大的卵巢内数个囊性暗区，CDFI示相应卵巢内血流减少；单纯性囊肿1例，呈囊性包块，边清，壁薄，内透声好，后方回声增强，CDFI囊壁见条状血流信号；甲状腺肿1例，表现为多房囊性占位，内可见多发小片状高回声区，囊壁上可见中等血流信号。通过影像学表现，超声检查可区分畸胎瘤与其他囊性病变。结合病史，超声可正确诊断子宫内膜样囊肿1例、黄体囊肿并出血2例，其余病灶也可明确诊断为囊腺瘤或其他良性囊性病变。

2.3 超声对卵巢肿瘤的监测及妊娠结局

图1 右侧卵巢等回声包块

2.3.1 妊娠合并卵巢肿瘤出现急腹症 早孕、晚孕期间出现腹痛患者6例，其中3例经手术病理证实为卵巢肿瘤蒂扭转，扭转的肿瘤分别为粘液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、成熟畸胎瘤，其中5例可见超声急诊征象。扭转的肿瘤除病变本身影像特征外，其中1例可见同侧卵巢内血供减少，内见点状血流信号，3例患者均可见盆腔积液，患侧包块区域探头检查触痛试验阳性。2例患者手术病理证实为黄体囊肿出血，表现为双侧卵巢增大，可见网格状回声及多房性囊性暗区，合并盆腔积液。另1例除可见囊性病变外，未见明显特异性征象，手术病理证实为单纯性囊肿，术中并未见扭转，最终诊断为扭转的肿瘤自动复位。

2.3.2 妊娠结局 分娩前早孕、中孕、晚孕时行手术治疗患者分别为7、7、1例，其中因腹痛行超声检查提示肿瘤扭转或黄体囊肿出血5例，超声征象或追踪复查短期体积增大而怀疑恶性病变2例，肿瘤体积较大者5例，所有患者未见手术导致的流产、感染等并发症。因患者意愿主动要求终止妊娠者3例。其余33例患者在超声上表现良性肿瘤特殊，病灶体积稳定（图2），均在行剖宫产分娩时进行双侧附件探查、肿瘤切除。5例患者早产分娩（均大于35孕周），其余40例患者足月分娩，未见严重产妇、新生儿并发症。

图2 良性肿瘤特殊，病灶体积稳定

3 讨论

卵巢肿瘤体积过大，其恶变可能性更大，有学者调查1938例卵巢肿瘤患者资料，认为卵巢肿瘤直径是恶性变的独立预测因素[7]。本组病例仅可见2例交界性肿瘤，其直径分别为3.9 cm、11.3 cm，与良性肿瘤相比，其体积并无特殊之处，可能与本组患者样本量较小有关。另外，较大肿瘤产生占位效应，可压迫胎儿、胎盘及其他器官，容易引发妊娠并发症。周晓美等[3]回顾性分析176例妊娠合并卵巢肿瘤的直径与并发症发生率的关系，发现肿瘤直径在＜5 cm、5～10 cm、＞10 cm三组出现并发症的概率为0%、13.4%、16.7%，两两比较差异具有统计学意义。有学者认为，虽然小于5 cm的功能性囊肿可自行消失，但对于较大的、有症状或怀疑恶性的病变，仍需要实施手术治疗[8]。本组15例患者在妊娠期间行手术切除肿瘤，其中5例患者主要因超声提示肿瘤体积巨大或短期明显增大而进行腹腔镜手术切除，避免因肿瘤体积过大引起并发症。

与直径测量类似，肿瘤的良恶性评估，是超声检查的重要内容，进而决定治疗时机及手式[9]。妊娠期发现的附件肿瘤中，3.6%～6.8%为恶性病变[10]。超声可根据卵巢肿瘤最长径、实性部分最长径、肿瘤内是否超过10个囊腔、乳头数量、肿瘤后方是否有声影以及是否有腹腔积液等进行良恶性判断[11]。Mascilini等[12]分析34例妊娠期合并卵巢无明显实性成分仅见乳头状突起的囊性病灶多为良性病变，在超声上表现为磨玻璃样回声、边缘光滑的病灶多为蜕膜化的子宫内膜异位囊肿，而相应的呈无回声或低回声、边缘不规则囊性者则为交界性恶性病变。本组48例病例仅可见2例（4.2%）交界性病变，与现有研究报道的发病率相似[13]。此两例交界性粘液性、浆液性囊腺瘤分别表现为内见丰富血流信号的囊实性病变，囊性病变短期内明显增大。本组病例未见恶性程度较高的卵巢癌，但妊娠合并卵巢癌却常见诸于其他学者的报道[14]。

研究表明，妊娠合并卵巢的肿瘤多为良性病变，且大部分为成熟性畸胎瘤。余贵媛等[15]报道的425例妊娠合并卵巢肿瘤患者中，成熟性畸胎瘤患者为206例（48.47%），与本研究结果的56.4%类似。其次为粘液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤，其他依次为肿瘤，其总体分布与现有研究相似[16]。超声检查可显示成熟性畸胎瘤的声像图特点，从而正确诊断。但由于囊腺瘤与其他病变均表现为单房或多房性囊性包块，在超声上缺乏鉴别这几类病变的影像学特征，无法进行相对准确的鉴别诊断。

妊娠合并卵巢肿瘤可发生卵巢肿瘤蒂扭转、破裂、出血等并发症，其中以卵巢肿瘤蒂扭转最常见，国内有研究报道其发生率约4%[15]，如得不到及时处理，会影响妊娠结局。一般来说，妊娠是附件扭转的保护因素[17]。普遍认为，妊娠期间卵巢肿瘤蒂扭转发生率高于非妊娠期间，当瘤蒂较长、中等大小、质量较重，在妊娠期间随着子宫的增大，卵巢肿瘤随之进入腹腔，活动范围增大，容易发生扭转。在超声上最具特征性的表现为CDFI见瘤蒂血管扭转呈“麻花”样改变。本组5例患者超声检查时可见卵巢肿瘤合并盆腔积液、探头触痛阳性等征象，仅1例患者见同侧卵巢血流减少、未见瘤蒂血管扭转的“麻花”样改变，临床医生根据超声表现结合临床症状诊断为卵巢肿瘤蒂扭转。张琴等[18]证实，即使在非妊娠期，单纯依靠超声诊断附件肿物扭转的证据不足，须结合临床症状、体征及其它检查进行综合分析。除了肿瘤蒂扭转，黄体囊肿出血也是妊娠合并症之一。黄体囊肿是妊娠早期最常见的卵巢囊性病变，绝大部分在妊娠过程中逐渐退化、消失，但也可持续增大。由于内分泌水平的变化，妊娠期容易出现卵巢生理性肿瘤样病变如黄体囊肿，甚至合并出血，进而引起妊娠急症。本组可见2例黄体囊肿合并出血引发急性腹痛患者，在超声上表现为多房囊性液性包块，结合腹痛考虑合并扭转或出血，并手术病理证实。类似于影像学征象亦可见于子宫内膜异位囊肿、异位妊娠、输卵管脓肿、子宫肌瘤红色变性、卵巢肿瘤等[19]，结合临床病史可资鉴别。

一旦经超声发现妊娠合并卵巢肿瘤，为避免影响妊娠结局，需进行综合评估，决定急诊手术、择期手术或期望疗法。本组共5例患者因超声发现卵巢肿瘤合并腹痛而行急诊治疗，并确诊为肿瘤蒂扭转或黄体囊肿出血。择期手术的时间多选择在中孕期进行，以免在早孕期更容易引发流产或晚孕时手术视野欠佳。急诊或择期腹腔镜手术肿瘤切除是妊娠合并卵巢肿瘤的主要治疗方式[20]，也有学者采用注射乙醇硬化剂进行微创方式治疗[21]，本组7例患者因超声提示肿瘤体积较大或怀疑恶性病变而进行腹腔镜手术切除，取得较好的妊娠结局。患者意愿主动要求终止妊娠者3例外，其余33例患者经超声检查确认为典型良性病变，直径相对较小，对周围结构压迫不明显，且并未发现胎儿、胎盘异常，孕妇无明显不适症状，故采用期待疗法、定期超声监测，在足月妊娠时进行子宫下段剖宫产术并卵巢病损切除术治疗。值得注意的是，随着妊娠子宫增大，本组部分卵巢肿瘤在超声上无法显示，但可经剖宫产时双侧附件区探查证实，提示剖宫产探查的必要性[22]。

综上所述，在妊娠合并卵巢肿瘤评估中，超声检查不仅可观察胎儿、胎盘表现，还可详细测量卵巢肿瘤的大小，判断其良恶性、组织学来源以及有无合并卵巢肿瘤急症（如肿瘤蒂扭转、肿瘤出血）等，在妊娠过程中监测卵巢肿瘤的变化，为临床治疗提供关键的影像学参考。