视黄醇结合蛋白4与急性缺血性脑卒中患者脑梗死体积的关系及对病情严重程度的预测价值

侯丹 余丹 杨国帅

中南大学湘雅医学院附属海口医院神经内科（海口570208）

在我国，脑卒中是导致患者病死的重要原因，该病发病率和病死率分别约为250/10万、115/10万[1-2]。此外，大约15%～30%的存活脑卒中患者伴有终身残疾[2]。视黄醇结合蛋白4（retinol-binding protein 4，RBP4）是一种主要由脂肪组织产生的细胞因子，是视黄醇在血液中唯一的特异性转运蛋白，其功能是将视黄醇传递到组织[3]。既往研究已经表明，RBP4除了与肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病有关外，还是代谢综合征、动脉粥样硬化、冠心病等心血管疾病的危险因素[4-6]。也有证据表明，RBP4水平与老年女性脑血管疾病患病率的增加有关[7]。然而，RBP4与包括急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）在内脑卒中关系的前瞻性研究数据缺乏。本研究收集130例AIS患者的临床资料，旨在探讨RBP4水平与脑梗死体积的关系以及对病情严重程度的预测价值，为早期识别AIS患者潜在风险提供新的循证医学证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象前瞻性纳入2016年8月至2018年8月中南大学湘雅医学院附属海口医院神经内科收治的130例首发AIS患者以及体检门诊体检的100例健康人群作为研究对象。纳入标准：（1）首发AIS患者诊治符合2018年中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》标准[8]，经头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实存在梗死责任病灶；（2）无其他脏器严重疾病；（3）发病至入院时间＜24 h。排除标准：（1）过去3个月内服用过维生素 A；（2）恶性肿瘤；（3）存活时间 ＜ 24 h；（4）肾功能不全；（5）过去2个月内有外伤及手术史；（6）严重水肿或发热性疾病；（7）自身免疫性疾病；（8）凝血功能障碍及血液病；（9）出血性脑卒中。本研究获得我院医学伦理委员会批准，且研究对象知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集收集入组患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量、收缩压、舒张压，高血压、糖尿病等既往病史。根据病因学分型，其中不明原因脑卒中50例、大动脉粥样硬化型脑卒中30例、心源型脑卒中20例、小动脉闭塞型脑卒中28例。体质量指数（body mass index，BMI）= 体质量（kg）÷ 身高（m）2。

1.2.2 实验室指标检测和脑梗死体积计算抽取入组患者入院第2天清晨空腹静脉血5～8 mL，3 000 r/min离心10 min后分离血清血浆，-80℃保存待测。应用日本奥林巴斯公司AU2700型全自动生化分析仪对总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸、葡萄糖进行检测。血清RBP4水平检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒由RD公司提供，所有步骤严格按说明书操作。RBP4检测下限为1.50 mg/L，检测范围为1.50～100 mg/L，批内、批间变异系数分别为6.00%～9.00%和5.50%～8.00%。患者入院3 d内根据头部CT扫描结果以及Pullicino公式计算脑梗死体积，脑梗死体积（cm3）=π/6×长×宽×CT扫描阳性层数。

1.2.3 随访AIS患者出院后每隔1～3个月进行门诊随访，因故未参加门诊随访者行电话随访。采用NIHSS评分量表评估入院、出院后6个月AIS患者病情严重程度[9]，定义NIHSS评分1～ 4分为轻度脑卒中，5～20分为中度脑卒中，≥21分为重度脑卒中，根据分值分组。

1.3 统计学方法应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差表示，两组间比较采用t检验，3组及以上组符合正态分布的比较采用方差分析，3组及以上组不符合正态分布的比较采用秩和检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析血清RBP4在AIS诊断中的价值。RBP4与相关临床资料的相关性采用Pearson相关分析法。影响AIS患者出院6个月后NIHSS评分的因素采用多元线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线情况比较AIS组患者糖尿病、收缩压、舒张压、总胆固醇、三酰甘油、hs-CRP、同型半胱氨酸、RBP4水平均高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.97，P=0.01；t=-20.31，P＜0.001；t=-18.31，P＜0.001；t=-6.04，P＜0.001；t=-9.73，P＜0.001；t=-11.97，P＜0.001；t=-8.42，P＜0.001；t=-8.21，P＜0.001）；对照组患者HDLC水平高于AIS组，差异有统计学意义（t=4.34，P＜0.001）。见表1。

2.2 RBP4在AIS患者诊断中的价值ROC曲线结果显示，血清RBP4水平为28.05 mg/L时，RBP4诊断AIS患者的曲线下面积（AUC）为0.83（95%CI：0.72～ 0.85）（P=0.02），灵敏度为70.32%，特异度为82.46%，约登指数为0.63。

表1 两组基线情况比较Tab.1 Baseline comparison between the two groups±s

表1 两组基线情况比较Tab.1 Baseline comparison between the two groups±s

因素男性[例（%）]年龄（岁）BMI（kg/m2）高血压[例（%）]糖尿病[例（%）]收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）总胆固醇（mmo/L）三酰甘油（mmo/L）HDL-C（mmo/L）LDL-C（mmo/L）hs-CRP（mmo/L）同型半胱氨酸（μmo/L）葡萄糖（mmo/L）RBP4（mg/L）AIS组（n=130）75（57.69）65.26±11.51 24.05±2.65 48（36.92）51（39.23）149.54±13.26 98.52±9.05 4.52±1.22 2.22±0.38 1.34±0.41 3.18±0.84 0.40±0.11 16.54±3.05 5.66±1.02 29.62±7.55对照组（n=100）60（60.00）66.15±10.68 24.44±2.74 38（38.00）24（24.00）117.62±10.58 79.68±6.55 3.64±0.99 1.75±0.35 1.58±0.42 3.08±0.78 0.25±0.08 13.25±2.85 5.49±1.06 22.05±6.41 χ2/t值0.12 0.61 1.09 0.03 5.97-20.31-18.31-6.04-9.73 4.34-0.93-11.97-8.42-1.23-8.21 P值0.72 0.55 0.28 0.87 0.01＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.35＜0.001＜0.001 0.22＜0.001

2.3 不同亚型AIS患者RBP4水平比较入院时不明原因脑卒中52例、大动脉粥样硬化型脑卒中30例、心源型脑卒中20例、小动脉闭塞型脑卒中28例。对照组、不明原因脑卒中、大动脉粥样硬化型脑卒中、心源型脑卒中、小动脉闭塞型脑卒中患者 RBP4水平分别为[（22.05±6.41）mg/L，n=100]、[（25.56 ± 6.05）mg/L，n=52]、[（27.85 ±6.38）mg/L，n=30]、[（30.05 ± 6.81）mg/L，n=20]和[（34.44± 6.82）mg/L，n=28]，RBP4水平逐渐升高，差异有统计学意义（F=18.02，P=0.01）。

2.4 不同病情严重程度AIS患者RBP4水平比较入院时轻度脑卒中40例，NIHSS评分（2.45±0.58）分；中度脑卒中55例，NIHSS评分（13.59±4.02）分；重度脑卒中35例，NIHSS评分（24.55±3.45）分。对照组、轻度脑卒中、中度脑卒中、重度脑卒中患者RBP4水平分别为[（22.05±6.41）mg/L，n=100]、[（26.05 ± 6.15）mg/L，n=40]、[（29.58 ± 6.48）mg/L，n=55]和[（33.19 ± 6.42）mg/L，n=35]，RBP4水平逐渐升高，差异有统计学意义（F=15.44，P=0.02）。

2.5 AIS患者RBP4水平与NIHSS评分、脑梗死体积及其他临床资料的相关性AIS患者RBP4水平与NIHSS评分、脑梗死体积、葡萄糖、三酰甘油、hs-CRP、同型半胱氨酸、收缩压呈正相关（r=0.32、0.22、0.35、0.29、0.36、0.28、0.19，P=0.01、0.03、0.01、0.02、0.01、0.02、0.04），与 HDL-C 呈负相关（r=-0.19，P=0.04）。

图1 AIS患者RBP4水平与脑梗死体积的相关性Fig.1 Correlation between RBP4 level and infarct volume in AIS patients

2.6 AIS患者出院6个月后NIHSS评分的影响因素出院6个月后轻度脑卒中组70例、中度脑卒中组40例、重度脑卒中组20例，3组患者在年龄、收缩压、hs-CRP、RBP4方面差异具有统计学意义（χ2=2.03，P=0.04；F=2.85，P=0.01；F=8.48，P＜0.001；F=4.41，P＜0.001）。经多因素线性回归分析显示，年龄、收缩压、hs-CRP、RBP4为NIHSS评分的独立影响因素（t=2.03、2.85、8.48、4.41，P=0.04、0.01、＜ 0.001、＜ 0.001）。见表2、3。

3 讨论

据统计，约60%的AIS存活者伴有失语、瘫痪等残疾，严重影响患者生存质量[2]。近年来，伴随着检测设备的更新换代以及诊疗技术的不断提高，AIS患者的诊治得到很大提升。然而，AIS患者病死率仍然居高不下。因此，尽早对AIS患者预后进行评估并采用合适的个体化治疗方案对改善患者病情严重程度、提高患者生存质量至关重要。脂肪组织作为一个内分泌器官可通过分泌瘦素、白细胞介素、脂联素等多种脂肪因子调节脑卒中病情进展[10]。RBP4是在体内负责结合并转运维生素A视黄醇类活性代谢物的一类脂肪因子，也在脂肪组织中合成。既往研究已经证实，RBP4在糖尿病、心血管疾病等多种疾病的发生进展过程中扮演重要角色[11]。然而，RBP4在AIS患者中的前瞻性研究报道缺乏。

表2 影响AIS患者出院6个月后NIHSS评分的因素分析Tab.2 Analysis of factors influencing NIHSS score of AIS patients 6 months after discharge±s

表2 影响AIS患者出院6个月后NIHSS评分的因素分析Tab.2 Analysis of factors influencing NIHSS score of AIS patients 6 months after discharge±s

因素男性[例（%）]年龄（岁）BMI（kg/m2）高血压[例（%）]糖尿病[例（%）]收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）总胆固醇（mmo/L）三酰甘油（mmo/L）HDL-C（mmo/L）LDL-C（mmo/L）hs-CRP（mmo/L）同型半胱氨酸（μmo/L）葡萄糖（mmo/L）RBP4（mg/L）NIHSS评分1～4分组（n=70）42（60.00）63.23±10.23 24.01±2.77 30（42.86）31（44.29）145.51±12.58 98.89±9.02 4.48±1.17 2.19±0.32 1.33±0.38 3.14±0.80 0.31±0.09 16.11±3.08 5.49±1.12 26.15±7.44 NIHSS评分5～20分组（n=40）20（50.00）65.05±11.05 24.09±2.31 10（25.00）15（37.50）149.05±13.44 97.62±9.11 4.53±1.28 2.24±0.38 1.35±0.44 3.21±0.85 0.42±0.12 16.64±3.04 5.84±1.01 30.17±8.02 NIHSS评分≥21分组（n=20）13（65.00）66.51±11.62 24.05±2.23 8（40.00）5（25.00）151.22±12.57 98.01±8.54 4.51±1.31 2.21±0.33 1.34±0.41 3.18±0.77 0.47±0.08 16.55±3.11 5.62±1.02 32.11±8.15 χ2/F值0.33 2.03 0.18 2.29 1.63 2.85 0.80 0.23 0.80 0.27 0.48 8.48 0.98 1.87 4.41 P值0.57 0.04 0.86 0.13 0.20 0.01 0.43 0.82 0.42 0.78 0.63＜0.001 0.33 0.06＜0.001

表3 影响AIS患者出院6个月后NIHSS评分的多元线性回归分析Tab.3 Multivariate linear regression analysis of influencing NIHSS score of AIS patients 6 months after discharge

缺血性卒中的两个重要病理生理机制是氧化应激和炎症反应。有报道指出，人类RBP4基因表达与炎症标志物水平相关[12]。RBP4可通过介导NADPH氧化酶和NF-κB的活化刺激促炎分子的表达来诱导内皮炎症反应[13]。本研究也发现，RBP4与hs-CRP呈正相关。此外，一项研究指出较高的RBP4水平可能导致氧化损伤[14]。脑血管系统是氧化应激的主要靶点，而氧化应激在脑血管病后缺血性脑损伤的发病机制中起着关键作用[15]。动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄或闭塞是AIS发病的主要原因，而RBP4可以诱导血管氧化损伤并加速动脉粥样硬化的发展[16]。许云鹤等[17]的研究指出，血清RBP4与缺血性脑卒中脑损伤及梗死体积呈正相关，血清RBP4水平可作为患者病情进展及预后评估的重要指标。ZHU等[18]的研究证实，脂肪因子RBP4可作为缺血性脑卒中短期预后不良标志物。本研究证实，AIS患者血清RBP4水平升高与AIS的发生及病情进展存在密切联系。LIU等[19]的研究指出，血清RBP4水平为39.7 mg/L时对诊断AIS患者有一定价值，且RBP4是AIS患者病情严重程度及发生风险的重要预测指标。本研究与LIU等[19]的研究结果存在差异，这或许是由于纳入患者临床病理资料差异导致。降压治疗是预防心血管疾病和AIS的重要方法。而既往研究[3]也表明，高血压前期患者血清RBP4水平显著升高。本研究同样也发现AIS患者RBP4水平与收缩压呈正相关，RBP4在AIS患者中的作用机制或许与通过升高血压有关。此外，本研究检测了RBP4在不同类型脑卒中患者血清中的表达，发现和动脉粥样硬化相关脑卒中的表达水平明显低于其他类型脑卒中，说明RBP4可能通过对动脉粥样硬化的作用参与脑卒中的发生发展，抑制动脉粥样硬化，抑制巨噬细胞炎症反应，从而实现脑保护[20]。

本研究存在以下局限性：单中心研究，样本量较少，影响统计效能；仅检测基线RBP4水平，缺乏动态水平研究；两组患者基线资料不匹配，可能造成两组患者RBP4水平差异更显著。本结论还需大样本、多中心研究加以验证。