可注射骨水泥椎弓根钉内固定术治疗伴骨质疏松的多节段腰椎管狭窄症的疗效

陈斌伟 廖壮文 黄帅 刘圣曜

广州医科大学附属第二医院骨科（广州510260）

随着老年化社会的加剧，伴有骨质疏松的腰椎椎管狭窄症的老年患者容易形成多节段腰椎管严重狭窄而产生腰痛及双下肢麻痛乏力、间歇性跛行等症状而严重影响生活[1]。目前，单纯的椎板椎管减压和椎弓根钉内固定术对常伴有多发基础疾病的老年骨质疏松多节段腰椎管狭窄患者的手术治疗更具有安全性和可靠性[2-3]，GHOGAWALA等[4]研究表明腰椎减压联合植骨融合在住院时间、出血量及再手术率方面较单纯减压内固定术者均无优势。但由于老年骨质疏松患者椎体骨量丢失抗拔出能力减弱导致椎弓根钉容易出现松动、拔出等内固定失败，而传统骨水泥钉道强化钉技术取得满意疗效的同时也存在操作繁琐及骨水泥渗漏风险高影响手术疗效[5]。目前可注射高粘度骨水泥强化椎弓根钉技术能更好的减少骨水泥渗出的同时提高螺钉的抗拔出能力而稳定椎体，可达到更理想的手术效果[6、7]，因此，本研究针对多节段伴骨质疏松的腰椎管狭窄症的患者采用经后路单纯腰椎管减压和可注射骨水泥椎弓根钉内固定术的疗效进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年1月至2017年5月在广州医科大学附属第二医院骨科诊断为伴有骨质疏松的两个节段以上的腰椎管狭窄症患者，按照纳入标准和排除标准符合标准的60例患者均行腰椎后路单纯椎管减压椎弓根内固定手术治疗。纳入标准：（1）年龄≥65岁，伴有腰腿疼、下肢放射性疼痛以及间歇性跛行等症状病程1年以上，保守治疗超过6个月无效；（2）腰椎的X线、CT以及MRI影像检查结果显示2个及以上多节段单纯腰椎管狭窄，症状、体征与影像学相符合；（3）原发性骨质疏松患者，骨密度测量仪测量腰椎骨密度，T值＜-2.5 SD；（4）本次为腰椎手术患者首次接受脊柱手术。排除标准：（1）病变节段存在失稳、滑脱和畸形；（2）合并有严重心脑血管疾病或心肺功能不能耐受手术者。将符合标准的60例患者根据有无可注射骨水泥椎弓根内固定分为两组，将30例使用可注射骨水泥强化椎弓根钉设为观察组，将30例使用常规椎弓根钉设为对照组，两组病例手术均由同一治疗组医生完成，均由副主任医师以上级别医生主刀完成。术后常规抗骨质疏松症治疗，两组病例均随访2年。本研究所有患者均知情且同意。

1.2 手术方式及术后处理对照组采用常规椎弓根钉，俯卧位腰椎后正中切口，术前C臂X光机进行定位，充分暴露减压椎体双侧椎板及关节突关节外缘及横突根部，在椎弓根“人字嵴”标准位置置入常规实心椎弓根螺钉，再次透视见椎弓根钉位置可。观察组采用可注射骨水泥强化椎弓根钉，在椎弓根“人字嵴”标准位置置入中空多孔椎弓根螺钉，C臂X光机透视腰椎正侧位见椎弓根螺钉位置均位于椎体内，调制高粘度聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥，待骨水泥拉丝期将高粘度骨水泥期通过螺旋加压装置注射入椎体内，边操作边透视，若出现渗漏的迹象则停止注射（图1）。两组病例置钉顺利完成后用合适长度钛棒按生理曲度装入螺钉尾部凹槽紧锁螺母，之后对患者的两侧椎板行狭窄区域的神经根管和侧隐窝充分切除松解减压，椎板切除范围应包括病椎上、下各一半椎板，两侧范围是椎板与关节突连接处，使患者的侧隐窝能够充分减压，使神经根能够充分显露出来，术中观察硬膜囊膨隆、神经根松弛情况，如果硬膜囊膨隆、神经根松弛、可移动范围达1 cm左右，减压结束，伤口放置负压吸引球后缝合伤口[6]。

图1 可注射骨水泥椎弓根钉手术流程Fig.1 Surgical procedure of injectable cement pedicle screw

所有病例于术后第1～2天拔除伤口引流管，第3～4天腰部佩戴腰围下地活动及床上活动下肢，防止神经根粘连，术后佩戴腰围2个月时间，加强腰背肌功能锻炼。所有患者术后常规行规范抗骨质疏松治疗：基础补钙治疗（钙+维生素D）和双磷酸盐类药物（唑来膦酸注射液5 mg，1次/年静滴）治疗，定期随访2年以上。

1.3 临床随访及评价记录两组病例手术时间、术中、术后出血量及手术并发症情况；记录术前、术后6个月及末次随访时行视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价临床疗效；随访期间行腰椎正侧位X线片，必要时行腰椎CT检查，评价椎弓根螺钉松动率。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料用（）表示；各组均数间比较采用独立样本t检验，分类资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组病例中观察组男14例，女16例，年龄65～80岁，平均（72.0± 3.6）岁，病程2～6年，平均（4.3±1.3）年，骨密度（3.1±0.40）SD。椎管狭窄2个节段10例，3个节段15例，4节段5例。对照组男13例，女17例，年龄65～79岁，平均（71.1±3.6）岁，病程2～7年，平均（4.6±1.5）年，骨密度（3.2±0.3）SD。椎管狭窄2个节段9例，3个节段14例，4节段7例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 骨水泥渗漏情况及椎弓根松动情况所有患者均在气管插管全麻下顺利完成手术，围手术期均未出现神经根损伤、切口感染、深静脉血栓及肺栓塞等并发症。观察组患者在骨水泥注入过程共出现4例发生骨水泥渗漏，骨水泥渗漏发生率为13.3%（4/30），其中椎前渗漏1例、椎间隙渗漏2例、椎旁软组织渗漏1例，但均未出现骨水泥过敏、肺栓塞、椎管向后渗漏引起椎管神经症状等骨水泥相关严重并发症。观察组随访期间未发生骨水泥椎弓根螺钉松动，对照组出现2例（6.7%，2/30）患者共4枚椎弓根螺钉出现松动（图2）。

表1 两组病例基本资料Tab.1 Basic datas of two groups±s

表1 两组病例基本资料Tab.1 Basic datas of two groups±s

组别观察组对照组t/χ2值P值性别（例）男14 13 0.27 0.602女16 17年龄（岁）72.0±3.6 71.1±3.6 0.246 0.807病程（年）4.3±1.3 4.6±1.5-0.70 0.48骨密度（SD）3.1±0.4 3.2±0.3-0.56 0.57

图2 可注射骨水泥钉椎弓根钉与单纯椎弓根钉对比Fig.2 Comparison between injectable cement and traditional pedicle screw

2.3 两组病例手术基本情况从表2两组患者手术基本情况对比中可见，观察组的手术时间（205.4±24.7）min大于对照组的手术时间（181.6± 23.4）min，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组、对照组病例术中出血量（346.6±99.0）、（326.6±82.7）mL，术后出血量（185.0±41.8）、（189±47.5）mL，两组出血量对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 术前、术后的VAS评分及ODI指数两组患者术后6个月、末次随访的VAS评分及ODI指数均较术前显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组之间的在VAS评分及ODI指数在术前、术后6个月、末次随访各时间点之间的比较差异无统计学意义（表3）。

表2 两组病例手术基本情况Tab.2 Operation datas of two groups±s

表2 两组病例手术基本情况Tab.2 Operation datas of two groups±s

组别观察组对照组t值P值手术时间（min）205.4±24.7 181.6±23.4 3.722 0.01术中出血量（mL）346.6±99.0 326.6±82.7 0.849 0.400术后出血量（mL）185.0±41.8 189±47.5-0.346 0.731

表3 两组病例术前、术后VAS、ODI评分Tab.3 The preoperative and postoperative VAS and ODI score±s

表3 两组病例术前、术后VAS、ODI评分Tab.3 The preoperative and postoperative VAS and ODI score±s

VAS（分）ODI（%）组别观察组对照组t值P值术前7.0±6.8 6.8±1.4 0.47 0.638术后6个月2.2±0.7 2.2±0.6-0.76 0.44末次随访1.57±0.5 1.8±0.4-1.71 0.92术前54.8±5.1 56.0±4.1-1.12 0.226术后6个月21.1±2.1 21.9±2.5-1.22 0.23末次随访18.5±2.3 19.3±2.8-1.15 0.25

3 讨论

目前国内外治疗腰椎管狭窄症的主要手术方法为腰椎板切除椎管减压、脊神经根探查松解[8]。FORSTH等[9]通过对50 ～ 80岁的腰椎管狭窄症患者随机分为减压联合融合手术组和单纯减压手术组的临床疗效观察后得出：减压联合融合组比单纯减压手术组出血量大、住院时间长、住院费用高，术后随访2～5年临床效果无统计学差异，而有的研究人员认为椎管减压植骨融合术不再是DLSS的最根本治疗手术方式，行植骨融合对治疗腰椎管狭窄无明显可观效果[10-12]。本课题组病例研究对象主要为老年伴骨质疏松患者，年龄65～78岁，且骨密度T值＜-2.5 SD，伴有多节腰椎管狭窄，目前此部分患者多合并多种内科疾病，为减少手术风险，采用多节段单纯椎板减压，不采用减压联合融合术，均无行植骨融合，评估术后疗效。但本病例行多节段后路椎管减压术后必然引起脊柱稳定性大大减少，全部病例同时行椎弓根内固定术[13]。

本课题实验组采用新型空心多孔可注射骨水泥椎弓根钉技术，术中结合使用高粘度聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）强化椎弓根钉技术是一种可靠性增加螺钉稳定性的方法。本组患者在骨水泥注入过程共出现4例发生骨水泥渗漏，水泥渗漏发生率为13.3%（4/30），但均未出现骨水泥过敏、肺栓塞、椎管向后渗漏引起椎管神经症状等骨水泥相关严重并发症。比传统的骨水泥强化椎弓根钉道技术[14]，本研究采用的椎弓根钉具有以下优势：（1）在椎弓根钉的多个侧孔能使骨水泥椎弓根椎体融为一体，加强椎弓根螺钉的抗拔出力增加稳定性；（2）本组实验装置使用的骨水泥推送装置为螺旋加压套装，操作简单且能稳定匀速控制骨水泥流速，在简化操作步骤的同时从而有效降低椎弓根钉骨水泥渗漏的风险[15]；（3）减少目前临床方面通过改进螺钉螺纹结构、增加椎弓根钉长度及直径等改进椎弓根钉方法来增加椎弓根螺钉的抗把持力而容易造成椎弓根爆裂及损伤压迫损伤神经根等风险[16]。本组所有病例均安全完成手术，无出现术后神经根损伤等神经并发症。观察组随访2年期间未发生骨水泥椎弓根螺钉松动，对照组出现2例（6.7%，2/30）患者共4枚椎弓根螺钉出现松动。

由表2数据可以看到观察组手术时间（205.4±24.7）min长于对照组的（181.6±23.4）min，差异具有统计学意义。观察组椎弓根置入的是带有多孔空心可注入骨水泥的螺钉，在X光机透视钉位置满意后用螺旋加压装置注入高粘度骨水泥，边透视边注入而避免骨水泥渗漏，且本组病例为2节段以上椎管狭窄，所以在手术操作时间会比单纯椎弓根钉固定时间长。但由于增加操作步骤主要在置钉时间，随着手术操作熟练性提高，在保证安全的前提下能逐渐缩短手术时间，减少出血风险。本组所有患者均为置钉后行椎板减压术，考虑主要出血较多的手术环节为椎板减压阶段，所以，根据表2两组病例术中、术后出血量对比，无统计学差异。

表3中可以两组患者中VAS评分、ODI指数术后半年及末次随访均较术前明显改善，说明椎管加压椎弓根内固定术疗效满意，但用骨水泥椎弓根钉患者在加强椎弓根钉铆合力的同时可以改善术后骨质疏松引起的早期腰痛症状，但随着术后恢复时间的增加两者临床疗效无明显差别。观察组随访期间未发生骨水泥椎弓根螺钉松动，对照组出现2例（6.7%，2/30）患者共4枚椎弓根螺钉出现松动，主要由于本研究病例均采用单纯椎弓根固定椎管减压且为2节段以上病例，术后对椎弓根把持力要求较大，也说明了可注射骨水泥椎弓钉在改善术后患者短期症状的同时明显减低椎弓根钉松脱率[17-18]。

综上所述，对于伴有骨质疏松多节段腰椎管狭窄症患者，可注射骨水泥椎弓根钉内固定技术结合规范抗骨质疏松治疗，在改善症状的同时明显减少椎弓根钉的松脱率，在避免骨水泥外渗而增加透视次数同时会增加手术时间，但不影响出血量及术后康复，建议在病情允许时实行可注射骨水泥椎弓根钉技术。本研究也存在不足之处，如能增大多个临床疗效观察指标及术后X线的Cobb角、术后MR检查了解影像学改变能更全面论述，且受限于样本量少，下一步将继续随访长期的临床疗效及重新对椎弓根骨水泥具体量化指标的研究。