老年恶性皮肤肿瘤患者临床特征

刘安齐 杨圣菊 张丽丽 任旭琦 朱烽莉 曹双林

江苏省南通大学附属医院（江苏南通226001）

近年，全球的恶性皮肤肿瘤的发病率逐渐上升，并已成为人体最常见的恶性肿瘤[1-3]，其主要归因于老年人群中发病率的上升[4-5]，虽然大部分恶性皮肤肿瘤的预后较为良好，但队列研究提示曾有恶性皮肤肿瘤个人病史可增加后期患其他身体内部器官恶性肿瘤的风险[6]，又因其在人群中发病率极高，且在老年人群中易被忽视7]，因此给个人和社会带来极大的医疗疾病负担[8-9]。美国疾病控制与预防中心的一项研究估计，美国每年用于恶性皮肤肿瘤治疗的费用高达81亿美元[10]。早期筛查及早期治疗已成为预防恶性皮肤肿瘤所带来的不良后果的重要措施，但在人群中大范围进行恶性皮肤肿瘤筛查需要大量的人力物力及财力，因此针对相关的高危人群进行靶向筛查将更具有效性[11]。其中尤为重要的环节为：完善人群中恶性皮肤肿瘤流行病学数据，尤其是临床特征相关的数据，对于定位恶性皮肤肿瘤的高危人群具有重要意义，但至今全球关于恶性皮肤肿瘤相关的流行病学数据仍欠完善，我国人群中尤其是老年人群中恶性皮肤肿瘤的相关流行病学数据更是缺乏[12]。

江苏省南通地区在上世纪80年代初就已经达到老龄化社会标准，约比全国提前17年进入老龄化社会，至今已经持续了近40年[13]。因此分析南通地区老年患者恶性皮肤肿瘤的临床流行病学特征，对于我国老年人恶性皮肤肿瘤的流行状况具有良好的代表意义。南通大学附属医院是南通地区最大的三甲医院，皮肤外科治疗是该院皮肤科的特色专科项目，故笔者选择对近5年内在该院皮肤科住院治疗的老年恶性皮肤肿瘤患者作为研究对象，并与同期治疗的非老年恶性皮肤肿瘤患者进行对比，以探索老年恶性皮肤肿瘤患者的临床流行病学特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究选择于2014年1月至2019年8月期间在南通大学附属医院皮肤科住院手术治疗的恶性皮肤肿瘤患者作为研究对象。病例组纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）经皮肤活检后病理检查确诊为恶性皮肤肿瘤，诊断符合《中国临床皮肤病学》第2版[14]及《WHO（2018）皮肤肿瘤组织学分类》[15]的标准。对照组纳入标准：同期在南通大学附属医院皮肤科住院手术治疗的年龄＜60岁的恶性皮肤肿瘤患者，余同病例组纳入标准。排除标准：（1）临床资料或病理资料不完整；（2）病理结果存疑的患者。

1.2 研究方法收集患者的性别、年龄、肿瘤病理诊断及发病部位等一般情况及临床相关资料。按《中国临床皮肤病学》第2版[14]及《WHO（2018）皮肤肿瘤组织学分类》[15]的分类标准对患者的病理诊断进行分型。主要分析以下内容：（1）老年恶性皮肤肿瘤患者的性别、年龄段与病理分型分布特点；（2）分析老年恶性皮肤肿瘤患者中不同性别患者中年龄段差异；（3）分析不同病理亚型的老年恶性皮肤肿瘤的性别、年龄段及病变部位分布的差异；（4）对比老年恶性皮肤肿瘤患者与非老年患者在病理类型、组织学分类及病变部位分布的差异。

1.3 统计学方法选用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析。采用描述性统计分析研究对象性别、年龄分布；采用χ2检验分析老年恶性皮肤肿瘤患者中男性与女性患者的发病年龄段存在差异及老年与非老年皮肤恶性肿瘤的组织学分类、病理分型及病变部位的差异；在比较不同病理亚型老年恶性皮肤肿瘤患者的性别、年龄及病变部位分布差异时，当数据不满足χ2检验时，采用fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况此研究共纳入研究对象295例，其中病例组纳入265例年龄≥60岁的老年恶性皮肤肿瘤患者，对照组共纳入30例＜60岁恶性皮肤肿瘤患者。所有研究对象均在术前及术后行皮损病理检查，明确诊断。

2.2 研究对象的性别及年龄分布265例老年恶性皮肤肿瘤患者年龄60～101岁，男女比例为1∶1.07，男性共128例（48.30%），其中60～74岁63例（49.22%），75～89岁58例（45.31%），≥90岁7例（5.47%）；女性共137例（51.70%），其中60～74岁37例（27.01%），75～89岁87例（63.50%），≥90岁13例（9.49%）。30例非老年恶性皮肤肿瘤患者年龄28～59岁，其中≤45岁6例，46～59岁24例；男女比例为2.33∶1，男性共21例（70.00%），女性9例（30.00%）。

2.3 老年和非老年恶性皮肤肿瘤患者病理类型分布265例老年恶性皮肤肿瘤患者中恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）12例（4.53%），非黑素瘤性恶性皮肤肿瘤（non-melanoma skin cancer，NMSC）253例（95.47%）。NMSC中主要为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）、角化棘皮瘤（keratoacanthoma，KA）及乳腺外佩吉特病（extramammary paget′s disease）。30例非老年恶性皮肤肿瘤患者中MM 4例（13.33%），NMSC26例（86.67%），NMSC中主要为SCC、BCC及隆突样纤维肉瘤见表1。

表1 老年与非老年恶性皮肤肿瘤患者病理类型分布Tab.1 The pathological classification of elderly and non-elderly patients with malignant skin tumors 例（%）

2.4 老年恶性皮肤肿瘤患者性别、年龄段的差异老年恶性皮肤肿瘤患者中男性与女性患者的发病年龄段存在差异（χ2=14.07，P=0.001），女性患者的发病年龄段较男性晚，男性人群中60～74岁与75～89岁这两个年龄段的发患者数所占比例分别为49.22%和45.31%，而女性则63.50%在75～89岁的年龄段发病。各类不同亚型的老年恶性皮肤肿瘤患者的性别及年龄段分布均存在差异（均P＜0.05）。见表2。

表2 不同病理亚型老年恶性皮肤肿瘤患者的性别、年龄分布差异Tab.2 The differences in gender and age distribution among elderly malignant skin tumor patients with different pathological subtypes 例

2.5 老年患者恶性皮肤肿瘤病理亚型与发病部位分布265例老年恶性皮肤肿瘤住院患者中发病部位最主要为头面部201例（75.85%），其次为四肢38例（14.34%），再次为躯干与肛门生殖器均为13例（4.91%）。其中四肢为MM主要发病部位，BCC、SCC、KA主要发病部位为头面部，乳腺外佩吉特病主要发病部位则为肛门生殖器部位，不同类型肿瘤的发病部位存在差异（P＜0.001）。见表3。

2.6 老年与非老年恶性皮肤肿瘤患者的病理类型、组织学分类及发病部位的差异与同期住院治疗的非老年人（＜60岁）的30例恶性皮肤肿瘤患者比较，老年恶性皮肤肿瘤患者在病理类型上MM 12例，占4.06%，NMSC 253例，占95.47%；而非老年患者中MM4例，占13.33%，26例为NMSC，占86.67%。组织学分类老年患者237例（89.43%）为表皮肿瘤，28例（10.57%）为非表皮肿瘤；非老年患者中表皮肿瘤21例（70.00%），非表皮肿瘤9例（30.00%），老年患者与非老年患者在病理类型及组织学分类差异均存在统计学意义（均P＜0.05）。肿瘤部位分布上老年恶性皮肤肿瘤患者以头面部居多，占75.85%，非老年患者则以躯干部居多，占46.67%，两者之间的肿瘤分布部位差异有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

表3 老年各亚型恶性皮肤肿瘤的部位分布及差异Tab.3 The differences in disease sites among elderly malignant skin tumor patients with different pathological subtypes 例（%）

表4 老年与非老年恶性皮肤肿瘤患者的病理、组织学分类及发病部位差异比较Tab.4 The differences in histological classifications，pathological types and sites of malignant skin tumors among elderly patients and non-elderly patients例（%）

3 讨论

本次回顾性分析老年恶性皮肤肿瘤患者中，MM占4.53%，NMSC占95.47%，提示在我国老年人群中，NMSC是恶性皮肤肿瘤的主要流行病理类型，与文献报道一致[16]，NMSC患者中进一步分型，研究对象中占比率最高的为SCC，占64.82%，其中侵蚀性SCC占SCC的89.51%；其次为BCC占20.95%，SCC与BCC的比例3.09：1，与相关流行病学研究中报道的人群中的SCC与BCC比例具有差异[12]，可能源于，本研究的对象均为三甲医院住院手术患者，BCC的皮损相对于SCC皮损通常较小，手术难度也相对较小；同时恶性程度较低，手术扩切范围也不需要很大，故很多BCC的患者在皮肤科门诊经病理诊断后，直接在门诊手术室或当地医院进行了手术治疗，只有一些病变皮损较大及门诊手术后或地市级医院手术后再次复发的BCC患者才转诊至我院住院手术治疗。

本次研究病例中，按照新年龄段的划分，将老年阶段（≥60岁）再分3个阶段为（60～74岁）、（75～89岁）及（≥90岁）。经统计，男女性别之间发病年龄段具有一定的差异，男性人群中60～74岁与75～89岁这两个年龄段的发患者数所占比例分别为49.22%和45.31%，但在女性人群中确诊年龄则以75～89岁年龄段最多，占63.50%。女性人群中恶性皮肤肿瘤的确诊年龄段较男性更晚，可能跟女性人群在相对年轻的时候比男性更多的采取对于皮肤保护措施有关。流行病学研究已证实日光/紫外线暴露与皮肤癌的发病率的关联，长期在暴露部位使用防晒产品，可以显著降低恶性皮肤肿瘤的发生[17-19]。本研究的病例中，MM发病部位主要在四肢，尤其是下肢，NMSC的发病部位主要为头面部，尤其是BBC、SSC、KA，证实了暴露部位的恶性皮肤肿瘤发病率明显高于非暴露部位。

国内目前对于老年恶性皮肤肿瘤患者的临床流行病学研究极为欠缺，目前已发表的相关文献中，大部分样本量偏少，同时少有与非老年人进行对比分析。在本次研究中，将老年恶性皮肤肿瘤患者与非老年患者进行对比，发现相对于＜60岁的非老年患者，老年恶性皮肤肿瘤患者不论是组织病理分型还是病变部位均具有明显的临床特征，老年患者中MM发病率相对比非老年患者低，但NMSC发病率则显著高于非老年人，尤其是SCC及BCC。病变部位老年患者主要好发于头面部为主，而非老年人患者则多发于躯干部位。

本次研究存在如下局限性：首先，对照组的病例数较少，主要原因为恶性皮肤肿瘤在＜60岁以下的人群中较为低发，在后期的研究中，笔者将进一步收集更多的相关病例；其次，无随访及复发数据，后期将进一步对恶性皮肤肿瘤患者进行随访研究，以进一步探索及完善老年恶性皮肤肿瘤患者的临床流行病学资料。

综上所述，根据本研究的结果，可基本定位皮肤恶性肿瘤的高危人群，主要为≥60岁以上的老年人群，头面部为其好发部位，男性发病年龄要早于女性，SCC和BCC是主要病理亚型。早期预防、早期诊断及早期治疗是降低恶性皮肤肿瘤不良后果的关键，延误诊断导致治疗不及时，则可增加不良后果甚至死亡的风险[20-21]。本研究所得出的以上老年恶性皮肤肿瘤患者的临床特征，可对未来恶性皮肤肿瘤尤其是老年人群的恶性皮肤肿瘤的防治措施的制定，提供理论依据。同时提示医务人员应在医疗工作中，对于老年患者的体表肿物尤其是头面部新生肿物，应及时给予皮肤镜、皮肤活检及病理检查等相关筛查，以避免恶性皮肤肿瘤的漏诊误诊；同时还应在社区人群中，尤其是老年人群中开展健康教育[22]，加强老年人群的防晒伤意识及恶性皮肤肿瘤自检自查意识，推广恶性皮肤肿瘤的早期筛查，以降低不良后果的发生。