急性缺血性卒中的急诊管理

康海，刘媛媛，王蕾，郭伟

卒中是人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占卒中的69.6%～70.8%[1-2]。国家卫生健康委员会倡导五大中心建设，各地区卒中中心建设如火如荼，区域协同救治、多学科协作、急诊流程再造是卒中中心建设的精髓，其中急诊管理贯穿始终。

AIS救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。2013年美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）发布的AIS患者早期管理指南中将卒中急救流程概括为8D生存链：发现（detection），派遣（dispatch），转运（delivery），到院（door），检查资料（data），临床决策（decision），药物治疗（drug），安置（disposition）[3]。任何环节发生延误，都可能导致患者错过最佳治疗时间。首都医科大学附属北京天坛医院结合我国基本国情提出卒中治疗教育工程的概念，强调应该将院前、急诊、住院治疗有机地联系起来[4]。本文着重于介绍院前急救和院内急诊管理，以期优化AIS急诊急救的流程、促进救治效率、改善患者预后、降低致残率和死亡率。

1 急性缺血性卒中的院前急救管理

1.1 院前急救医疗服务系统 急救医疗服务（emergency medical service，EMS）系统涉及到卒中院前处理的各个方面，包括拨打急救电话120、急救医疗系统的响应、派遣、现场诊疗处置和转运以及与接诊医院的衔接[5]。

EMS调度员是卒中院前急救的第一环节，要迅速识别疑似卒中患者。建议使用标准化卒中筛查工具，如面-臂-语言测试（face arm speech test，FAST）等以提高判断的准确性。一旦怀疑卒中，应根据区域性卒中救治网络平台、交通地理情况和急救医疗资源的布局等，借助于卒中地图合理派遣符合AIS急救要求的救护车。应设定尽可能快速的卒中反应目标时间，以减少院前延误，提高卒中患者接受早期治疗的比例。

1.2 早期识别 目前国内外大众对于卒中常见症状的识别率仍然不高，以致于多数患者到达医院就诊时错失了治疗的最佳时机。因此，提高公众知晓度及普及宣传不容忽视，尤其是对院前急救专业人员、急诊科医师等医务人员的培训更加刻不容缓。院前评估量表（表1）是AIS患者在院前急救时被早期识别最便捷有效的方法，在急诊急救早期评估中起重要作用。

（1）辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）：已被美国心脏紧急救治和心肺复苏指南推荐在院前急救中应用，院前急救专业人员仅需30～60 s即可完成评估[6]。

（2）FAST：被欧洲缺血性卒中和TIA的治疗指南推荐急救医疗系统调度员和院前急救人员使用[7]。其评估方式简便、通俗易懂，因此在欧美国家及国内已被广泛应用于社区居民健康的科普宣传教育和院前急救评估。

表1 常用卒中筛查评估量表项目比较

（3）洛杉矶院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke scale，LAPSS）：已被美国卒中诊断治疗指南推荐为院前卒中快速筛查工具，3 min内即可完成[8]。

（4）急诊室卒中识别量表（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）：是英国临床推荐的急诊室快速识别筛查卒中的工具。其评估项目较CPSS、LAPSS多，因此敏感性和特异性更高，但同时也增加了评估耗时。

（5）墨尔本急救车卒中筛检表（Melbourne ambulance stroke screen，MASS）：是2005年由Janet E.Bray等[9]设计的卒中院前急救识别评估筛查工具，是CPSS和LAPSS的综合版本。

（6）NIHSS：是目前评估卒中严重程度的重要量表，适用于预测大血管闭塞的评估，有助于推动发展血管内介入治疗，在卒中单元及科研中被广泛应用，但其用于院前评估有一定局限性。

每个量表都有其特点及局限性，对于卒中院前评估，AHA/ASA推荐使用CPSS或LAPSS，欧洲常用FAST，我国同样适用以上3个量表[10]。合理应用评估量表，可以从院前开始为更多患者争取获益时机，优化卒中体系建设。

1.3 现场处理 现场急救亦为卒中院前处理的关键内容，主要措施包括询问病史，遵循急救的一般性原则，对患者的气道、呼吸、循环进行评估和支持，检测指尖血糖、心电图，动态监测生命体征，同时建立静脉通路，必要时给予相应处置等。

1.3.1 采集病史 对疑似卒中患者迅速获取简要病史，包括神经症状发生及进展特征，鉴别类卒中。询问症状出现的时间最为重要，卒中发病时间是指患者出现卒中症状的时间或已知的患者最后正常时间（因醒后卒中或失语、意识障碍等原因无法准确获得症状出现时间时）[11]。其他病史包括：近期患病史、既往病史（癫痫、卒中、糖尿病、高血压、心房颤动、外伤史等）及近期用药史（降糖药、抗凝药、药物滥用等），以利于静脉溶栓等特异性治疗适应证及禁忌证的筛选。

1.3.2 气道保护和呼吸支持 卒中患者，需及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。如有意识障碍或延髓麻痹影响呼吸功能或者发生误吸者，需建立人工气道并给予呼吸支持；通常给予吸氧以保证血氧饱和度在94%以上，但不建议给无低氧血症者吸氧[12]。

1.3.3 循环及血压监测 目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值等问题尚缺乏充分可靠的研究证据。对缺血性卒中24 h内血压升高的患者应谨慎处理。2018年AHA/ASA推荐对血压≥220/120 mm Hg、未接受静脉溶栓及血管内治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在发病后最初24 h内将血压降低15%可能是合理的[12]。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降压药，避免使用可引起血压急剧下降的药物。准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜180 mm Hg、舒张压＜100 mm Hg。卒中后低血压的患者相对少见，应积极寻找和处理诱因，必要时给予扩容、升压处理。

建议院前对患者进行心电图检查及心电监测，有助于发现导致卒中及卒中并发症的心房颤动、严重心律失常以及因冠状动脉闭塞或主动脉夹层等原因导致的急性心肌梗死。

1.3.4 快速血糖检测 对每一位疑似卒中的患者必须快速检测血糖。除外低血糖导致的类卒中。如发生低血糖应尽快纠正，对于血糖低于60 mg/dL（3.3 mmol/L）的患者给予葡萄糖口服或注射治疗。对无低血糖患者进行过多葡萄糖输液可能加重脑组织损伤，因此在需要补充液体或建立静脉通路时，应使用0.9%氯化钠溶液。识别同时伴发的糖尿病酮症酸中毒昏迷以及糖尿病高渗性昏迷。

1.3.5 建立静脉通路 建立静脉通路便于院前药物、液体的输入和采集血样。有条件时可在院前急救过程中完成相关即时化验（point-ofcare testing，POCT）。

1.3.6 转运体位 对可以耐受平躺且无低氧的患者取仰卧位，对有气道阻塞或误吸风险及怀疑颅内压增高的患者，建议头部侧位且抬高20°～30°，以避免呕吐导致误吸。急救人员应根据具体病情选择转运体位。

1.4 院前合理转运 时间就是大脑！对于适合血管内治疗的AIS患者，再灌注时间每延迟1 h都将导致残疾程度加重及功能独立比例明显下降[13]。无论是静脉溶栓还是血管内治疗，减少院前和院内延误，缩短入院到溶栓时间（door to needle time，DNT）是重中之重。因此，EMS人员应在最短的时间内将疑似卒中患者转运至最近的有资质的卒中中心或可开展静脉溶栓和（或）血管内治疗的医院。院前急救与区域内不同卒中救治能力的医院应建立区域协同救治体系，形成科学的接诊、转诊流程和信息共享机制[5]，加强院前、院内的有效衔接，最大化缩短卒中患者接受评估、护理和急救治疗的时间。危重患者转运前要充分合理评估，转运过程中严密观察，确保安全转运。

1.5 区域性卒中救治网络的建设 2015年国外提出了卒中区域救治系统（regionalized stroke system of care）的概念，建议借鉴创伤患者的区域化治疗原则，推进卒中中心的区域化管理[14]。2015年我国学者首次提出区域化卒中中心建设的蓝图，《中国卒中中心建设指南》[15]的发布，推动了国内医疗机构卒中中心认证，提升了我国的卒中医疗服务体系的建设。2016年底深圳率先建立了区域城市卒中急救地图（溶栓地图），国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会2017年组织建设了中国卒中急救地图，利用区域化原则建立协调的区域化网络，加快了打造覆盖本区域的“1小时卒中黄金救治圈”的步伐，逐渐建立了“全国卒中1小时黄金救治圈地图”[16-17]。

移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）是针对卒中的院前急救系统，它包括了现场检诊、车载移动CT扫描、溶栓治疗、持续功能监测、远程会诊和患者转运等，其临床应用价值远超过了常规的院前急救模式。2014年，德国一项研究证实在MSU上进行溶栓治疗，静脉溶栓率提高6倍之多，并且不增加死亡率[18]。在MSU上进行脑血管成像可以直接检测是否存在大血管闭塞，可以正确分诊患者到合适的医院，并减少血管内治疗前的延误[19]。

2 卒中中心绿色通道的构建

由于AIS治疗时间窗窄，医院应建立卒中诊治绿色通道，尽可能优先处理和收治卒中患者，尽量缩短DNT、入院至动脉穿刺时间。2018年AHA/ASA发布的AIS早期管理指南提出，DNT首要目标为≥50%的患者在60 min内接受阿替普酶静脉溶栓[12]。急诊绿色通道的建设和优化能够有效减少院内延误、缩短DNT时间，做到早诊断、早评估、早治疗，提高卒中的救治水平。

AIS绿色通道的构建包括：院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持、溶栓团队建立、检验科和影像科的协作及流程设置。护士分诊信息界面设立绿色通道启动键，启动后该患者的化验检查单据和处方都会有绿色通道或者抢救标识，溶栓团队分工明确，检验科和影像科优先满足绿色通道患者需要。血糖、血小板计数和凝血功能检验等POCT检测项目的推行，更有利于缩短时间。绿色通道的各个环节需密切配合、统筹安排、保证通畅，最大限度缩短溶栓或血管内治疗时间。

3 急性缺血性卒中超早期的特异性治疗

3.1 静脉溶栓 AIS的早期治疗在过去20余年取得了划时代的进步，从1995年美国国立神经疾病和卒中研究院急性卒中静脉溶栓试验[National Institute of Neurological Disorders and Stroke（NINDS）rt-PA Stroke Trial]证实了阿替普酶在AIS发病3 h内静脉溶栓的疗效[20]。2008年欧洲协作性急性卒中溶栓试验Ⅲ（European Cooperative Acute Stroke Study Ⅲ，ECASS Ⅲ）将静脉溶栓的治疗时间窗延长到4.5 h[21]。静脉溶栓是目前恢复脑血流最主要的措施，已成为国内外指南推荐的首选治疗措施。溶栓药物包括阿替普酶、尿激酶和替奈普酶。目前指南推荐使用阿替普酶静脉溶栓治疗AIS，时间最长为卒中发作后4.5 h。治疗标准排除了发病时间未明（包括醒后卒中）或超过4.5 h的患者。

随着多模影像的应用，溶栓时间窗或将扩大。有研究表明，以DWI-FLAIR不匹配来识别发病3～4.5 h的卒中患者，其特异性和准确性均较高。2018年欧洲卒中组织大会上发布的基于MRI指导的醒后卒中患者静脉溶栓的有效性和安全性（Efficacy and Safety of MRIBased Thrombolysis in Wake-Up Stroke，WAKE-UP）研究显示，对于未知症状发作时间的急性卒中患者，DWI上表现为缺血性病变，而FLAIR相应区域无实质高信号时，与安慰剂相比，使用阿替普酶静脉溶栓能够为患者带来更好的功能预后[22]。

2019年第5届欧洲卒中组织会议年会上，来自澳大利亚墨尔本大学的Henry Ma和Bruce C V Campbell教授等[23]发表了一项系统回顾和Meta分析的结果，研究结果显示对于4.5～9 h的缺血性卒中或醒后卒中，用CTP或灌注-弥散MRI指导的阿替普酶静脉溶栓与安慰剂相比可改善患者的功能结局。阿替普酶组症状性脑出血的发生率比安慰剂组高，但并不抵消溶栓治疗的净获益。采用DWI-FLAIR不匹配或灌注-弥散MRI不匹配的方法能更大程度地增加患者接受阿替普酶治疗的机会。

尿激酶的半衰期为10～15 min，药效维持时间短，溶栓后再闭塞率高。AIS发病在6 h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，用药期间应严密监护患者。

替奈普酶是一种人工合成的纤维蛋白溶解酶原激活物，相比于阿替普酶，具有半衰期长、纤维蛋白亲和力高等优势。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑静脉团注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗[12]。

3.2 血管内治疗 由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间：与对照组相比，静脉溶栓后3～6个月死亡率未明显降低，高达17.9%，且2/3的患者依然遗留有不同程度的残疾[24]，尤其对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[25]。

2015年，5项随机对照试验研究证实了发病6 h内血管内治疗对于前循环大血管闭塞性卒中的疗效[26]。2018年，应用Trevo装置血管内治疗经影像评估联合临床不匹配筛选的醒后卒中和晚就诊卒中患者（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）和血管内治疗经影像筛选的急性缺血性卒中3（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3）两项研究的数据表明，对起病6～24 h和6～16 h、前循环大血管闭塞所致AIS患者进行机械取栓开通闭塞血管仍可使患者获益[27-28]。

4 急性缺血性卒中大面积脑梗死相关问题

大血管闭塞所致卒中约占AIS的1/3，是致残率和病死率最高的一种AIS类型。鉴于血管内治疗的有效性，大血管闭塞AIS的早期识别受到极高重视。大面积脑梗死是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。

4.1 大面积脑梗死的预判指标[29]

（1）临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑大面积脑梗死。发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMI）。

（2）发病早期NIHSS评分＞15分（非优势半球）或＞20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标。

（3）发病6 h内神经影像学检查显示梗死体积≥大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判指标。

（4）发病6 h内DWI＞82 cm3或14 h内DWI＞145 cm3，可作为MMI影像预判指标。

4.2 大面积脑梗死治疗关注点

4.2.1 血氧 大面积脑梗死患者需要维持血氧饱和度≥94%，PO2≥75 mm Hg，PCO236～44 mm Hg。当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2＞100 mm Hg，PCO235～40 mm Hg。国内外研究显示，Glasgow昏迷量表评分≤8分、血氧饱和度＜92%（鼻导管吸氧2～4 L/min）、PO2＜60 mm Hg、PCO2＞48 mm Hg，或气道功能不全患者予以气管插管和（或）机械通气，患者均获益[30-31]。

4.2.2 高钠血症 有研究显示，缺血性卒中患者高钠血症发生率为8.2%，其中接受甘露醇治疗的缺血性卒中患者高钠血症发生率为36%，血钠＞160 mmol/L是病死率增高的独立危险因素[32]。因此，对大面积脑梗死患者须行血钠管控。管控目标为135～145 mmol/L，当颅内压增高时，将管控目标调整至145～155 mmol/L。应注意避免血钠波动过大（每日＜8～10 mmol/L），以防渗透性脑病发生。

4.2.3 营养支持 大面积脑梗死患者急性期多伴有意识障碍或吞咽困难，营养不足的发病率较高。指南推荐当血流动力学稳定后，胃肠功能存在的卒中患者应在入院24～48 h尽早进行肠内营养。

4.2.4 颅内压增高 大面积脑梗死患者因颅内压增高而至脑疝的发生率为39%～78%。临床征象（瞳孔、意识、肢体自主运动）可作为脑疝早期的临床监测指标，有条件者可行有创颅内压监测。降颅压药物首选甘露醇，甘露醇无效时，可试用高浓度氯化钠溶液，但必须注意监测血钠和血浆渗透压变化。

4.2.5 部分颅骨切除减压术年龄18～80岁的大面积脑梗死患者，在发病48 h内实施部分颅骨切除减压治疗，12个月生存率高于非手术组，6个月预后高于非手术组[33-34]。手术指征包括：伴有意识障碍、NIHSS评分＞15分、梗死范围≥大脑中动脉供血区2/3，伴或不伴同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累；手术排除指征包括：病前mRS评分＞2分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化伴占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或患有凝血疾病。需结合临床综合评估手术指征。

4.2.6 低温治疗 《神经重症低温治疗中国专家共识》[35]推荐大面积脑梗死患者因病情严重可以考虑低温治疗，可选择低温目标温度32～35℃。诱导低温时长尽可能缩短，最好2～4 h达到目标温度。目标低温维持时长至少24 h，或根据颅内压（＜20 mm Hg）确定。复温速度采取主动控制，并根据疾病种类在6～72 h内缓慢达到常温。注意关注低钾血症、肺炎、胃肠动力障碍、应激性高血糖、低蛋白血症、寒战等并发症，并积极预防和处理。

4.2.7 并发症的处理

（1）肺炎：是大面积脑梗死最常见的并发症。伴意识障碍和吞咽障碍、年龄＞60岁、气管插管和机械通气、鼻胃管喂养、仰卧位、质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂等均为医院获得性肺炎的危险因素[36]。

（2）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）：急性卒中卧床患者下肢深静脉血栓发生率为11.4%，肺栓塞发生率为0.7%[37]，部分颅骨切除减压术后深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率明显升高[38]，故应预防VTE的发生。2019年3月发布的《医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治管理办法（试行版）》建议对每例患者入院时进行VTE风险评估，手术患者采用Caprini评分，非手术患者采用Padua评分，并在整个住院期间动态评估VTE风险。对中高危患者采用恰当的机械性预防措施和（或）药物预防措施，对极高危患者采用联合预防措施。

（3）应激相关性黏膜病变：胃肠道出血可见于大面积脑梗死患者（4.5%）[34]。需定期监测胃液/大便潜血检查，治疗用药可选用质子泵抑制剂，必要时行胃镜检查。

卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高的疾病，卒中防控形势严峻。急诊管理是卒中急救生命链启动的关键环节之一，在卒中医疗救治中起关键性作用。本文结合最新指南、专家共识、相关文献，从院前急救、区域网络体系建设、急诊绿色通道的构建、AIS超早期的特异性治疗、大面积脑梗死等重症卒中的管理等多角度、多层次给出建议，希望为急诊医务人员接诊卒中患者理清急诊诊治思路，规范化、标准化诊治，促进卒中中心体系建设。