新疆某三甲医院取消药品加成前后一年的运营效果分析

冯 添，姜小明

(1.新疆医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第二附属医院，新疆 乌鲁木齐 830028)

2009年，新医改第一次提出了要改革药品加成政策，期间国家层面也多次发布了与取消药品加成和公立医院补偿机制改革相关的文件[1]。新疆于2017年8月31日22时起推进城市公立医院的综合改革，改革方案包括药品采取零差率销售，并通过制定动态的医疗服务价格调整方案，提高政府对医院的补偿，倡导公立医院控制成本等多种方式对减少的药品加成收入予以补偿[2]。此次综合改革对医院的整体运营充满挑战，本研究将对比新疆某三甲医院改革前后的运营情况，分析改革的成效与存在问题，总结经验，继而为推进新疆城市公立医院改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源及研究对象

本研究以新疆某三甲公立医院为样本医院，通过医院的HIS系统、医疗统计报表等收集数据，报告期数据为2017年9月-2018年8月(改革后)，比较期数据为2016年9月-2017年8月(改革前)。

1.2 研究方法

采用Excel 2007对医院改革前后的收支情况、补偿现况、运行效率及患者负担等的指标的数据进行分析，评价政策实施效果及对医院运营效果的影响。

2 结果

2.1 改革前后医院总体收支情况

取消药品加成后一年，医院的总收入为57,353.91万元，较改革前增长了6.75%。其中，医疗收入为50,891.16万元，财政投入为6,214.23万元，改革后政府增加了医院的补助，财政投入同比增长14.32%。政策执行后一年医院的总支出为58,251.42万元，低于改革前，增幅是-0.15%，其中医疗业务成本支出是46,537.12万元，管理费用支出为11,267.66万元，其他支出为446.63万元。医院损失的收入在调整医疗服务价格和政府支持下得到了补偿，且有小幅度提高，医院收支情况优于改革前，总体经济运行平稳，见表1。

表1 某三甲医院改革前后的总体收支情况

2.2 取消药品加成后医院的补偿情况

取消药品加成减少的收入，采取调整医疗服务价格承担70%、财政承担20%、医院消化10%，药品差价率按照大约15%计算。取消药品加成后，医院减少的收入为2,461.12万元，调整医疗服务价格后实际增加的收入为1,706.80万元，可以分担取消药品加成而损失收入的69.35%；财政补偿实际增加778.50万元，政府财政补偿达31.63%。通过调整医疗服务价格，基本达到了期望补偿的70%，政府补偿率高于方案的20%，调整医疗服务价格和增加财政投入这两个补偿渠道转换基本有效。

2.3 改革前后医院运行效率的情况

相比于改革前，改革后医院总体门诊工作量增加。其中，医院的门诊人次为480,600人次，较改革前增长了3.75%，急诊量为54,429人次、较改革前同比增长3.48%；医院住院工作量为30,212人次、较改革前同比上涨了5.35%。医院运行效率指标、病床周转次数及平均住院日变化不大。取消药品加成和医疗价格调整在一定程度上影响了医院的门急诊人次和出院病人数，对实际运行效率影响不大，见表2。

表2 某三甲医院改革前后运行效率变化情况

2.4 改革前后医疗收入结构情况

改革后，医院的药品费用在医疗费用的比重从43.81%下降到33.41%，诊查费用占总费用的比例由0.78%上升到1.47%，床位费用由1.48%上升到2.52%，治疗费用由8.33%上升至12.80%，护理费用由1.20%上升至3.55%，手术费用由2.64%上升到4.06%，与改革的方向基本一致。改革重点要降低的医疗服务项目中，检查费用占比由15.06%降到14.97%，化验费用占比由13.13%上升至13.39%，检查费、化验费结构调整不理想，医疗服务收入中药品费、检查费和化验费用占比较高，医院的收入结构大致得到了优化，见表3。

2.5 改革前后患者门诊及住院费用对比

改革后，门诊次均费用变化不明显，较改革前小幅度上涨4.09元，但门诊人均药品费用由120.44元下降到110.67元，同期下降了8.11%；住院次均费用由12,427.50元上升至12,538.70元，较改革前有所增加，住院人均药品费占比同期下降了29.03%，可以看出，改革后门诊人均药品费和住院患者人均药品费都有所下降，见表4。

表3 某三甲医院改革前后医疗费用构成情况

表4 某三甲医院改革前后门急诊及住院患者次均费用对比情况

3 讨论及建议

3.1 医药综合改革效果初显，补偿机制转换有效

在中央与地区政府的重视与支持下，药品零加成政策已顺利在全国各地区实施。取消药品加成后，政策产生的正负效应和医院是否能够适应新的补偿方式，对医院整体的运营状况起到了至关重要的作用。本文结果表明，政策实施一年后，医院的总体运营情况良好，总收入较改革前有了提升，总支出也得到有效控制，收支情况好于改革之前，且保证了医院的平稳运行。通过补偿机制的转换，医院药品加成收入的损失得以补偿，调整医疗服务价格基本能弥补69.35%的药品加成收入，政府的财政补助在药品零差率以后有所提升，能弥补31.63%的药品加成收入，该医院能适应新的补偿机制，政策效果趋于正向变化，与荆丽等的结果一致[3]。

3.2 医院运营效率尚待提升

改革后，医院的门急诊人次和出院病人数没有因为药品零差价和医疗价格改革而受到影响，门诊人次增加了3.75%，急诊人次增加了3.48%，出院人次增加了5.35%，这主要是由于医疗服务是准公共产品，改革不会影响患者的医疗需求。但医院的运营效率与改革前相比有所降低，病床周转次数下降了6.35%，平均住院天数增加了3.52%。主要是由于该院在改革后新启用了1栋老年康复大楼，增加了病床数量，又由于其自身是以医养结合为特色，收治病种大多为老年病、慢性病，致使病床周转次数有所下降，平均住院日上升，影响了该院的运行效率。未来医院的可持续发展需要重视自身医疗服务质量，提高运营效率，才能与其他同级别医院良性竞争[4]。

3.3 医疗收入结构优化，群众负担有待进一步减轻

改革后，医院的药品收入的比例下降明显，从改革前的43.81%下降到33.41%；表现医务人员劳动价值的项目，如诊查、手术费等医疗收入占比分别从0.78%、2.64%上升到1.47%、4.06%，在一定程度上优化了医疗收入的结构。但目前的药占比仍然处于较高的水平，距控制在30%上下的国家要求还有一定差距。卫生行政部门需进一步规范医院的合理用药，对药品的流通加强管理，降低药占比。本文数据显示，改革后检查、化验费在医疗收入中仍占有较大的比例，需要进一步规范检查、化验收入，避免出现新的“以技养医”[5]。同时，该医院的门急诊次均医疗费用、出院患者人均医疗费用都较改革前有小幅度增长，患者实际医疗负担未减轻，公立医院改革的最终目标是回归公益性，而只有确实降低患者负担才能使医院回归公益性[6]。

3.4 医疗服务价格需进一步调整，财政补助需实时提供

目前，医院的收入结构还有一定的改善空间。虽然新疆的医疗服务价格是在改革前的标准上进行小幅度变动，压缩了药品、检查、化验费用，腾空间给床位、诊查等费用，与改革前相比床位费上调50%、诊查费上调100%、治疗费上调32%、手术费上调45%、护理费上调200%，但医院现行的医疗服务价格收费还是比较低廉的。尤其是护理费和手术费，经过调整之后，在医疗收入结构中所占比例仍较低，这与医务人员劳动价值相悖，如何厘清医疗服务价格与医务人员和患者之间的动态关系，合理制定服务价格，是未来改革的难点[7]。此外，该医院的财政补偿率占31.63%，弥补了医院取消药品加成后的收入，对医院的正常运营起到保障作用。我国的公立医院是具有公益性质的，政府作为指引方，为了满足今后卫生事业的发展，政府财政补助需要实时提供，发挥其激励导向的作用，确保医院的运营能力，增强其发展信心，推动医院的可持续发展[8]。

3.5 医院应加强内部成本管理，推动医院绩效改革

本次医改通过医疗服务价格调整和财政投入，对公立医院运营起到了一定的支撑作用。该医院的总支出在医改前后也得到了有效控制，但公立医院自身也应加强内部的成本核算，自行消化10%的药品加成收入，更好地应对改革中的难点。未来医院的可持续发展需要的是精细化的成本管理与控制[9]。同时，医疗服务价格改变后，医院可以根据具体的情况建立适合自身的绩效管理方案，引导和规范医务人员医疗行为，调动医院员工的积极性。国务院办公厅近日发布了关于加强三级公立医院绩效考核方案的文件，强化绩效考核导向，以提高公立医院的运行效率与综合能力，推动公立医院的内涵式发展[10]。

总体来说，根据新疆某三甲医院的数据分析，医药改革实行一年以后，在本着不影响医院基本运行的原则下，减少了医院部分不合理的药品收入，并完善了医疗收入结构，基本满足了其改革的基本目标，医改政策实施有效，效果整体向好。目前，处于药品零差率政策执行的初期，政策效果不稳定，下一步在保证政府财政补偿的情况下，应着重加大医疗服务价格调整幅度，并加快各项配套措施的跟进，提高医务人员工作积极性，切实解决群众的看病负担问题，使患者真正有获得感，从而发挥出政策的延伸效果[11]。