我国全科诊所发展影响因素的鱼骨图分析

李 婉，韩彩欣

(华北理工大学，河北 唐山 063000)

全科诊所是符合条件的全科医师(含中医全科医生)开办，主要为一定区域内的社区、家庭和居民提供一般常见病、多发病诊疗服务的诊所[1]。纵观发达国家卫生服务体系的发展经验，完善的全科诊所体系在基本医疗卫生服务中发挥着重要的作用，是提高整体医疗卫生服务体系效率的关键，也是实现分级诊疗的重要支撑。2011年，在国务院发布的《关于建立全科医生制度的指导意见》中首次提出允许全科医生开办全科诊所。随后的医改政策中也多次提及全科诊所建设，并逐步加大政策倾斜。2018年1月14日，国务院办公厅发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(以下简称《意见》)，鼓励社会力量举办全科诊所，并给予一系列优惠政策。但到目前为止，全科诊所依旧发展缓慢。本文拟在分析文献的基础上，采用鱼骨图法对影响我国全科诊所发展的因素进行分析，为促进全科诊所的发展提供参考。

1 研究方法

1.1 文献研究法

基于全科诊所的概念，以知网、万方、Pubmed等中外文献数据库为平台，搜索2011年1月-2019年7月国内外关于有关全科诊所的文献资料，以“全科诊所”为关键词，检索并下载到文献13篇。以“全科医生”、“全科医学”为关键词进行检索，筛选到与全科诊所相关内容的文献35篇。访问我国国务院、国家卫健委等相关部委和机构网站，以及各省市卫健委等相关部门网站，选取中央政府层面发布的涉及全科诊所的政策文件6篇，以及省市级层面政策文件32篇。

1.2 分析方法

本研究选择鱼骨图法对影响我国全科诊所发展的因素进行分析。鱼骨图又名石川图，由日本管理大师石川馨先生发明，是一种发现问题“根本原因”的方法，它从结果出发，以头脑风暴法等形式，对问题进行深入、逐一的分析，最终形成层次分明、条理清晰的图形，是一种透过现象看本质的方法。这种解决问题的方法便于决策者清晰地看出问题所在，从而有侧重点的进行改进。

2 影响全科诊所发展的因素

基于相关学者的既往研究以及医改政策文件，结合国际全科诊所发展的经验，通过鱼骨图分析法，深入挖掘影响我国全科诊所发展的原因，将影响全科诊所发展的因素归纳为四大方面，即政策因素、组织因素、供方因素和需方因素，见图1。

图1 我国全科诊所影响因素分析鱼骨图

2.1 政策因素

2.1.1 政策法规不明确

国际上全科医学发展较早，全科诊所的建设日趋完善，能够解决居民80%的常见疾病和健康问题。全科诊所的发展大多依托于国家立法或国家卫生服务制度的整体设计，如英国的国家卫生服务制度(National Health Service，NHS)将医疗服务体系分为医院和诊所两大部分，并通过立法确立了全科医生的首诊权[2]。我国的基层医疗卫生服务主要由社区卫生服务中心和卫生院承担，并且，在全科医生首诊制等涉及全科诊所发展的关键节点上尚无法律或政策支撑。整理近年来的医改政策发现，有关全科诊所的政策系统性和连续性不够。卫生行政部门在全科诊所的建设上尚处于摸索阶段，政策不明确，使得全科诊所的建设缺乏抓手。全科诊所相关政策出台情况见表1。

2.1.2 缺乏准入机制

全科诊所准入机制包括确定申请人的资质、规模、程序等，是全科诊所建设的关键环节。英国由皇家医疗学会管理全科诊所的准入，达不到认证标准的不能加入(NHS)享受政府福利；德国通过法律手段建立了关于全科诊所人员和机构的准入框架。《意见》中提出“实行市场调节，支持符合条件的全科医生个体或合伙在城乡开办全科诊所”，但针对申办全科诊所的准入机制尚未出台。纵观我国各省市全科诊所推进的现状，仅上海市于2018年12月出台了《关于本市全科诊所审批实行备案管理的通知》，实行全科诊所备案制。其它省市均在政策探索阶段，如吉林省在本省的《意见》中提出“优化审批条件、程序和时限，精简、整合审批环节，取消无法定依据的前置条件或证明材料”，但尚未出台明确的标准。准入机制的缺失导致全科诊所的申办缺乏依据，让想独立执业的全科医生踌躇不前。

2.1.3 筹资补偿机制尚不明确

国际上全科诊所发展较好的国家，全科医生收入普遍偏高，与专科医生差距不大，甚至高于专科医生[3，4]。全科医生的高收入，一方面来自于患者对全科医学的认可，就诊人数多；另一方面得益于良好的资机制。这充分调动了全科医生自主执业全科诊所的积极性，形成良性循环。国际上已形成了以税收、社会资本、社区筹资、个人自付、慈善捐助等形式为主的多元筹资体系，如英国全科诊所的收入主要来自于政府的拨款，按人头付费方式支付[5]；澳大利亚采取政府购买服务的形式，资金来源于国家医保和患者；美国、日本等国的全科诊所可享受保险公司或国家健康保险的补偿[6]。《意见》中提及鼓励政府以购买服务的形式引导全科诊所参与服务提供以及在基建设备上给予支持，但筹资补偿机制尚不明确，缺乏付费方式、绩效考核和付费标准等的规定[7]。开办全科诊所所需的人员、设备、场地等经费是很多全科医生难以负担的，缺少风险分担，因而当前政策对全科诊所的初期发展阶段帮助性不高，阻碍了全科诊所的开办。

表1 全科诊所相关政策文件汇总

2.1.4 医保政策不完善

医疗保障制度对全科诊所的发展发挥着重要的“经济杠杆”作用。《意见》中提出“对符合条件的，按规定纳入医保定点范围”，而关于纳入条件尚没有统一的标准，这给全科诊所加入医保带来严重阻碍。国内外研究表明，医保差异化报销政策对引导患者流向有一定的效果[8，9]，可以改变居民的就医行为，引导居民合理就医。国务院办公厅颁布的《有关分级诊疗制度建设的指导意见》指出，要“完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例”等政策如何实施亟需进行制度规范。目前开设的全科诊所大多加入城镇职工医保定点报销，但鲜有新农合定点单位，并且，全科诊所作为非公立的基层医疗卫生机构，没有医保制度的倾斜，很难与公立医疗机构抗衡。

2.2 组织因素

2.2.1 未纳入家庭医生签约机制

我国家庭医生签约制度是借鉴西方发达国家的经验发展而来。发达国家的全科医生主要通过自主或联合开办全科诊所形式执业，因而签约制度在实施之初就将全科诊所内的全科医生包含在内，同公立医疗机构医生平等享受签约服务的优惠政策。我国的全科医生目前主要在公立医疗机构执业，家庭医生签约机制也主要是面向社区卫生服务中心的全科医生。目前，只有部分省市政府通过购买服务的形式将全科诊所纳入到家庭医生签约制度中来，但也仅限于小部分集团性质的连锁诊所。全科诊所尚未被纳入到家庭医生签约机制中，因而也就缺少了签约服务费补偿以及固定的患者来源。

2.2.2 未纳入双向转诊机制

国外的全科诊所经过多年的发展，已经日趋精细和完善，与公立医院建立起完善的双向转诊机制，患者在全科诊所就诊后，经全科医生同意方可转诊到上级医院。在双向转诊的管理上，英国主要从供方进行，规定大医院医生不能给居民提供普通门诊。如果有患者越级，不追究患者的责任，而是追究提供服务医生的责任，发出警告甚至吊销行医执照[5]。 美国还针对全科医生转诊问题制定了塔克法案(Stark Law)，若全科医生将患者转诊至与自己或家庭成员有经济利益联系的机构，将不会得到相应的费用补偿。我国目前开设的全科诊所，仅小部分集团性质、综合实力较强的全科诊所建立了双向转诊机制。一方面是因为我国全科诊所发展处于初期阶段，综合实力较弱，受到医生水平和设备等条件限制；另一方面是目前的双向转诊机制主要面向社区卫生服务中心，较少对社会办诊所开放。

2.2.3 缺乏监管机制

对全科诊所的监管，一方面能促进全科诊所提高服务质量；另一方面也能维护全科诊所的权益，促进良性发展。英国全科诊所受到卫生监督部门、第三方监督机构和全科医学学会的监督[10]，通过法律赋予医疗质量委员会(Care Quality Commission，CQC)强制执行权，对全科诊所出现的问题根据情节的轻重采取相应措施，通过实行“质量-效果-框架”方案(QOF)对全科诊所进行考核评估，符合标准诊所将承担较少的医疗诉讼费用[11]。澳大利亚由第三方评审机构(论证机构是一个非营利性的社会中介组织，其资金主要来源于联邦政府资助和参与论证的全科诊所交纳的论证费)每3年对全科诊所进行1次评审，通过评审的机构被授予牌匾和标志，获得更多的资金支持以及民众的信任[12]。我国对全科诊所的管理不规范，尚未建立或明确监督机构或部门对全科诊所进行有效的约束和监督，没有形成系统的监管机制。

2.3 供方因素

2.3.1 全科医生数不足

具备数量充足的全科医生是发展全科诊所的基石。英国的全科医生提供了全国95%左右的基础医疗服务，截止到2018年6月，英国全科医生数达4万余人，全职全科医生在3万人以上，占所有医生数的40%左右[13]。全科医学体系在我国发展时间不长，2018年我国每万人全科医生数为2.22人，虽然每年的人数都在增长，但全科医生数依旧匮乏。按照世界卫生组织(WHO)每2000人配置1名全科医生的建议，我国全科医生缺口至少在45万人左右[14]。为提高全科医学职业吸引力，我国在全科医生的培养、薪酬、执业等方面出台了很多优惠政策，但培训途径较少，每年的培训人数远达不到需求量，而且目前培养的全科医生大多以公立医院医生为主，较少面向社会招收培养全科医生。绝大多数的全科医生在公立医疗机构执业，事业单位编制限制了全科医生的全面发展，能够选择自主执业的全科医生少之又少。

2.3.2 医师多点执业未受保护

医师多点自由执业能够促进卫生人才的流动，有利于卫生人力资源的合理配置[15]。大部分发达国家的全科医生都可以自由选择执业地点和自由执业。我国全科医生数短缺的情况短期内不会有太大的改观，全科医生目前对于公立医院系统都是供不应求的状态，促进医师多点执业是解决全科诊所人员问题的重要途径。我国全科医生制度建立之初，就提出了允许全科医生多点执业，但在《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》以及《医师执业注册管理办法》等相关政策法规中，允许多点执业的医师类别并没有全科医师。全科医生多点执业的身份仍未受到法律保护，医生多点执业要承担人事、医疗保障和执业风险等方面的压力。

2.3.3 优势尚不明显

全科诊所的设立和发展在基层医疗服务的提供中发挥着重大的作用，是解决“看病难”和“看病贵”问题的“一剂良药”，同时在慢性病管理上也具有很大优势。我国当前注册的诊所基本是专科诊所，但很多专科诊所实际上也在充当全科诊所的角色，尤其在县乡级体现的更为明显，分工不明确导致全科诊所优势无法体现。《意见》中提到全科诊所可参与当地基本医疗和基本公共卫生工作，但基本公共卫生服务目前都是由公立医疗机构承担，全科诊所如何参与、参与形式都需要政策做依托。相关研究表明，参加新农合的居民选择基层医疗机构作为首诊的比例高于城镇医保，我国目前已开设的全科诊所部分加入城镇职工医保定点报销，鲜有农村合作医疗保险定点单位，在农村地区缺乏优势。

2.4 需方因素

2.4.1 居民疾病预防意识淡薄

全科医学强调疾病预防和维持健康，为患者提供持续性、综合性、个性化的照顾。如今，慢性病已经成为中国乃至世界人民健康的“头号公敌”，对慢性病的有效控制和管理是提高居民健康水平的关键。基于全科医学的优势，全科医学融合慢性病为一体的管理模式越来越呈现出其优势。全科诊所通过建立居民健康档案，向慢性病患者提供全面、连续的管理，充分发挥全科诊所优势，同时弥补慢病管理的不足。慢性病管理以预防和控制为主，患者的主动参与和自我管理十分重要。近年来，随着人民生活水平的提高，健康意识逐步提升，但疾病预防意识仍然薄弱。

2.4.2 民众认可度不高

我国全科医学尚处于起步阶段，民众对全科医学的服务内容、范围和优势不了解，没有养成寻求全科医生提供基本医疗服务的意识，对全科医生的信任度不高。国内研究表明，多数患者就医首选地点为省/市级医院[16，17]，患者已经养成相对固定的就医习惯。全科诊所近几年才在国家政策的带动下逐步发展，宣传力度不足，再加上非公立医疗机构的属性，目前仅作为小部分人群的就医选择。

3 小结

全科诊所具有便民、灵活、覆盖广的优势，从各国实践来看，全科诊所发展较好，整体医疗服务的效率和可及性也更好。通过研究发现我国全科诊所的发展还存在诸多的阻碍，结合我国当前的实际，全科诊所的发展必须走出一条高效、适宜的特色之路。国家应继续出台相关扶持政策，在全科诊所的准入、医师多点执业、医保等问题上提供政策支撑。充分发挥全科医学协会的作用，全科诊所的准入、考核监管由行业协会负责。在组织形式上，应以团体形式进行运营，组建以全科医生为核心，由护士、医生助理、健康管理者、管理人员等组成的团队，提供立体式一站式服务[18]。鼓励发展家庭医生集团，培养一批连锁品牌。鼓励各省市政府以购买服务的形式，将全科诊所纳入家庭医生签约机制，与当地二、三级医疗机构建立起双向转诊机制，邀请知名专家定期到诊所坐诊，增加群众的信任度。同时，政府仍要加大补贴，医保应向全科诊所有所倾斜，并建立慢病服务绩效考核机制，充分发挥全科医学在慢病管理上的优势。全科诊所要建立完善的病程记录制度和慢性病长期随访制度，搭建联网平台，为慢性病的防治提供可靠的基础；要建立并完善监督机制，定期对全科诊所进行评估，对符合评估条件的诊所颁发证书、加大补贴等奖励，激励全科诊所提高服务质量。加大对全科医学和全科诊所的宣传力度，加深民众对全科医学的理解，树立疾病预防意识。