静脉用药调配中心细胞毒性药物的防护策略

杨 鹏 何 勇 王嵘娟 王 辉 钟文辉

南昌大学附属赣州医院 赣州市人民医院静脉用药调配中心，江西赣州 341000

目前临床上使用的抗肿瘤药物以细胞毒性药物为主[1]，此类药物能够影响肿瘤细胞活性、功能及结构，进而使肿瘤细胞凋亡、坏死，在治疗肿瘤方面有较好的效果。但这种药物作用通常无靶向性，且不受完全控制，往往在杀灭肿瘤细胞的同时，还对邻近的正常细胞也造成误伤[2]，因此对直接接触细胞毒性药物的医务人员均有机体损害的潜在风险。相较于病区以往传统的非封闭式操作环境下配置药液，人员及非净化空气的流动不可避免，导致各种操作均暴露于非洁净环境中[3]，细胞毒性药物极有可能透过皮肤接触或口鼻吸入等方式入侵人体，对正常机体组织造成严重伤害。2016年，法国科学家开展了一项关于多中心细胞毒性药物职业暴露的研究[4]，涉及29个医疗中心，共计116名不同职业（护师、药师、其他暴露风险的职业），在所收集的635份尿液样本中均检测出不同浓度的环磷酰胺，而约56%的样本则检测到了甲氨蝶呤及异环磷酰胺，这足以说明细胞毒性药物对工作人员的危险性。鉴于细胞毒性药物调配环境的重要性，目前，我国越来越多的医疗机构采取静脉用药调配中心模式，对全细胞毒性药物进行集中高效混合调配。

与传统的科室配药相比，在静脉用药调配中心，配备有防护服、口罩、护目镜及手套等防护工具，在生物安全柜中进行药物调配，静脉用药调配中心能显著降低职业暴露的风险[5]。然而，静脉用药调配中心的防护能力依然有限，虽集中调配药品，但是仍有多个环节易发生职业暴露[6]。静脉用药调配中心作为细胞毒性药物职业暴露的高发场所，细胞毒性药物会对相关接触人员造成潜在的职业伤害，本文就细胞毒性药物造成的职业伤害进行归纳，探究在配置流程各环节应采用的防护策略，旨在保障相关工作人员的生命安全，现报道如下。

1 职业危害

一般而言，操作人员在配置细胞毒性药物进行针刺瓶塞等情况下，意外飞溅出的微粒及气雾可通过呼吸道或者消化道侵人体，对长期接触此类药物的配置人员风险更高，危害涵盖多器官、多系统[7]。①血液系统：临床表现血小板下降[8]及骨髓抑制[9]。②胃肠道损伤：某些细胞毒性药物及其体内代谢产物，会刺激延髓第四脑室的催吐化学感受区D2 受体，引起消化道黏膜损伤[10]。③变态免疫反应：大多细胞毒性药物因特殊的结构易被机体视为抗原，与机体内抗体产生变态免疫反应，导致各型皮疹的出现。④毛发脱落：细胞毒性药物侵入人体后可阻碍毛发根部细胞的有丝分裂，使细胞不再更新换代，发生萎靡而出现脱发现象[11]。⑤生育能力：对于女性，有研究表明[12]，细胞凋亡是此类药物引起卵巢结构损伤和功能低下的重要机制，临床表现为女性提前绝经或闭经；对于男性，细胞毒性药物对男性精子造成的损害已经得到学界广泛共识，药物能顺利到达位于生精小管外的精原细胞和睾丸间质细胞，甚至可以穿透支持细胞屏障并扼杀成熟的生殖细胞[13]，导致少精症、弱精症。⑥染色体异常[14-15]：细胞毒性药物能引起细胞DNA 双链及染色体断裂等细胞损伤，进而导致细胞正常生理周期中断和细胞凋亡，有甚者致癌。此外，其他器官和系统受到的损害也不容忽视。

2 防护策略

2.1 配置前期预防准备

2.1.1 仪器设施准备 混合调配前半小时开启净化系统及生物安全柜的风机、开启紫外灯，与此同时确保调配间的温湿度和压力差均在合理范围。

2.1.2 操作人员防护穿戴 衣服干洁、指甲平整、洗手、N95 口罩、护目镜、防护服、乳胶手套。进入一更后操作人员按照“六步洗手法”洗手，穿拖鞋后进入二更，戴一次性帽子，佩戴N95 防护口罩。从下到上穿好连体防护服，使工作服、帽被完全遮盖。佩戴两层灭菌乳胶手套，内层应戴在防护服内，外层戴在防护服外，并将袖口包裹严实，穿戴完后检查手套有无破损。最后检查整套防护的封闭性、完好性，切忌皮肤裸露。

2.1.3 物品准备 配置流程中常用的物品除一次性注射器外还有灭菌纱布、护士小帮手、中单、酒精喷壶等，在操作台面按污染区-半污染区-洁净区三个洁净梯度摆放，在整个混配过程中应避免肢体和物品的移入移出将污染物带出，降低配置间的洁净要求。另外，振荡器也应该放置于生物安全柜内，以避免振荡时药物飞溅或产生气溶胶污染配置间环境，有研究证明[16]，振荡器放置于生物安全柜内并不会增加操作台内部的尘埃粒子数。

2.2 配置阶段防护方法

2.2.1 严格操作 ①用蘸有酒精的纱布从上到下、由内到外对操作台面的进行清洁消毒，整个过程应注意避免将酒精直接喷洒在操作台面的顶部高效过滤网上。②在整个药物混配过程中必须保证生物安全柜处于连续工作状态，玻璃移门放下高度应在规定的安全警戒线-18 cm 以内，避免干扰操作区域的负压状态，导致药液和气雾扩散，无法满足百级净化要求，危害操作人员及污染配置间。③操作区域需在距台面内沿8～10 cm，外沿20 cm，距台面≥10 cm 高度的区域内。④台面上物品要规范摆放，提供空间利用率。⑤任何物品与配置人员手臂应处于生物安全柜气流的下游，且不可将回风槽挡住。这样才能保证空气流通，维持相对负压。此外，对细胞毒性配置间内的人员出入进行限制，避免挪动该区域内的物品，以保证层流空气的洁净。

2.2.2 一次性中单 操作前在操作台面上垫一张性中单，要求防水面朝下，避免药液外溢时渗入污染台面。中单吸水面朝上，便于吸附混配过程中溅出的药液，避免污染。每次完成同类药液混配后，需用酒精喷洒台面，进行消毒，并反复擦拭操作台的台面与侧面。

2.2.3 注射器 避免由于针头脱离而造成药液飞溅。使用注射器抽取药液时，药液量不得超过注射器最大刻度的3/4，防止针筒内壁污染。

2.3 配置结束后防护

2.3.1 正确处理细胞毒性废物 谢峥等[17]研究显示，细胞毒性药物的污染源除了在准备与配置环节产生外，医疗废物的处理也是污染的主要来源之一，因此加强细胞毒性药物废弃物的管理至关重要。接触细胞毒性药物的物品均是细胞毒性废物，例如空西林瓶、注射器针筒、针头、安瓿残端、一次性中单、吸湿纱布块等用品，都需要统一整理，切不可将其随意放置在非医疗废物中。应将注射器针筒、空西林瓶分别装入规定的黄色医疗废物包装袋内，并在袋口封口处贴上标签“感染性废物”或“药物性废物”；针头、空安瓿等锐器，应放在带有警示标识的黄色利器盒内，利器盒要求一次性使用，不得重复使用，以防转运时出现污染；盛满3/4 的量时也需立即更换，如未能盛满亦及时处理。利器盒封口后须贴上“损伤性废物”标签，打包后交由专人统一处置。

2.3.2 泄漏应急处理措施 （1）中心各操作间应常备溢出箱，箱内应需常备物品：一次性防化服、N95 口罩、护目镜、帽子、无菌乳胶手套、鞋套、黄色利器盒、黄色医疗废弃物包装袋、一次性镊子、铲子、干洁纱块或海绵、自封袋、黄色警示标牌、含氯消毒液、75%酒精、纯水。（2）工作人员应熟练掌握细胞毒性药物溢出应急处理流程，定期进行泄露处理实战演练并相应记录。生物安全柜内发生泄露时，应立即停止调配工作，并保持生物安全柜和风机持续开启状态。具体内容包括如下。①评估在有溢出物环境中的每个人暴露情况，若肌肤直接触碰到药物，可用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤；如果眼部黏膜直接接触到药物，可用生理盐水冲洗15～20 min[18]。②操作人员戴一次性帽子，穿洁净隔离服，戴双层无粉乳胶手套，佩戴护目镜和一次性医用外科口罩或N95 口罩。有研究[19]表明，对化疗药物防护效果进行考察，佩戴N95 口罩的防护安全性明显高于一次性医用口罩。③溢出的药液应用纱布吸附，粉末应用吸附性的海绵轻轻擦拭；用小铲子将玻璃碎片收集并放人利器盒内。④药物泄露的地方应用酒精反复清洗3 遍，再用清水清洗3 遍；反复使用的物品，应当由操作人员在穿戴好个人防护器材的条件下，用洗涤剂彻底清洗，再用清水清洗消毒。⑤处理泄露的所有物品统一放置在黄色医疗废物包装袋中，封口完毕后再放人另一个黄色医疗废物包装袋中，密闭处置，以防污染室内空气，并标注警示标记。⑥处理完现场后应上报有关部门，并形成书面报告，内容包括泄露时间、药品名称、具体位置、溢出量、处置流程、暴露人员、处理意见等。

2.3.3 生物安全柜的安全养护 ①生物安全柜的静压箱、高效过滤器及风道负压区是各类细菌等微生物的聚集区，应参照洁净周期检测指标情况及时的更换高效过滤器。②柜体内部的导风槽设计固定，不得擅自拆卸这些部件的零件。③台面近移门端的格栅是进风口，同时也是污水排水槽，台面下端有排污阀门，专门用于排放污水。该阀门应保持常闭，以免造成污染。④设备由上下两部分构成，挪动或搬运应避免设备倾斜造成颠覆。

3 讨论

细胞毒性药物具有一定的职业危害性，相较于普通药物，细胞毒性药物的除了人工配置难度更高外[20]，还在于对操作区域防护要求不同。目前静脉用药调配中心使用水平/垂直层流台已成为普通药物配置的主流，是以保护药品免受污染为首要目的，而细胞毒性药物配置间所采用负压式新风系统，能保证操作区间相对负压，保护药物免受污染的同时更注重配置人员的生命安全[21]。各医疗机构应当建立细胞毒性药物的使用制度、质量与安全管理目标，并完善风险评控体系[22]，对于进行细胞毒性药物调配和供应的医疗机构，有条件的应当逐步推行建立静脉用药调配中心。

综上所述，提高PIVAs 工作人员自我防护意识，在进行细胞毒性药物的配制期间保持操作区域干洁、正确使用生物安全柜、规范操作是有效地保护PIVAs工作人员的安全、降低职业危害的首要防护措施。