SuperPATH微创人工髋关节置换的研究进展

高 磊 向湘松▲ 黄大元

1.吉首大学医学院，湖南吉首 416000；2.湖南省怀化市第一人民医院关节外科，湖南怀化 418000

随着世界人口老龄化的趋势，髋关节疾病的发病率也在增加[1]，对于终末期髋关节疾病或老年股骨颈骨折，人工髋关节置换是一种疗效确切的终极治疗，2015年美国人工关节登记系统登记当年全美达25万例人工髋关节置换手术[2]，目前我国尚无全国人工关节登记系统，但从部分省、直辖市的统计数据分析，每年增长迅速，针对我国庞大的人口基数和进入老龄化社会的趋势，人工髋关节置换的数量预计将逐年以较大的幅度增长，随着老龄社会到来，人工髋关节置换的数量也在逐渐增加[3]。人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）从20世纪20年代初开始开展，到20世纪30年代临床推广，发展到现在技术成熟，并被认为是最成功的骨科手术之一[4-5]。我国是从20世纪70年代后开始开展人工髋关节置换，经过近半世纪的发展在我国已经得到广泛开展[6]。传统的人工髋关节置换术后需要较长时间的康复，随着时代进步，患者对人工髋关节置换提出了小创口、快康复的要求和期望，更小的创伤、快速康复成为现代目标。

人工髋关节置换经历近1个世纪的发展，技术逐渐成熟，且疗效也值得肯定[7]。但在快速康复、微创等方面还有待提升，近20年来人工关节外科领域工作者一直为此努力，多种微创人工髋关节置换方式也相继开展，其共同的特点是加快康复、早期下床活动、组织损伤小等，SuperPATH（supercapsular percutaneously assisted total hip）微创人工髋关节置换术是其中之一。本文对近几年来有关SuperPATH 的研究作一综述。

1 发明与发展

美国Murphy 医师在2004年发明了通过髋关节囊上方切口来完成髋关节置换中股骨侧操作的手术入路，称为SuperCap 入路[8]，是在手术中使臀中肌及臀小肌一起和梨状肌分开，减少肌肉损伤，利用特定手术器械经肌间隙进行股骨侧准备。其能够减少组织损伤及关节囊的扩大切开，增加关节周围的稳定性，减少术后关节脱位的风险[8]。

同年Penenberg 医师[9]对250例患者行人工髋关节置换，总结出一种新的微创手术入路，即PATH 入路。其是在人工髋关节置换行髋臼侧准备时，在远端股骨侧皮肤切开约1 cm 的小切口为入口，通过空心管来完成髋臼侧的准备，它的好处在于不用松解髂胫束及短外旋肌群，减少髋关节周围软组织损伤，实现微创。但它的局限性是术中需要松解联合肌腱实现髋关节脱位，甚至如脱位困难需要松解梨状肌肌腱来达到手术目的，在一定基础上亦违背微创。

美国Jimmy Chow 医师[10]在2008年通过总结SuperCap 入路和PATH 入路的优点及经验，发明了全新的微创人工髋置换手术入路SuperPATH 入路，并在2011年面世应用于临床。SuperPATH 与传统手术相比具有手术切口短，一般长度仅为6～8 cm，且不切断外旋肌群，从臀中肌、臀小肌和梨状肌的间隙进入，髋关节周围所有的肌肉及功能几乎不受损害，保证关节囊基本完整，在手术操作过程中不需要外科脱位，实现了组织损伤小、出血少、脱位率低等优点[11]。

自从SuperPATH 自2008年发明并在2011年报道后全球全面推广，目前开展的国家有美国、西班牙、加拿大、中国等[1，12-15]，我国最早在2014年后由黄钢勇等[16-19]专家引进并实行，填补了我国在SuperPATH 技术的空白。

2 手术禁忌及指征

对于微创人工髋关节置换术的适应证和禁忌证与传统髋关节置换术无明显区分，也未有严格统一的标准。Cronin 等[4]认为不管行微创或传统人工髋置换，体重指数（BMI）不超过40 kg/m2；Stevenson 等[20]通过长时间随访发现微创不适合肥胖患者，较小的手术切口反而会增加手术难度，传统方式容易显露对肥胖患者适用。总的来说SuperPATH 人工髋关节置换的手术指征与传统人工髋关节置换无明显差别：①非化脓性关节炎；②静止期的感染性关节炎；③缺血性骨坏死；④关节融合或假关节形成等。手术的禁忌证与传统的手术也相似：①超重者（BMI＞40 kg/m2）；②局部、其他部位或全身急性感染；③股骨近端损害严重，如骨折、肿瘤等。与其他的微创人工髋关节置换对比如直接前入路（DAA），SuperPATH 对体重的要求相对宽松，如DAA 要求BMI＜30 kg/m2的患者置换效果显著，但体重不是绝对禁忌[4，21]。因为SuperPATH 手术切口一般长度为6～8 cm，DAA 的手术长度一般为8～9 cm，如过度肥胖导致难以暴露，过小的手术切口会增加难度及时间[20-22]。由于SuperPATH 特殊体位要求，髋部僵直导致髋关节难以屈曲及内旋则难以开展Super-PATH，亦不能行微创治疗；其次如伴有粗隆间骨折，因股骨近端损伤严重，SuperPATH 可能难以维持股骨端稳定，而粗隆间骨折又难以行股骨近端固定系统（proximal femoral nail antirotation，PFNA），则传统的人工髋关节置换是不错的选择[17，23]。

3 手术技术

患者侧卧位垂直于手术床面，保持患髋屈曲45°～60°，内收内旋10°～30°，股骨大转子顶点以远侧1 cm沿股骨轴线向近端延伸6～8 cm，显露臀大肌并钝性分开臀大肌显露臀中肌，拉开臀中肌显露臀小肌及梨状肌，外展外旋髋关节，用Hohmann 拉钩撑开显露关节囊，暴露股骨颈鞍部，铰刀沿股骨方向开口，予以骨髓挫扩髓至骨皮质接触良好，C 臂透视股骨端，观察挫与股骨皮质是否紧密接触并有无骨折。将挫留置与骨髓腔，用摆锯平行于骨髓挫顶点斜面截断股骨颈，取出股骨头。用Hohmann 拉钩暴露髋臼，切除髋臼盂唇及髋臼内组织。切口远端切开约1 cm 皮肤切口，放置带有钝头套管针的套管使套管刚好从股骨颈后进入髋臼，髋臼挫打磨髋臼直到适合大小，试模假体，再次透视，确保髋臼大小及前倾角、外展角合适，安装选好的髋臼假体及内衬。试模颈安装至髋臼挫，安装合适大小假体股骨头，复位并活动髋关节，保证无脱位，评估双下肢长短，可予以C 臂透视，安装股骨颈及股骨头，复位髋关节，再次活动髋关节保证无脱位，术毕[11，24]。

4 临床疗效

SuperPATH微创人工髋关节置换术总结并继承了Murphy 医师及Penenberg 医师的优点，切口平均6～8 cm，通过梨状肌及臀小肌间隙进入关节，通过经皮通道和特殊工具完成髋臼，在不影响关节置换的基础上用这种手术方法保留髋关节周围的全部肌肉功能和完整的关节囊，有利于患者的快速恢复[1]。其具备切口短、组织损伤小、出血量少、住院时间缩短、再住院率低、疼痛轻、髋关节功能恢复快、髋臼脱位率低等优势。

4.1 切口短、组织损伤小、出血量少

SuperPATH 通过梨状肌及臀小肌间隙进入关节，通过髋臼经皮通道完成髋臼准备，保留髋部全部肌肉功能和完整的关节囊。James Chow 医师通过发明了微创人工髋关节置换它通过分离臀大肌，从臀中肌、臀小肌和梨状肌进入关节囊，做到不切断任何肌肉[11]。Wang 等[1]2016年1月至2018年9月在同一医院对110例老年股骨颈骨折患者行SuperPATH 和常规后外侧入路人工髋关节置换术发现，SuperPATH 手术切口长度为（6.65±1.53）cm，较传统后外侧入路人工髋置换术切口[（17.08±1.40）cm]缩短了61.07%，Super-PATH 手术失血量为（147.51±28.84）mL，较传统后外侧入路人工髋关节置换术失血量[（170.22±25.34）mL]减少13.34%。Jia 等[25]在2015年5月1日至2016年10月31日对符合筛选标准的100例患者行Super-PATH 与传统人工髋关节置换术，SuperPATH 平均失血量为（132±29）mL，切口长度为（7.1±0.6）cm，与传统人工髋关节置换的平均失血量[（156±28）mL]、切口长度[（17.1±1.9）cm]比较，明显改善。组织损伤少及切口短是SuperPATH 的优点也是微创手术的目标，总的来说失血量较传统手术要少，但也并非绝对，也要与更加操作的熟练程度相结合，如初次行SuperPATH或熟练程度未达到，因为手术视野长时间暴露及反复操作使得出血量增加[26]。

4.2 住院时间缩短、再住院率低

因SuperPATH 可很好地保护髋关节周围的肌肉及组织，使损伤小，加快了康复时间及下床活动时间。Más Martínez 等[12]行SuperPATH术后患者常规住院时间为2.2 d，Rasuli 等[14]和Gofton 等[15]报告的平均住院时间同样为2.2 d，与传统人工髋关节置换的平均住院时间（4.7 d）对比，平均减少1.4 d。Xie 等[27]在2015年11月1日至2016年2月28日对92例患者分组行SuperPATH 和常规后路全髋关节置换术的术后住院时间分别平均为8.3 和11.4 d。刘波等[28]研究中，患者行SuperPath 的住院时间为（7.25±0.80）d，传统后外侧人工髋关节置换住院时间为（9.41±1.06）d。Chow 等[29]通过研究发现SuperPATH可以减少15.1%的住院费用，不包括假体的费用可以降低28.4%，行SuperPATH 治疗的患者30 d 再入院率为0.4%，传统人工髋关节置换30 d 患者的再入院率为2.9%。Gofton 等[15]统计了SuperPATH 30 d 再入院率平均为2.3%，8100例的再入院率为4.2%。从上述国内外的相关研究发现SuperPATH 能缩短住院时间，降低再入院率，原因在于保护了髋关节周围的软组织及关节囊，术后脱位风险显著降低的可能，对患者来说可显著提高满意度，提高社会效益。

4.3 疼痛轻、髋关节功能恢复快、髋臼脱位率低

罗加龙[30]在2016年6月至2017年6月对50例股骨头坏死患者分别行SuperPATH 人工髋关节置换和传统后外侧人工髋关节置换对比，SuperPATH术后视觉模拟量表（VAS）评分为（0.85±0.43）分、Harris 评分为（89.30±4.19）分、Barthel 指数为90.63±4.95，而常规后入路人工髋关节置换VAS评分为（2.09±0.61）分、Harris 评分为（81.86±5.24）分、Barthel 指数为79.47±5.36。孙彦平等[31]在2015年12月至2016年12月对符合要求的60例患者行SuperPATH 和传统人工髋关节置换术，SuperPATH 的术后3、7 d，SuperPATH 组的VAS评分分别为（5.25±1.02）和（1.02±0.11）分，显著低于传统人工髋关节置换的（5.35±1.01）、（3.25±2.12）分，Harris 评分也明显优于传统方式。Mitchell 等[32]对37例患者行SuperPATH 人工髋关节置换术，有83.8%的患者在术后第1 天可以走动，94.6%的患者在出院前可以走动，37例无一例出现术后脱位。综上所述，SuperPATH 不仅可以提高满意度而且还可以明显减轻疼痛、加快康复和减少术后并发症。

5 总结与展望

SuperPATH微创人工髋关节置换术技术目前在多数地区开展，因为其具有微创及快康复、早期临床疗效显著等优点获得医生及患者的好评，在一定程度上增加了医生的自信及减少医患之间的矛盾，使医生获得感、成就感得以增加，虽然中期疗效与传统置换方式差距不大，但在这飞速发展的时代具有深刻的社会效益，因为这项技术还仅十余年，所以更长远的疗效暂无评判，有待于进一步研究。