基于深度访谈法的太原市家庭医生签约服务政策研究

张耀如，苏天照，柴琦惠，王霄

改革开放以来，“看病难、看病贵”问题日益凸显［1］。一方面，我国进入老龄化社会，人类的疾病谱和死亡谱也已发生重大变化，以高血压、糖尿病、心血管病为主的慢性疾病成为威胁人类健康的主要诱因，死亡率居高不下［2］。医药卫生体制改革在医疗保障领域经历了由公费医疗、劳保医疗制度向城镇职工医疗保障制度的重大转变，医疗费用快速增长给医保基金平稳运行带来巨大压力，一些统筹地区出现当期赤字，个别地区出现历年累计赤字，医疗领域内供给侧不匹配和支付能力不匹配直接影响家庭医生制度介入；另一方面，市场机制在医疗领域内的调节作用，促使医疗机构为追求效益扩大规模，医疗资源和技术的长期垄断局面“虹吸”了大量基层医疗机构服务对象，造成大医院就诊门庭若市，基层医疗机构无人问津、诊疗秩序混乱。实践经验表明，上述问题的解决需要借助家庭医生制度通过全科医师进行分级诊疗，所以家庭医生制度的完善是实现有序诊疗的关键一步，是深化医疗体制改革的有效政策手段［3-4］。

从1997年至今，我国有关家庭医生签约制度的政策文件相继颁布并完善，其中2016年《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）提出到2020年实现家庭医生制度覆盖全人群，初步构建合理、完善的制度；2018年原国家卫生计生委发布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）提出做实签约服务，提升签约质量。目前，全国已有27个省（自治区、直辖市）开展了家庭医生签约服务工作，但在政策实际运行方面的问题与矛盾不断凸显，严重阻碍家庭医生制度的推进。为此，本文采用深度访谈的方法，对太原市家庭医生政策现状进行分析，以发现其中存在的问题，为家庭医生制度的完善与推进提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年4—6月，采用方便抽样的方法，在太原市3个城区（迎泽区、小店区、晋源区）的社区卫生服务站各选择1个家庭医生团队（共17例访谈对象）；另选择太原市卫生健康委基层处4例工作人员为研究对象。家庭医生团队中全科医师代表用字母A、B、C表示，公共卫生医师用D表示，护士代表用E、F表示；中医代表用G、H表示；基层处4例工作人员用a、b、c、d表示。家庭医生团队纳入标准：（1）覆盖较多居民，家庭医生签约服务开展较完善；（2）包括全科医师、护士、公共卫生医师、中医4个主体，缺一不可；（3）成立团队时间≥2年。基层处人员纳入标准：（1）从事社区卫生服务一线人员；（2）工作年限≥2年。

1.2 研究方法 深度访谈法：提问者与受访者采用一对一问答的方式，在访谈提纲引导下受访者自由发挥，提问者深入挖掘其想法与感受，整理访谈内容实现研究目的。根据不同访谈对象设置差异化的访谈提纲，主要通过卫生健康委基层处工作人员了解家庭医生政策制定过程中的问题思考；通过3个家庭医生团队（全科医师、护士、公共卫生医师、中医）了解政策运行的现状；综合了解所有研究对象对政策效果的评价。

1.2.1 设计访谈提纲 主要从政策制定与政策运行两个方面设计问题清单，针对卫生健康委基层处工作人员的访谈问题为：太原市家庭医生签约政策文件的进展？签约合同条目有哪些？2018年政策目标调整后，进展现状如何？针对家庭医生团队的访谈问题为：所在团队的预约功能如何发挥？如何进行转诊？你认为团队目前存在的最大问题是什么？

1.2.2 预访谈 选取2例同事进行预访谈，结束后修改部分提问方式，将政策制定和运行两方面的问题分类，着重筛选具有针对性的问题，如卫生健康委政策制定侧重提问政策目标的确定与政策调整；家庭医生团队政策运行中侧重提问政策落实情况等。针对不同群体分类提问，按照逻辑先后调整部分问题顺序，如根据公共政策注重价值选择、强调合法性、树立权威性的三大原则来调整问题，根据签约服务的前、中、后时间顺序来提问。

1.2.3 确定时间与地点 家庭医生团队访谈集中在午休时间，基层处工作人员访谈选择下班时间，时间控制在30 min左右。地点选择在远离病区的休息室或者会议室，避免干扰。

1.3 资料分析方法 在受访者知情同意的基础上利用录音笔收集信息，在访谈过程中记笔记，包括时间、地点、人物、问答、受访者的神态；访谈结束后反复听取录音，通过录音查缺补漏［5］，提取关键信息，将笔记整理为访谈记录；最后进行分类、编码、整合，形成框架，凝练主题。

2 结果

2.1 访谈对象基本情况 21例访谈对象中，全科医师4例、护士6例、公共卫生医师4例、中医3例、基层处工作人员4例；男5例，女16例；文化程度为研究生3例，本科8例，专科10例；平均年龄（35.5±6.7）岁。

2.2 访谈结果 通过与基层处工作人员深入访谈了解到，2016年5月国家7部委发文推家庭医生签约服务已上升为国家战略，2016年11月山西省出台省级方案，2017年全国下达统一指标为普通人群签约率达30%，重点人群60%，各个地区底数各有差异，根据具体情况设置调整［6］。目前，太原市“六城区三县一市”已组建1 547个家庭医生团队，在400多万常住人口中，家庭医生签约率达37.57%，其中老年人、高血压、糖尿病等重点人群签约率为72.15%。从签约率来看，太原市签约人数已经达全国数字指标，并存在虚高的现象。将访谈资料追根溯源从政策制定过程和运行过程两个方面分析，共提炼出6个主题：（1）签约率虚高与服务利用率低之间的矛盾；（2）签约率虚高与合同信息不透明之间的矛盾；（3）新旧政策衔接差，政策权威性不足；（4）出现“签而不约”问题；（5）诊疗秩序不规范；（6）家庭医生数量不足。

2.2.1 主题一：签约率虚高与服务利用率低之间的矛盾 中国文化提倡集体主义，往往把人看作集体的一份子，个人服从于整个群体或组织，强调一个集体或组织的正常运转必然高于个人利益，有天有地有家才有“我”，因而在公共政策制定、实施及执行等所有环节都十分注重对组织、规则及政策的接纳，而较少表现出对集体的对抗、规则的否定及政策的拒绝［7］。公共政策的制定以公共利益最大化为出发点和落脚点，最终目标是满足多样化的公众需求。家庭医生制度服务作为准公共产品，带有一定的公益性，制定过程需以人为中心，确保公共卫生服务均等化和人人享有基本医疗卫生服务，实现全民健康和全面健康。4例基层处工作人员一致认为自上而下的政策文件过度强调签约率，这一指标的下达导致各个地区层层加码，真实性大打折扣，结果存在较大水分，而与签约率虚高相对应的则是较低的服务利用率。

工作人员a:“目前家庭医生签约政策的进展是2017年全国统一指标普通人群签约率达30%，重点人群60%。有的城区为了完成上级指标弄 虚作假，为提高签约率将未签约的居民纳入签约系统；有的借助系统漏洞伪造身份证信息。在考核服务质量中发现服务利用率较低，很大原因是家庭医生签约政策作为一种服务契约关系，缺乏强制性的约束机制，导致基层机构人员提供服务的积极性不高”。

工作人员b：“太原市家庭医生签约政策进展整体落后，网络系统、服务落实方面都有漏洞。普遍存在的现象是社区利用每年3、6、9月体检或者门诊就诊机会强制居民签约，居民不了解往往认为这是必要的程序，虚假签约现象层出不穷；另一个是政策本身对居民吸引力不够，制定过程一味追求完美的数字指标，模棱两可地提出政策目标，没有从居民具体偏好出发，比如居民对医疗费用、服务质量的关注等，这也是目前最让我们头疼的事”。

2.2.2 主题二：签约率虚高与合同信息不透明之间的矛盾公共政策的制定必然需要公众的认可与支持［8］，居民获得参与感是保证政策顺利推行的关键。对于法律形式的政策而言，合同信息的完善、公开透明促使决策主体和公众在信息共享与互动中更加主动与积极，充分保障了公众的知情权。4例基层处受访工作人员中有3例认为目前太原市家庭医生签约合同条目阐述模糊，签约双方的权利义务并无直接反映，违约责任界定不清，可操作性较差。较高的签约率对应的是“被签约”，有2例基层处受访工作人员认为部分居民在毫不知情的状态下签订合同，居民对合同信息了解的匮乏必然伴随着参与度低。从这一点来看政策对居民知情权的保护存在漏洞，从而降低了政策的合法性。

工作人员b：“就是我前面说的绝大部分居民都是在不知情的情况下被签约，居民出于信任随便签字就行，对于这个政策的信息了解匮乏，更别提合同里涉及的权利与义务”。

工作人员c：“我个人认为太原市居民对家庭医生签约政策的了解还是不够深，有时候提到这个大家都一脸蒙圈，完全不知道自己是否签约。另一个政策本身还没有完全细化，条目阐述比较模糊，有的权利义务也没有直接反映，侧面也可以看出为什么大部分居民参与的积极性低了”。

2.2.3 主题三：新旧政策衔接差，政策权威性不足 政策的制定需要确立一个明确的政治目标，在一定阶段内保持政策稳定。现实中往往根据实际情况对政策做出相应调整，新旧政策更换。为确保政策的权威性，新旧政策过渡必须有合适的衔接。4例基层处工作人员都认为太原市家庭医生签约在政策调整方面衔接性差，权威性不足。

工作人员d：“政策调整的情况是在2018年初，太原市贯彻中央文件对于家庭医生签约不再提签约率，提出签约一人服务一人，淡化数字指标，要求将服务做实。其实短时间内新旧政策并不能彻底转换，往往需要一个过渡期”。

工作人员a：“目前太原市家庭医生政策改革往往是大跃进式模式，一定程度上政策的提出超过社会接受能力和团队的服务能力”。

2.2.4 主题四：出现“签而不约”问题 中国传统医学主导下的社会医疗制度呈现地缘关系，在上级政府与医院、医院之间、居民与医疗机构之间形成熟人关系的社会结构［9］。在熟人社会的历史时期，居民在未充分了解家庭医生政策和未享受其带来的好处时，通过熟人推荐介绍选择签约。熟人效应的影响成为家庭医生制度得以贯彻实施的前提条件，一方面最大限度上降低政策落实的成本，另一方面保证签约率的达标。然而在政策实际操作过程中，熟人引荐签约后，在没有外部力量干预或监督的条件下，往往忽视了预约的政策执行。17例社区卫生服务人员中有13例认为太原市家庭医生签约政策出现“签而不约”的现象，其中有5例认为居民忘记预约；有2例认为家庭医生团队在签约时告知不充分；有3例认为被签约人受传统就医观念影响不认可这一政策；有3例认为上级部门对“约”的部分考核不健全。

全科医师A：“在我们社区签约人口绝大部分都是通过熟人推荐过来签约的常住居民，签约人数还是挺多的，但是预约服务的居民少之又少，通过电话联系得到的反馈往往都是忘记有家庭医生预约这一回事”。

公共卫生医师D：“平时我负责健康管理这一块，对签约居民每个季度都有一次体检，新签约的居民预约人数还是挺多的。但越到后面一大批签约居民都不太主动预约，通过交谈得知大家觉得家庭医生签约政策在他们平时就医过程中并没有得到实际好处，反而还有点麻烦”。

护士E：“签而不约这一问题的出现，自我反思一下是因为工作人员数量少、事太杂，一个人身兼数职，往往还没有给居民告知清楚就被其他事耽搁了”。

全科医师B：“居民签约后，没外部力量介入的话很难持续下去。所以上级部门对‘约’这部分的考核仍有待加强，考虑怎么把‘约’落到实处，才能激发居民和我们医生的积极性”。

2.2.5 主题五：诊疗秩序不规范 家庭医生制度是实现有序诊疗的基础性工作，家庭医生扮演着居民健康的“守门人”角色。通过访谈了解到太原市家庭医生团队在政策运行过程中主要承担以下3种任务：（1）提供门诊基本医疗服务，进行筛查，对于超出基层医疗卫生机构服务能力的慢性病严重者做出是否需要转诊的说明；（2）向二级医疗机构提供转诊帮助；（3）对于出院的慢性病患者进行长期护理照顾，预防与治疗相结合。然而现实情况不容乐观，在所调查的太原市3个社区卫生服务站签约居民中选择基层首诊的人数不足45%，超过一半的签约居民绕过家庭医生直接去二、三级医院就诊，其中高血压等慢性病控制率仅有8%。13例医生认为诊疗秩序混乱的原因为居民专科诊治习惯一时之间难以改变，受传统就医观念影响更倾向于选择专科医生就诊；有4例医生认为医疗服务供给侧存在问题，全科医生的水平未达到要求，与二、三级医院医生水平存在差距。

中医G：“居民签约后还绕过家庭医生直接去三级医院就诊很大程度上是由于专科诊治习惯一时之间转变不过来”。

护士F：“我们其实也很清楚为什么有了家庭医生居民还要去大医院排很长的队，无非就是居民对基层医生不信任，认为基层医生能力水平不够，还没有达到他们预期的水平”。

2.2.6 主题六：家庭医生数量不足 整理访谈内容了解到，目前太原市还没有成熟的健康管理模式，采用的是1+1+x的家庭医生管理团队模式。其中1指基层全科医生，往往只有1人；1指健康管理人员包括药房人员、护士、公共卫生医师；x指二、三级医院协助指导的专科医生。总体来看太原市家庭医生团队医务人员匮乏，且流动性较大，其中有9例医生认为是内部原因，即资源配置是以供方为导向的；有8例认为是外部原因，即区位因素。

全科医师C：“我们的家庭医生团队基本就是一人干两人的活，人员流动性太大了。医疗资源配置是一大问题，目前卫生资源呈现‘倒三角’形式，医疗资源和技术存在垄断，在太原市三甲医院接触到行业内先进知识和技术的机会更多，因此更多人愿意留在更好的医院，这一点在我们基层医院未能满足”。

中医H：“说到目前的健康管理模式最大的问题就是缺少人才，我觉得很大程度和地理位置、区域经济水平有关。太原市属于中部省会城市，相比北上广、沿海发达城市来看，经济发展较缓慢，工资待遇乃至发展机遇相对较少，加上医疗领域技术水平较低，对省外高级人才来此就业的吸引力不足，从而造成基层医务人员相对缺乏、质量不高”。

3 讨论

3.1 建立有效签约机制，提升服务质量 建立有效的签约机制，要求改变以往追求数字指标，力争做到签约一人服务一人，在签约的前、中、后整个阶段将服务做实。签约之前，家庭医生团队务必将合同的各个细节与签约对象告知充分，包括这一服务的内涵、具体形式、双方权责等，在保证居民知情同意的前提下进行签约；服务过程中，真正实现“约”的功能。预约分为电话、门诊等形式，确保工作时间电话畅通，采取分时段预约的形式，避免人数过多造成挂号时间长、候诊时间长、取药时间长的现象。为提高居民满意度，可在医患之间建立一对一的预约关系，形成医患共同参与决策的模式，患者有权更换家庭医生、决定问诊方式、评价效果等；签约之后，在日常工作中筛查签而不约的居民，可以通过电话联系的方式询问没有预约的原因，确保了解每一个签约居民的动态，了解未签约的原因，细化签约工作。对从基层医疗机构转诊的居民，要做到定期随访，通过电话或上门回访的方式了解居民从入院前到出院后的健康状态，实现家庭医生成为居民健康守护者的功能。

提升服务质量，从基层医疗卫生机构基础设施和日常工作着手。一方面，完善信息系统建设，面向群众需求，将多样化的需求分模块建立小系统，最后再成立大系统，打破信息孤岛，更加清晰了解签约居民的状态。另一方面，改善服务态度，做到平易近人，有问必答；重视基层医疗卫生机构的卫生状况，做到每日清洁；推出个性化签约服务，签订有偿签约服务协议，居民根据自己的需求进行签约；防止人员流动带来的工作交接困难，务必落实每月、每个季度的档案管理工作，保证每个签约居民纳入管理，不遗漏、不重复。

3.2 规范服务合同内容，保障居民知情权 为避免被签约不知情状态的发生，规范家庭医生服务合同内容是必要举措。首先，在服务合同中用法律规范清晰界定家庭医生的执业资质，提高准入门槛和从业资格；其次，明晰合同中的服务内容细节，做到有法可依，违者必究。将各项服务的时间、次数、内容、形式、地点、效益等以文本形式在合同中标明，使服务内容更具可操作性，避免流于形式。最后，明确合同双方主体的权利和义务，体现违约承担的后果。例如，假如家庭医生未按合同履行责任，签而不约或虚假签约，则取消家庭医生资格，纳入失信医生黑名单管理，对所在的机构给予罚款等处罚；居民在超过期限内要求服务，家庭医生有权拒绝服务，严重者医生可选择解约，居民自行承担重新签约的成本［10］。为保障居民知情权，协议一式两份，在知情同意的基础上签约，建立诚信的委托代理关系。通过种种限制，加强家庭医生政策的合法性，双方可在合法范围内履行职责，规范各自的行为，做到合法、合情、合理，维护医疗秩序稳定，缓解紧张的医患关系。

3.3 合理配置新旧政策，保持政策稳定 新旧政策的调整需基于家庭医生政策实施效果，实现一对一服务关系并不是一蹴而就，适应政策往往需要一个过渡期。在响应上级政策文件的同时，制定富有山西地方特色的政策文件。山西省包括太原市家庭医生签约政策起步较晚，发展缓慢，将新政策直接应用于整个山西省必然会产生造假现象，最后仍然流于形式，因此新旧政策之间必须保持一定的衔接。选择太原市某几个城区作为试点，研究家庭医生团队的最大限度服务能力，探索适合地域发展的政策，逐步推行。政策的权威性体现在政策的稳定，着眼于将服务做实的总体目标，在不同阶段、不同区域设置相应的小目标，自下而上靠市场自发力量（包括服务提供方和需求方）合理配置地区性政策。

3.4 规范分级诊疗秩序，转变就诊观念 分级诊疗提倡“首诊在基层，大病到医院”的诊疗秩序，为实现此目标，在就诊、转诊、医保支付方面必须完善配套措施。就诊方面，太原市政府加大对基层就医的扶持力度，完善软硬件基础设施包括心电图、尿常规、血糖血压测量等；保证基层药品的充足，扩充基层药品目录，给予开具长处方药品的权利（如开具一个月甚至长达两个月的药量），减少取药的频繁性；加强与二、三级医院的联系，根据上级医院医嘱对居民进行定期随访，确保连续性［11］。转诊方面，太原市卫生部门给予基层医疗卫生机构享有上级医院专家一定比例的门诊预约号，签约居民可享受这一福利，与未签约居民相比可提前就医，减少候诊时间，提高效率。同时，可为签约居民向上级医院转诊提供绿色就诊通道，避免因转诊耽误病情，打消患者顾虑，吸引居民签约。医保支付方面，创新医保报销政策，拉大基层医院与大医院报销比例的差距［12］，减少基层就医的医疗费用，如在基层首诊取消报销起付线，转诊不再设立二次起付线；对高血压、糖尿病等慢性病单独设立慢性病医疗保险，给予优惠政策。通过上述优惠政策，有序引导居民首诊在基层，提高首诊就医率和准确率。

专科诊治的就医观念短时间并不能发生决定性变化，太原市相关部门应该加大宣传，向社区居民普及家庭医生这一服务内涵，如举办“家庭医生走进社区”的义诊或健康宣教活动；电视、网络、报刊、微信公众号等多渠道宣传这一利民政策；评选医生与患者配合度高的先进模范例子，起到榜样示范作用；通过熟人宣传，提高大众认知度，动员更多居民签约。

3.5 大力培养优质人才，提高职业吸引力 培养优质家庭医生队伍需改变以往大医院人才下沉的观念，在这里提倡医疗技术均等化，医疗资源下沉而非人才下沉。基层家庭医生团队不断加强对新技术、新知识的学习，定期与省内、省外大医院学习交流，或聘请专家授课培训，缩小不同级别医院医生之间的差距。完善薪酬待遇制度，提高基层医生福利待遇，如通过纳入编制的形式吸引省内外医学人才，扩充家庭医生数量，提高基层医院的职业吸引力。

综上所述，太原市家庭医生政策制定、运行过程中仍存在不少漏洞，本文针对地域特色提出了解决对策。目前家庭医生发展如火如荼，势头较好，作为服务需求方，应该清醒地认识到每个人身边都有“虚拟家庭医生”的扮演角色，如平时患病会率先询问周边的医生朋友或同学。因此，需转变传统就医观念，将虚拟家庭医生变为实质的家庭医生，从而融入家庭医生这个模式。

作者贡献：张耀如负责文章的构思与设计，结果的分析与解释，论文撰写，论文的修订，并对文章整体负责，监督管理；苏天照负责研究的实施与可行性分析；柴琦惠负责数据收集与整理；王霄负责英文的修订，文章的质量控制与审校。

本文无利益冲突。