武汉市基层医疗卫生机构服务能力现状及改进措施

黎黎

基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生站，是融医疗、保健、预防、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的全方位的便民基层医疗卫生机构。目前，基层医疗卫生机构仍存在诸多亟待解决的问题，如硬件设施落后、服务功能减弱、服务功能缺失及人力资源配置不均等问题［1］。居民要想通过基层医疗卫生机构获得安全、有效、经济、方便、综合、连续的公共卫生和基本医疗服务，就必须要求基层医疗卫生机构提供优质的卫生服务，因此应对基层医疗卫生机构服务能力现状进行分析，并提供相应的对策及改进措施。

1 武汉市基层医疗卫生机构服务能力现状分析

基层医疗卫生机构承担着常见病和多发病的诊疗、基本公共卫生服务、计划生育技术服务、健康管理、危急重症患者的初步现场急救和转诊等任务。《2017年武汉卫生和计划生育事业发展情况》显示，2017年基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心（站）456 个，乡镇（街道）卫生院 67 个，诊所和医务室 2 280 个，村卫生室 1 703 个，可以较好地满足人民群众的基本医疗卫生服务需求［2］。但是在近几年的发展过程中，基层医疗卫生机构面临一些发展困境，为了更好地实现基层医疗卫生机构的功能，需要进一步提升基层医疗卫生服务能力。

1.1 业务管理规范化不足 （1）行政管理不规范：基层医疗卫生机构的管理者仍然依赖经验管理而非系统管理理论和方法，因此需要通过培训及时更新理论知识和管理方法［3］。（2）医疗质量控制不规范：一方面在于医务人员医疗质量意识淡薄，消极应对医疗卫生质量控制，造成了医疗质量管理难度增加；另一方面在于管理工作没有落实，基层医疗单位重临床和公共卫生管理、轻科室的监督管理，并且缺乏有效的奖惩机制和质量评价标准［4］。（3）病患管理不规范：基层医疗卫生机构管理的人群主要包括老年人、慢性病人群、预防接种人群、妇幼保健人群等，然而目前发现这类人群的依从性差、对医生的信任度不高、自我健康管理意识差［5］。

1.2 资源配置合理性不足 （1）信息化不完全：目前基层医疗卫生机构的信息化系统覆盖率为100%，在电子健康档案建设方面较好，基础医疗服务建设率达90%，但是远程会诊、绩效考核、监管接口及双向转诊的建设水平较低，发展不足［6］。电子信息系统在基层医疗卫生服务中完善程度差，区县以上的数据共享难以实现，居民对健康信息化的获得感不强。（2）床位利用率较低。（3）人才资源配置不合理：调查数据显示，目前在武汉市基层医疗卫生机构临床医师中，中医医师不到20%，中医医师人员不足，注册的全科医师占临床医师的31%，全科医师缺口依然很大。职称构成比则为高级职称∶中级职称∶初级职称=1∶3∶9［7］。目前基层医疗卫生机构仍然存在人员素质参差不齐、薪资待遇水平低、发展空间小、人才流失严重的问题，不同地区的基层医疗卫生机构亟须建立长效激励的绩效考核机制，从而调动医务人员的工作积极性，吸引人才到基层医疗卫生机构工作。

1.3 医疗服务能力需要进一步提升 （1）医疗服务水平、服务方式：数据显示2008—2016年武汉市社区门急诊人次数增长率远低于全国平均水平［8］，医疗服务水平是吸引患者就诊的重要因素，因此医疗机构应大力提高医疗服务水平，为患者提供更加舒适的就诊环境。（2）医学人文服务理念：目前尚未建立特色的武汉医学人文服务，“以人为本”的人文主义关怀精神和理念需要全面化，综合提升医疗服务能力［9］。

1.4 基层特色服务需要进一步建设 （1）慢性病管理未形成特色：《2018年武汉市人口老龄化形势分析》显示，近年来武汉市的老龄化程度增加，高龄化趋势稳定，老年人性别比例不平衡，各区老龄化程度差异明显，老年慢性病、康复等方面的需求日益增加，以高血压、高脂血症、2型糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤疾病等慢性病治疗需求为主，其难度不断增大。群众对慢性病管理的健康意识较差，“轻复治，轻预防”，无法形成良好的慢性病管理。（2）专科特色科室建设不足：目前发展出特色科室的基层医疗卫生机构少，妇女儿童保健、老年康复、精神障碍防治、慢性病防治、中医药科室等特色专科的发展依然不足，需要大力建设［10］。65岁以上老年人、0～36个月婴幼儿中医药健康管理覆盖率分别为39.18%和42.43%，孕产妇、高血压、2型糖尿病患者中医药健康管理覆盖率分别为47.38%、41.73%、37.83%，中医发展受阻，而且中医治疗目前停留在中医辨证体质，家庭医生团队中严重缺少中医医师，中西医结合防治慢性病的发展还不成熟［11］。戒烟、戒酒门诊尚未被重视。（3）家庭医生“签而不约”现象普遍：目前，家庭医生签约服务人群主要是65岁以上老年人、孕产妇、0～6岁儿童，以及高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者，并为其提供体检、随访、干预、合理用药指导等健康管理服务。由于家庭医生团队面临治疗环境简单、患者病情复杂多变、医疗风险高、易发生医疗纠纷等问题，且群众对家庭医生信任度不高，所以急需在政府政策支持下进行家庭医生签约服务的优化［12-14］。

1.5 医防结合工作仍待加强 基层公共卫生服务主要为居民提供健康促进、医疗康复、卫生保健等公共卫生连续性服务。近年来，武汉市基层公共卫生人员数量大幅增加，公共卫生服务工作也有了显著成果，但是出现了“医疗卫生服务薄弱，公共卫生服务功能增强”的现象，而基层医疗卫生机构需要促进医防有机融合，也需要提高居民对公共卫生服务的认知程度［15-16］。

2 基层医疗卫生机构服务能力提升对策及改进措施

2.1 规范业务管理 （1）加强行政管理：促进基层医疗卫生机构卫生管理人员积极参与短期管理知识培训，转变管理人员对知识培训的思想观念，提高管理效率和水平［17］；各基层医疗卫生机构管理人员互相联系并积极分享经验，吸取有效经验，摈弃效能较低的管理方法；管理层可根据管理效果、反馈意见不断改进管理方式、方法，更加高效提升基层医疗卫生服务能力；提高医务人员的自我价值认同感、自我肯定感［18］。（2）提高医疗质量管理水平：定期组织医疗质量控制管理知识培训，如手卫生培训、用药规范培训等；加强管控病房、门诊、手术室、医技辅助科室、药房等的医疗质量管理考核和巡查；加强基层医疗卫生机构感染管理和抗菌药物管理，促进合理用药；规范处置医疗废物，为出诊人员配备医疗废物处理周转箱等［19-20］。（3）提高患者管理意识：患者管理需要医护患三方共同协作，可以建立“医-护-患”健康管理模式，定期培训医生、护士及健康管理者，可通过电话、短信、微信公众号对患者进行随访宣教，对高危人群进行健康教育，提高患者疾病自我管理意识，共同参与慢性病长期管理，同时也可提高群众对医生的依从性和信任度［21-22］。

2.2 合理配置资源 （1）电子信息系统：实现社区医疗服务、公共卫生服务和健康管理等信息化建设的互联互通，有效管理健康数据［23-24］。继续完善“健康武汉APP”并大力推广，使居民可以更加便捷地获取健康信息、健康问题查询、线上专家咨询服务等。（2）基层医疗卫生机构可以根据服务人口数量、经济发展水平、服务半径、地理位置、交通条件、医务人员技术水平、开展业务项目、工作量等因素配备适宜的床位、人员、设施和设备。基层医疗卫生机构可根据以往资源使用情况和居民需求，进一步调整资源分配。远郊区由于交通不发达、居民居住分散，因此在做好基础医疗服务之外，基层医疗卫生机构可根据当地老年慢性病需求大力开展老年康复疗养、临终关怀工作。中心城区（包括江岸、江汉、硚口、汉阳、武昌、青山、洪山区）基层医疗卫生机构则应将关注点放在妇女儿童保健、慢性病管理、公共卫生管理、中医药发展、肿瘤筛查、精神障碍管理［25］。在打造“15 min社区卫生服务圈”“30 min乡村健康服务圈”的同时合理使用资源。基层医疗卫生机构可根据情况适当返聘退休老中医，壮大中医队伍，建设特色中医药科室。

2.3 提升医疗服务能力 （1）提高服务水平：提升门诊医疗服务能力，有针对性地加强本地区常见病、多发病的咨询、诊断和治疗能力；提升急诊急救能力，加强急诊、院前急救、应急能力建设；提升中医药和康复服务能力，加强中医科、中药房建设，突出中医药文化特色，大力开展中西医结合医疗服务；加强医务人员培训考核的多样性、实用性；提高检验检查服务能力，开展常规检验和心电图、超声、X线影像检查等服务［26-27］。（2）优化服务方式：合理设置门急诊布局，引导居民预约就诊；设置老年人门诊绿色通道；完善出入院服务流程，加强患者健康管理和随访，鼓励患者参与个人健康管理；加强家庭医生团队建设，提高家庭医生上门服务水平，定期上门，推进家庭医生中西医结合建设，增加医务人员主动上门服务积极性；加强院内、家庭优质护理服务；推进“互联网+签约服务”，提高履约质量和效果；开展双向转诊和远程医疗服务，推动医疗资源下沉，合理使用医联体资源，合理利用大型医疗器械和专家资源［27-30］。（3）建设特色基层卫生人文服务：不仅要为患者提供人文关怀，也要为基层卫生工作人员定期开展人文教育，开展有意义的集体活动，促进团队建设。注重基层卫生服务人员的综合素质培养，提高其基本医疗能力，促进医学人文素质建设，提升基层卫生人文服务能力，在工作中始终充分体现以人为本、人性化原则和人文关怀的精神。定期开展医学人文教育，如患者的生命与尊严理解、医学道德规范、伦理法律等知识的培训教育。通过收集基层医务人员和病患的意见反馈，不断建设特色基层卫生人文服务［31-32］。

2.4 建设特色科室 （1）社区卫生服务中心特色科室建设：各个地区社区卫生服务中心可以根据本区域内的居民医疗需求，精准对接居民卫生需求，打造社区卫生服务中心特色科室，如服务人口少、交通便利的社区卫生服务中心可根据条件设置临终关怀病房、老年养护病房等。建立社区卫生服务中心与综合医院的康复联动服务模式，以残疾人、老年人为主体，综合医院以疾病早期的康复治疗为主，社区卫生服务中心和康复中心则以疾病稳定期和恢复期的康复为主，综合医院与社区卫生服务中心相互联系配合，提高基层医疗卫生机构康复能力。基层医疗卫生机构也可定期为服务人群开展康复训练、营养等方面的指导［33-35］。设置儿科门急诊，促进全科医生儿科能力建设，加强儿科药物使用规范，优化儿科医生执业环境，引进儿科医学人才，建设特色儿科［36］。（2）中医专科特色建设：可以利用区域内医联体资源，大力发展社区中医专科，依靠专家带动社区中医建设、社区培养中医人才双轴驱动社区中医专科建设。从开展中医单病种、小技术带动社区卫生服务中心的中医专科建设，选择中医疗效较显著的病症开展，如青春痘、妇女月经不调、小儿盗汗、失眠等，以“小点”带动中医专科建设［37］。（3）设立戒烟、戒酒、减肥门诊等健康管理门诊：目前，戒烟、戒酒门诊通常设立在综合医院，基层医疗卫生机构目前主要进行戒烟、戒酒健康宣教，在条件允许的社区卫生服务中心可以设立戒烟、戒酒门诊，通过与大医院专家的合作诊疗，发展专科门诊，定期为居民开展戒烟、戒酒健康宣教，促进群众对戒烟、戒酒的重视。个别综合医院建立了减肥门诊，主要是由营养医师和患者共同参与制定方案并长期随访观察，必要时与内外科医生共同干预，以达到治疗效果。基层医疗卫生机构可考虑辖区内居民需求，聘请营养专家坐诊，适当利用医联体资源，开展特色减肥门诊。（4）进一步完善家庭医生签约工作：做好宣传工作，通过报纸、微信、电视等媒体宣传家庭医生签约工作，不仅向重点人群宣传，也应向年轻人、健康人群宣传，提高知晓率。家庭医生签约工作从重点人群切入，然后逐渐扩大面向高危人群，服务也应力求优质，不应该只追求签约率而忽略服务水平和服务质量。建立家庭医生签约服务模式时，不仅需要“全专结合”模式，更要做好家庭医生签约服务管理平台。在做好基础全科医疗服务的同时，对辖区内发病率高、治疗难度大的疾病要有深入诊疗和专科特色，结合基本诊疗、公共卫生服务、护理、妇幼保健等，满足居民的医疗需求，利用信息平台为居民提供便利的预约挂号、疾病咨询、家庭医生预约等服务［38］。

2.5 做好医防结合工作 （1）树立为居民健康连续性服务的整体理念，做好医防融合工作：做好居民健康的“守门人”，不仅针对儿童、老年人、孕产妇等群体提供基本公共卫生服务，也要为辖区内居民定期开展健康管理宣教工作，提高服务项目的知晓率和居民获得感［39］。为慢性病、职业病患者及高危人群做好建档、随访、健康指导等工作，也要开展辖区内艾滋病高危人群、聚集性结核病防治、血吸虫病的防治阻断工作，同时要加强精神障碍的预防宣传、定期随访、用药指导。根据空气污染报告及时为居民开展健康合理膳食、个人防护等健康专题活动；定期为居民开展急救知识培训，增强居民急救意识，提高其急救水平［16］。（2）做好突发公共卫生事件的应急保障，完善应急预案体系：基层医疗卫生服务机构需定期进行应急培训和演练培训，出现重大公共卫生事件时配合专业公共卫生机构做好相关卫生服务工作，如武汉近几年遭遇严重暴雨，洪涝严重，灾前做好健康教育工作，灾后要积极配合公共卫生防疫机构做好卫生防疫工作，避免传染病发生。同时注重公共卫生信息化建设，及时与相关单位进行沟通联接，以更好地应对公共卫生事件［40］。

3 结论

本文针对基层医疗卫生机构卫生服务能力存在的问题和困境进行了梳理分析，在国家和武汉市的政策指引下提出了可以提升基层医疗卫生服务能力的一些措施，包括规范业务管理、合理配置资源、提升医疗服务能力、建设特色科室及融合医防工作，为未来基层医疗卫生服务提供发展思路和能力提升方法。随着基层医疗卫生服务能力的不断提高，加强各级医疗卫生服务机构医疗服务的协同合作，可使公共卫生指标得到更好的优化，并且满足社区居民对基层医疗卫生机构公共卫生服务的需求。

本文无利益冲突。