老年慢性病患者延续护理中信息延续的研究进展

施晓柳，耿桂灵，高晶，华佳宁

延续护理是指通过一系列行动设计以确保患者在不同健康照护场所或同一健康照护场所受到不同水平的协作性与连续性的照护［1］。目前，我国部分地区老年慢性病患病率已超过60%，共病患病率已达18.7%［2-5］，我国慢性病患者导致的疾病负担已超过疾病总负担的70%［6］，因此，延续护理被广泛应用。延续护理的实现需要完成信息延续、医疗护理延续和医患关系延续，信息延续是后两者的前提和基础。所以，老年慢性病患者重要信息的准确传递是有效开展延续护理的前提。研究者们对加强信息延续和改善老年慢性病患者过渡进行了不断地创新和尝试，并取得了一定成果［7-12］。然而，在信息延续过程中仍然存在不准确、不及时的问题［13］。通过回顾文献［8，14-17］发现，与老年慢性病患者不良结局最为相关的是患者出院计划、出院计划中病史信息和用药信息的低质量传递。因此，本文对老年慢性病患者延续护理中出院计划、出院计划中病史信息和用药信息的内容和形式、存在的问题与对策进行综述，以期为提高老年慢性病患者延续护理服务质量提供依据。

1 信息延续的主要内容

出院计划是信息延续的最主要内容。出院计划是通过医院内多学科专业人员组成的团队，与患者及其家属或照顾者共同合作，帮助患者提高自我疾病管理水平、提升家庭对患者的照护能力，促进患者从医院照护环境顺利过渡到家庭照护环境或照护机构的过程［18-21］。出院计划是一个包括评估、计划、实施、评价4个阶段的系统、完整的过程，以确保患者在出院后能获得持续性照顾，达到最佳健康状况和生活质量。

随着医疗护理观念转变和患者需求不断增加，出院计划由社会工作者主导的“社会工作服务模式”逐渐发展成由护理人员主导的“护理服务模式”和医疗专业照顾团队主导的“医疗整合团队服务模式”，后两种模式也是如今国内慢性病延续护理中应用较广泛的模式［18，22-24］。“医疗整合团队服务模式”以患者为中心，照顾者共同参与计划，并由1名个案管理者负责协调与整合各种专业人员意见，此模式大多采用顾问式与直接服务式两种方式混合运用。研究表明开展出院计划可明显改善老年慢性病患者的护理质量和预后，提高患者疾病自我管理能力和出院准备度，同时促进医疗卫生资源合理分配，减少政府、保险公司和家庭医疗开支［21，25-26］。出院计划延续中最重要的内容是患者病史信息和用药信息的延续。出院计划延续的重点在于统一规范与沟通指导。

1.1 病史信息 病史信息是指患者健康状况相关信息，包括患者一般人口学资料、既往史、过敏史、现病史、用药、医疗、护理、康复和出入院信息［13，27-29］。在国内，患者病史信息主要来源有3个：病史资料（病历本、出院总结、各种检查结果）、患者主诉和医院信息系统记录。其中，病史信息最丰富的来源是病史资料［30］，病史资料中的出院总结有时是临床医生所接受的唯一信息，也是患者在过渡过程中病史信息延续的主要途径。研究表明，标准化、结构化的出院总结可提高患者及照顾者对疾病的了解程度，改善患者的过渡质量和出院结局［27，31］。所以，病史信息延续的重点在于规范完善和确保信息及时准确传递。

1.2 用药信息 用药信息是指患者药物治疗相关信息，包括药物选择信息、药物基本信息、药品相关信息和其他［32］。缺乏药物治疗最新信息的及时更新与准确传递被认为是护理过渡期间导致用药错误的主要原因［33-34］，药物不良事件是65岁以上老年慢性病患者急诊和住院的主要原因［14，35］。所以，通过促进老年慢性病患者用药信息的准确传递，可优化药物结构，减少药物不良反应，降低药物不良事件发生率，降低老年慢性病患者再入院率和急诊入院率［36-37］。用药信息延续的重点在于及时更新与准确传递。

2 信息延续的形式

陈黎明等［38］提出将出院计划服务引入护理电子病历系统，在入院评估单中增设出院计划项目，超链接出院计划模块，采用北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）发表的国际216项护理诊断分类系统来实现规范化记录。要求从患者入院的第1天起评估并建立相应的出院计划单，在住院过程中执行并调整计划，尽早给予相关健康教育，直到患者出院，并开展后续追踪和回访工作。统一规范的模板为护士工作和患者理解出院计划提供了便利，为出院计划的跨环境延续与落实提供了保障。近年来，手机APP的应用改变了传统延续护理形式，为实施出院计划提供了新渠道，实现了医务人员对患者的及时指导和双方的零距离沟通，并且在改善患者疾病自我管理能力、规律监测病情和坚持服药上取得了一定的成效［39］。

2.1 病史信息的延续形式 BLOMBERG等［40］实施的一项多中心干预研究，通过使用老年医学专用的、结构化的、模板化的文档记录和注释工具，并对住院医师进行培训和张贴提醒，提高对急性入院老年人认知、功能、预计划的评估和记录，明显改善了老年慢性病患者出院总结的质量。有学者提出应从出院时药物清单、出院时诊断、药物改变的原因、后续安排和医院治疗细节等方面综合评估出院总结，缺一不可［41］。我国可学习并研发适合我国老年慢性病患者的专业化、规范化的出院总结模板，利用奥马哈系统［42］将已规范化的老年慢性病患者护理资料纳入计算机化的信息系统，并自主拓展适合我国使用的护理专业化术语，实现老年慢性病患者延续护理中信息延续的规范化和系统化，为我国护理与国际接轨创造条件。

在国外，PETERSEN等［33］使用电子信息系统促进了医院和家庭护士之间的跨部门信息交流；在国内，各种基于电子信息系统的延续护理平台也已被广泛应用，且其在促进患者家庭与医疗机构信息传递中发挥了不可或缺的作用［28，43］。也有研究通过各个机构间电子档案共享来实现出院总结的电子化传递，发现明显减少了患者出院后对医疗资源的使用［44］。由此可见，电子信息传递途径势在必行。

2.2 用药信息的延续形式 LEGRAIN等［36］对665名老年慢性病患者实施了一项以药物优化为主的出院计划干预，通过充分评估每位患者的药物处方和药物种类，并与老年药学专家和主治医师进行沟通，为每位患者提出个性化用药建议，包括加药、减药、停药和剂量调整，降低了老年慢性病患者3个月内再入院率，提示药物的综合评估和优化能明显降低老年慢性病患者的再入院负担。文献［45-47］也提出了相似观点。ENSING等［37］针对慢性病患者实施了一项由药剂师主导的家庭干预项目，此项目由医院药剂师、门诊药房和社区药剂师共同参与，实现了医院、社区、家庭的用药信息延续。入院期间，由医院药剂师对药物相关问题进行筛查、识别、处理、记录；出院时，将记录和出院处方传递到门诊药房，门诊药房作为出院协调员，组织患者进行出院咨询和药物验证，并将药物信息以书面或传真形式传递给社区药剂师并保持联系，以防传输资料有任何问题；出院后，由社区药师进行家访。家访期间，社区药师对患者家中已有药物（包括停用的处方药和非处方药）、患者用药知识、依从性障碍、需求和问题进行评估，识别、处理并记录潜在药物相关问题，与患者讨论，并与医生或专家保持电话联系。这项由医院、社区、家庭共同协作的药物信息延续干预计划实现了三方信息延续，成功识别并解决了患者的药物相关问题，说明药物的综合评估与优化、及时更新与传递是降低药物相关错误的有效方法，文献［48-49］也证实了这个观点。另外，JURADO等［50］提出可使用患者手持电子药物记录来避免药物相关错误和重复，降低药物副作用，但其可行性和有效性尚待进一步研究。

3 信息延续中存在的问题与对策

延续护理信息平台和APP的应用为开展出院计划提供了新模式，加强了医患双方的沟通和信息交流，然而在老年慢性病患者中存在手机APP难以推广，患者接受掌握能力有限等问题。针对这群在医疗机构间频繁过渡的老年慢性病患者，可以通过对其家属和照顾者进行培训来开展基于APP的延续护理计划。此外，国内实施出院计划的护理人员还存在对出院计划认知不足的问题［51］。因此，需要加强护理人员培训，鼓励患者和照护者参与出院过程，加强对老年慢性病患者及其照顾者出院计划的教育培训和掌握情况反馈，帮助识别疾病加重先兆症状，从而提高老年患者的出院准备程度，降低急性再入院率。

3.1 病史信息 患者过渡期间，病史信息在内容上和及时性上仍存在较大缺陷，出院总结重要部分遗漏是常见现象，这与过渡中患者不良结局有关［16，30，52］。虽然电子信息系统提高了病史信息沟通的及时性和综合性，但却没有达到预期高质量信息交流和对话的循环效果，这是由于医院护士主要按照系统内的标准提供单向相关信息传递，忽略了信息交换的质量［51，53］。因此，医务人员在引入电子信息交互系统时，必须关注信息交换的标准和质量。我国各医疗机构间信息系统相互独立，与社区卫生机构间也无信息与网络的共享，共享电子档案的方式是未来老年慢性病患者信息延续发展的方向。

3.2 用药信息 用药信息的综合评估与准确传递可明显改善慢性病患者的用药情况，但在国内，延续护理服务属于义务性质，在一定程度上阻碍了用药信息延续的开展和提高。未来的研究方向是如何利用互联网信息技术实现各机构间、机构与患者间的高效信息共享，节约人力物力，实现用药信息的可持续化延续。

4 信息延续的质量评价

目前，延续护理质量评价主要包括结构、过程和结果3方面，国内主要从过程和结果来评价延续护理质量，过程方面包括电话随访、家庭访视记录等；结果方面主要包括患者临床结局、功能状态、医疗资源使用和患者对卫生服务满意度；其他指标还包括与再入院相关的医疗费用、生存率、生活质量、照顾者压力及负担等。从老年患者角度评价延续护理质量的有COLEMAN等［54-55］研发的护理转移量表（the Care Transitions Measure，CTM）和由 MASTERS 等［56］研发的老年人延续护理测评问卷（Questionaire to Measure Older People's Experience of the Transition Care Program），虽然也有学者对其进行汉化，但这些评价工具都是针对延续护理的整体质量，缺乏针对延续护理过程质量的评价指标，尤其是信息延续的质量，还缺乏统一规范的评价指标。

综上所述，在老龄化和慢性病患病率逐年上升的背景下，各研究人员需前瞻性意识到信息延续的未来发展趋势及其重要性，尽早将信息延续应用于延续护理各个环节。目前，我国的延续护理尚处于探索阶段，还存在诸多问题。法律方面，虽然近年来我国已颁布一些政策法规鼓励延续护理与网络信息技术相结合，但患者的隐私和信息安全还未有相关法律法规的保障，很多问题尚处于模糊地带；体制方面，国内各医疗机构与社区卫生服务中心信息网络不共享，大部分医疗机构与社区合作的研究都是小样本探索性研究，此外，现有的国内外研究均着重于探究信息共享的效果，鲜有研究关注信息共享模式的构建和未来延续护理模式的转变。因此，未来研究的重点应在信息共享系统构建与延续护理服务模式转变方面，且信息延续对护患双方产生的积极影响也有待大样本数据来进行验证。

作者贡献：施晓柳负责文章的构思与设计、撰写论文、论文修订；施晓柳、耿桂灵负责文章的可行性分析，并对文章整体负责，监督管理；耿桂灵负责文章的质量控制及审校；施晓柳、高晶、华佳宁负责文献收集与整理。

本文无利益冲突。