恶性肠梗阻的中西医治疗进展

王骁 李兆星 范焕芳 武海娜 杜志华 王彤 郭旭瑾 魏莉瑛

(1河北中医学院附属河北省中医院肿瘤二科，河北 石家庄 050011；2河北医科大学附属河北省肿瘤医院外三科；3河北中医学院附属河北省中医院脑病科)

恶性肠梗阻(MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠梗阻。晚期肿瘤合并MBO的发生率约为5%～43%〔1〕，常见的引起恶性肠梗阻的肿瘤有卵巢癌、结直肠癌和胃癌。发生于小肠部位的梗阻概率较大肠部位的概率更高〔2〕。梗阻可分为癌因性梗阻和非癌因性梗阻，引起梗阻的常见原因包括肿瘤的侵犯与压迫、肠粘连、粪便嵌塞、腹内疝、低钾血症等。MBO多为不全性梗阻，常见症状有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排气排便减少等。该病严重威胁肿瘤患者的生命，是晚期肿瘤患者姑息治疗的难题之一。MBO常规治疗方法有手术治疗、药物治疗、营养支持、胃肠减压、支架置入及中医治疗，现对近些年来关于MBO的治疗新进展综述如下。

1 西医治疗MBO的现状

1.1手术治疗 手术是治疗MBO的重要手段之一，但该病手术风险较高，目前对MBO手术治疗的指征和方法选择仍无定论。手术常用于解决局部粘连引起的机械性梗阻、局部肿瘤压迫造成的单一部位梗阻，对于广泛转移、大量腹水、腹腔放疗史、心肺功能差、凝血功能明显异常、营养状态差及高龄患者不宜行手术治疗。常用的手术方式有粘连松解术、病变肠段切除术、肠段吻合术及造瘘术。研究显示，手术后MBO患者症状缓解率可达42%～85%，但并发症发生率为9%～90%，死亡率为9%～40%，术后梗阻复发率为10%～50%〔3，4〕。李辉等〔5〕通过联合应用急性生理学和慢性健康状况评分(APACHE)-Ⅱ及改良手术并发症和死亡率评分系统中的手术侵袭度评分对148例MBO病例进行病情评估，发现上述两指标对预测患者术后死亡率及并发症发生率有重要意义，当APACHE-Ⅱ评分≥17分，手术侵袭度评分≥14分时患者术后的病死率超过85%，显著高于手术侵袭度评分<14分时患者25%的术后病死率；当APACHE-Ⅱ评分≥14分，手术侵袭度评分≥14分时患者术后并发症发生率接近80%，显著高于手术侵袭度评分<14分时患者61.54%的术后并发症发生率，上述指标均具有明显统计学差异。陆震等〔6〕对27例消化道肿瘤导致的MBO患者行姑息性手术，术后20例患者进食情况改善，7例患者无改善，吻合口漏患者3例，死亡患者1例。可见部分MBO患者可以从手术治疗中受益，但对一些不适于进行手术治疗或预期生存时间少于2个月的患者，不但不会从手术治疗中受益，反而会给患方带来额外的痛苦和负担，故MBO术前应充分评价患者手术风险及受益情况，严格掌握手术指征，合理选择手术方式。

1.2药物治疗 药物治疗以减轻患者腹痛、腹胀等不适症状为主要目的，常见治疗MBO的药物有止痛药、止吐药、抗分泌药，对于一般情况较好，病理分型对化疗敏感的患者可酌情给予化疗药以积极控制原发病。梗阻轻的MBO患者可通过口服给药，对于梗阻严重的MBO患者需实施静脉给药、皮下注射给药、经直肠给药。

1.2.1止痛药 MBO患者疼痛症状主要有两方面原因，一方面是肿瘤侵犯神经导致的疼痛，此类多为持续性钝痛，另一方面是由于梗阻导致的肠管痉挛，引起的绞痛，此类疼痛多为阵发性。阿片类药物为阿片受体激动剂，可作用于中枢阿片受体产生镇痛作用。阿片类止痛药是控制MBO疼痛最有效的药物，对持续性钝痛和短暂性绞痛均有良好效果。可根据病情选择吗啡、羟考酮、芬太尼、美沙酮等强阿片类止痛药。对于无法口服用药的患者，可选芬太尼透皮贴剂或吗啡皮下注射等。徐晓妹等〔7〕研究芬太尼外贴治疗MBO患者的疼痛症状，疼痛缓解率达94.6%，不良反应主要有恶心、嗜睡等。阿片类药物使用应严格遵循癌症疼痛治疗指南，规范用药。此外抗胆碱药，如山莨菪碱、东莨菪碱，对于缓解腹部痉挛引起的绞痛有较好效果，并可以配合阿片类药物联合使用。但阿片类药物和抗胆碱类药物均有潜在的加重肠梗阻症状的副作用，用药选择，药物用量大小需权衡利弊。非甾体消炎药易加重胃肠黏膜损伤，哌替啶作用时间短，副作用多，临床现均不推荐使用。

1.2.2止吐药 对于行胃肠减压后仍有呕吐症状的MBO患者可以给予止吐药，常用的止吐药有以下三类。①中枢止吐药。该类药物主要通过作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受器，从而达到止吐作用。常用的药物有氯丙嗪，此外地西泮、氟哌啶醇可通过镇静起到辅助止呕作用。②促动力药。促动力药物能促进胃肠道蠕动，适用于早期、梗阻较轻的患者。常用的MBO药物有多潘立酮、莫沙必利、甲氧氯普胺等，甲氧氯普安较特别，除可增加胃肠道蠕动外，还能作用于延脑的催吐化学敏感区，产生强大的中枢性镇吐作用。③类固醇药物。常用的有地塞米松，可静脉或皮下给药，可以起到止吐及抗炎作用，但该类药应严格控制药量，一般日用量不超过15 mg，否认容易引起消化性溃疡和免疫抑制，进而加重病情。

1.2.3抗内分泌药 生长抑素类似物可通过抑制消化器官的内、外分泌，抑制相关激素的释放，增加肠壁对水、无机盐的吸收从而减轻MBO患者的症状。该类药治疗MBO的效果明显优于抗胆碱类药物，常用的有奥曲肽和生长抑素。邢玉庆等〔8〕研究发现奥曲肽持续皮下泵入给药能明显缓解MBO患者肠梗阻症状，治疗组患者症状改善率达81.8%，恢复排气排便时间为3.2 d，鼻胃管拔管率达54.5%，上述指标均明显优于对照组，且治疗期间无明显不良反应发生。国外学者研究发现奥曲肽联合促胃肠动力药物能更好改善不全性MBO患者症状，比单纯使用奥曲肽效果更好〔9〕。孙浩等〔10〕报道生长抑素联合经肛肠梗阻导管治疗远端结肠癌导致的MBO，该方法安全有效，治疗后患者症状改善明显，腹围、近端结肠最大横径明显缩小。方呈祥等〔11〕将81例老年MBO患者随机分为2组，治疗组在内科基础治疗基础上，加用生长抑素6 mg/d静脉泵入治疗，经过7 d治疗后，治疗组的症状改善情况，血清前白蛋白、C-反应蛋白水平等均明显优于对照组。

1.2.4化疗药 MBO的根源在于恶性肿瘤，积极控制恶性肿瘤对于缓解MBO患者症状有重要意义。综合评价患者一般情况后，对于化疗敏感的肿瘤可酌情给予化疗药以控制原发病。MBO患者度过急诊治疗期后，如无禁忌，需给予化疗或放化疗综合治疗，化疗时间推迟，患者生存时间缩短。张玮琛等〔12〕报道胃肠道恶性肿瘤伴肠梗阻的患者，如患者耐受可，给予全身化疗并配合中药扶正祛邪方，可提高患者生存质量，延长生存期。张玉锋〔13〕发现肠系膜上动脉灌注化疗治疗大网膜转移癌所致MBO比单纯的内科姑息治疗可取得更好疗效。张扶莉等〔14〕将31例MBO患者随机分为两组，治疗组在内科治疗基础上加以介入化疗及中药灌肠治疗，对照组仅给予内科基础治疗，治疗后发现，治疗组临床症状缓解率为81.25%，对照组为40.00%，治疗组生活质量改善率为75.00%，对照组为26.67%，上述均具有明显统计学差异。

1.3营养支持 MBO患者由于消化道梗阻的存在，大多患者仅能进食少量食物或无法进食，需要给予适当的营养支持及补液治疗，可给予适量的碳水化合物、氨基酸、脂质、维生素、微量元素等以维持机体代谢需要。国内学者研究发现家庭肠外营养可以改善MBO患者的营养状态，延缓恶液质的发生时间。该研究对39例MBO患者行家庭肠外营养治疗，研究后发现给予家庭肠外营养组患者的平均生存时间、三个月生存率、卡氏功能状态(KPS)评分、生活质量量表评分等明显优于对照组〔15〕。但肠外营养在维持MBO患者营养状态的同时，还可能会引起许多并发症，例如导管感染、血栓形成、高胆红素血症、心脏意外事件等，值得临床医师高度注意。Chouhan等〔16〕报道全肠外营养无法明显延长MBO患者的中位生存期短，反而增加了患者的经济负担。可见对于营养支持，特别是全肠外营养支持目前在MBO治疗中尚存在一定争议，临床医师需根据实际情况选择合适的营养支持方案。

1.4胃肠减压 常用的减压方式有鼻胃管引流、经鼻肠梗阻导管引流和经肛肠梗阻导管引流。鼻胃管引流主要用于减少MBO导致胃潴留，对于小肠潴留无明显效果。经鼻肠梗阻导管较鼻胃管能更有效地吸引胃肠腔内容物，降低消化道压力，减轻胃肠水肿，改善胃肠道血液循环，恢复胃肠道动力，更好地减轻患者恶心、呕吐、腹痛等症状。经肛肠梗阻导管引流主要用于结、直肠的低位梗阻，该法能有效吸引结直肠处内容物，并且可配合开塞露灌肠或中药灌肠一起使用，更好减轻低位肠梗阻患者的不适症状。曹峰瑜等〔17〕研究发现经肛肠梗阻导管对结直肠癌低位梗阻患者短期症状缓解率可达80%。

1.5支架置入 该方法与传统手术相比，具有操作简便、并发症少、安全可靠、患者恢复快等优势，并且放置成功率高，常放置支架的部位有结直肠及十二指肠，支架对于上述部位的梗阻能起到较好的效果。支架置入主要在内镜下操作完成，此外还能在X线引导下完成，但后者置入成功率远低于前者，在结肠脾曲、肝曲常难以操作。支架置入常见的并发症有穿孔、支架移位、出血、疼痛、发热等〔18〕，其中穿孔是最主要的并发症，发生率0%～7%，穿孔可能导致肿瘤的腹腔种植，引起严重的感染，直接威胁患者生命〔19〕。植入的支架根据是否覆膜可分为覆膜支架和非覆膜支架，前者能更有效防治肿瘤向管腔内生长，进而防止再次梗阻，但由于支架覆膜，外周较光滑，覆膜支架较非覆膜支架容易发生支架移位，两种支架在远期的临床有效率无明显差异〔20〕。支架置入除能明显改善患者梗阻症状外，还能降低手术难度，将急诊手术转为择期手术，二期手术转为一期手术，降低了手术风险和术后并发症发生率。李弼民等〔21〕研究263例支架置入治疗结直肠癌所致梗阻的患者，成功置入258例，症状改善256例，术后穿孔3例，支架移位8例，出血10例，发热12例。吴雯军〔22〕研究自膨金属支架治疗结直肠恶性梗阻的临床疗效，支架置入成功率为 85.7%，梗阻症状缓解率为 97.6%，并发症发生率23.8%，成功置入支架的42例患者中位生存期达18个月。

2 中医治疗MBO的现状

中医古籍无关于MBO的专门论著，但根据其症状表现，该病与肠结、便秘、呕吐、腹痛相类似。《内经.灵枢》中描述：“饮食不下……腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”、“大肠胀者，鸣而痛濯濯”，该描述与MBO腹胀、腹痛、纳差、肠鸣音亢进类似。《伤寒杂病论》中描述：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”。《医学衷中参西录》有“饮食停于肠中，结而不下作疼，故名肠结”之说。该病病位在胃肠，与肺、脾关系密切，病因多样，其病理基础为痰淤互结，脏腑不通，属本虚标实之证。肠腑气机阻滞是关键病机，即在脾胃亏虚，正气不足的基础上，感受寒毒之邪，出现湿浊、痰毒、淤血等病理产物，互相蕴结，阻滞肠道气机，上下格拒不通，受盛传化受阻而发病。主要以扶正祛邪，行气通腑为治则。实际治疗中应根据患者症状及一般情况的差异，选取不同的治疗方法。常用的中医治法有中药内服、中药灌肠、中药贴敷、针灸等。

2.1中药内服 主要适用于不完全梗阻的MBO患者，可以少量频服给药，此外如患者已置入胃肠减压管，可通过胃肠减压管给药，药物注入前需使用负压吸引器将胃内容物引出，药物注入后需关闭减压管一定时间。内服中药一般以大承气汤为基础，西医药理研究发现，大承气汤可增加胃肠道蠕动，减轻肠壁水肿及淤血，并具有一定抗菌作用。临床治疗中可根据患者舌脉、体质等情况酌情调整药味及药量。淤阻较重者可加桃仁、红花、川芎；脾肾阳虚者，调减大黄、芒硝用量，加肉桂、附子、干姜；阴虚较重者，加生地、麦冬、玄参；气血亏虚者，加当归、黄芪、党参。蒋志诚等〔23〕采用大承气汤胃肠减压管注入加灌肠治疗MBO，治疗组显效率为65.0%，总有效率达到95.0%，而对照组显效率为40.0%，总有效率为65.0%，两组差异明显 。朱翔等〔24〕学者研究发现中药内服治疗胃癌导致的肠梗阻，患者恶心、呕吐、腹痛等症状减轻，KPS评分增高，较治疗前差异有统计学意义。

2.2中药灌肠 该方法操作简便，疗效确切，患者耐受性好，价格低廉，对于因梗阻无法口服用药的低位MBO患者尤为适用。结肠黏膜有丰富的毛细血管网，有利于肠道途径给药药物的充分吸收利用。灌肠汤药主要基于大承气汤，根据患者实际病情，适当加减药物种类及用量，一般可以大黄15 g，芒硝15 g，枳实20 g，厚朴30 g，莱菔子30 g，火麻仁30 g，赤芍20 g，煎汤取汁400 ml，每日1剂，每次200 ml，分2次灌肠，灌肠后患者应变化体位，以利于药物在肠道内均匀分布，进而更好地吸收，保留灌肠时间应不低于30 min。现代药理研究证实大黄可增加肠道神经的兴奋度，从而促进肠道蠕动，同时大黄还有抗菌消炎功效。芒硝可通过提高肠道渗透压从而增加肠道液体量，从而起到泻下通便作用。枳实、厚朴不仅可以兴奋胃肠神经，增加胃肠道蠕动，促进积气积便排出，还可以降低胃肠平滑肌张力，起解痉止痛作用，具有双向调节作用。莱菔子具有抗菌及促进胃肠道蠕动的作用。火麻仁中含有的干性脂肪油可软化大便，刺激肠道蠕动。赤芍含有的正丁醇提取物具有抗肿瘤功效，此外赤芍苷能起到缓解平滑肌痉挛，抗病原微生物的作用。姜敏等〔25〕对106例MBO患者进行中药保留灌肠治疗，83例有效，有效率达78.3%。左明焕等〔26〕对76例MBO患者进行中药灌肠治疗，其中30例完全缓解，32 例好转，有效率达81.6%。雷月丽等〔27〕将78例MBO患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在内科基础治疗外给予中药灌肠和康复训练，治疗一段时间后发现，治疗组的临床疗效、症状缓解时间、生活质量改善情况、住院时间等均明显优于对照组。

2.3穴位贴敷 穴位贴敷疗法以中医经络腧穴理论为依据，将辨证论治的中药打粉，制成膏剂，贴于特定腧穴，药物通过腧穴吸收后，可激发经气，从而起到调节机体气机及脏腑功能，达到预防和治疗疾病的目的〔28〕。中药穴位贴敷可明显提高局部的血药浓度。神阙穴在脐窝中央，有任、督、冲、带四条经脉通过，统领全身经气并联络五脏六腑，刺激神阙穴可起到疏通经气，调节全身脏腑的功效。此外神阙穴与肠道联系密切，而MBO病位主要在肠，因此神阙穴贴敷可起到使药物更直接作用于患病部位。现代医学证实脐部表皮角质最为薄弱，皮下无脂肪组织，并且脐部毛细血管丰富，更有利于药物的吸收利用。故贴敷一般选取神阙穴，使用行气通腑中药膏剂进行贴敷，膏剂可由大黄50 g，芒硝15 g，枳实、厚朴、大腹皮、赤芍、延胡索各30 g，川芎10 g，全蝎9g，蜈蚣2条，白花蛇舌草30 g熬制成。将膏剂均置于贴敷贴中央，贴于神阙穴，辅以热敷，每贴4～6 h，每日2次。瞿媛媛等〔29〕对结肠癌术后肠梗阻的病人，内科治疗基础下，给予中药贴敷治疗，患者症状改善率达到93.9%。陈宏等〔30〕使用辛香溶剂调和中药敷脐治疗MBO患者腹痛、腹胀等不适，治疗组患者总有效率达81.1%，对照组为58.3%，具有统计学差异。张康梅〔31〕将78例MBO患者分为治疗组、对照组，治疗组在基础治疗外，给予加味六磨汤神阙贴敷，每日2次，每次5 h，7 d后发现，治疗组患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状的改善程度均优于对照组，卡氏评分明显高于对照组，差异明显。

2.4针灸 针灸疗法是祖国传统医学中的重要治疗手段，该方法主要通过刺激机体腧穴，从而起到调节机体气机，改善脏腑功能，从而达到治疗疾病的目的。有研究表明，针灸能调节消化系统的分泌，改善胃肠道的运动和吸改功能，并且能起到减轻胃肠道黏膜损伤的作用〔32〕。针灸治疗MBO可辩证选取胃经、脾经、小肠经的相关腧穴进行针刺，常选穴位有足三里、上巨虚、下巨虚、阴陵泉、公孙等，可以起到扶正祛邪，行气消胀，降逆止呕，缓解腹部疼痛等功效。许春明等〔33〕给予MBO患者内科治疗基础及针刺、中药灌肠治疗，疗效显著。电针疗法治疗MBO亦可取得较好疗效，该疗法是将针刺入腧穴得气后，在针具上通以接近人体生物电的微量低频脉冲电流，利用针和电两种刺激相结合以防治疾病的一种操作方法。吕鹏等〔34〕对30例MBO患者行电针治疗，结果显示治疗组肠鸣音恢复、自主排气及排便时间均优于对照组，具有统计学差异。刘福彩等〔35〕运用脐灸治疗小肠癌术后MBO的患者，在神阙穴填入人工麝香、芒硝，脐周敷以泻下通腑药膏，后给予灸法，每次3 h，每日1次，持续治疗14 d后患者呕吐、腹胀、腹痛明显好转，随访3个月，患者状态良好。此外还有穴位注射、刺络拔罐、中药热奄包腹部热敷、中药中频电导入等治疗MBO的中医方法，临床取得一定效果，但尚缺乏系统的实验研究。

MBO为晚期恶性肿瘤患者的常见并发症，是临床治疗的难点，该病直接威胁患者生命。近年来对该病的研究较多，取得了一些成果，但治疗仍以姑息治疗为主，以减轻患者痛苦，改善患者生存质量为主要目的。手术、支架置入及化疗前应充分评价患者的一般情况、受益性及风险性后再决定是否给予。中医药治疗MBO可取得一定疗效，在MBO治疗中应用愈加广泛，受到临床医师的肯定，但某些治疗方法尚缺乏系统大样本的实验研究，日后应进一步深入研究。