国内外全科医生岗位胜任力影响因素对比及启示

刘婧 周宪春

(延边大学附属医院全科医学科，吉林 延吉 133000)

国内人民经济水平提升、社会进步，人民对健康理解不断更新加深，健康的范畴不断扩大，继而对连续、综合、便捷的卫生医疗服务和健康管理需求不断加深，全科医生作为基层医疗服务的“守门人”，应当成为初级医疗保健服务的核心，但全科医生在初级卫生保健中的作用和发展受人数和技术限制〔1〕。全科医学制度在我国开始较晚，国内人民对全科医学处于不了解、不信任，进而不选择的状态。大力发展全科医学事业健全基础医疗卫生体系，提高基层卫生服务水平的关键在于研究提高全科医生能力〔2〕，即提升我国全科医生岗位胜任力，才能更好地提供给人民满意的基础医疗卫生服务。本文分析影响全科医生岗位胜任力的主要因素：师资体系；服务内容；培养方案；职业吸引力；薪资和工作形式，通过对比国外相应情况，为解决我国类似问题提供模板，借鉴和学习国外先进做法和经验，提升我国全科医生岗位胜任力、发展全科医学事业提供参考。我国全科医生岗位胜任力、实际值较理论值之间存在差距，比如临床技能、信息管理能力、科研能力〔3〕、存在全科医生人才建设滞后、基本医疗服务供给能力不足的情况。

1 国内外全科医生培训师资对比

国外全科医学师资系统现况是大部分国家拥有先进、整体、宏观的培训、考核评价制度及标准。针对全科医学学员、师资及培训基地的要求较为系统。由专业机构进行全科医学师资相关教材制定、继续教育和考核，颁发合格证书〔4,5〕。

1.1国外师资组成及准入标准 构成国外全科医学师资的主要有知识理论师资、临床技能实践师资两部分。知识理论师资大多是专职全科医学教学教育培训人员。进行临床教学的师资是教学医院的专职全科医学讲师和社区医院的兼职讲师。从事具有社区性质的临床技能实践教学，将全科医学理论在教学中实践〔6〕。

国内全科医学师资系统现况是我国虽有全科医学师资培训机构，但数量不足，各机构培训内容、时长、方式不同，培训后学员质量参差不齐。全科医学师资培训缺乏专业教材为依据，师资考核标准和激励机制不符合当下实际要求。

由临床师资、理论师资及基层实践师资，共同组成我国的全科医学教育师资，但三者交叉领域过多，没有明确分界。我国现有的全科医学师资以公共卫生和临床专科师资为主，因为我国多在三级综合医院设置培训基地，让其中的专科医生进行教学，全科医学领域的师资较少。医学院缺少全科医学教授，教学医院缺少全科医学主任医师，培训基地缺少具有全科医学理论、实践能力和教育能力的教师〔8,9〕。

我国现有准入标准不具体，可操作性不强。可作为依据的只有原卫生部颁布的《全科医学师资培训实施意见(试行) 》 (简称实施意见) 的通知(卫办科教发〔2012〕151号)。未建立全科医学师资纳入方面的可操作性强的考评体系，也缺乏针对教学者的学历、工作经验、教学能力等具体指标和师资在社区科研方面的标准。

1.3增强我国全科医学师资体系建设的必要性 在我国需要大力推动健康中国建设、使分级诊疗制度更快落地的新形势下，人民对于能够提供具有连续、便捷、高性价比特性的医疗保健服务的全科医生需求量日益增加。而全科医生的专业素质高低很大程度上取决于其接受的培训质量高低，决定培训质量最重要的因素就是全科医生师资队伍的素质和教学水平，也是提供高水平全科医生的根本保证。而全科医学与其他临床医学的最大区别，在于其植根于社区，归属于社区，具有明确的文化方面的敏感性和社会方面的连结性〔10〕。不健全的全科医学师资现况，制约了全科医学教育的发展，成为全科医学事业发展的瓶颈，建设一个具有全科医学特性的，区别于专科医学教育的高质量全科医学教育培训师资队伍，才能提升全科医生的技能和专业素养。进而获得患者信任和认可，促进全科医学事业更深层次的发展。

2 国内外全科医疗服务内容比较

2.1国外全科医疗服务内容 国外全科医疗服务内容的范围较广泛且不同国家有不同分类。英国服务内容有诊断、治疗常见病，转诊，管理慢性病，预防监测传染病，急救，医疗保健，家庭护理，疾病筛查，疫苗接种，健康咨询，社区康复健康促进等。美国范围小于英国，但可进行少量小手术、助产等服务，其余与英国类似。澳大利亚与英国相近，但乡村诊所可进行接生、小手术等基础服务。

2.2我国全科医疗服务内容 我国的服务范围与英国相似，但缺乏预约制、社区首诊制、医药分家制度，英国、美国、澳大利亚均有。但我国社区医院具有提供简单化验及影像学检查的能力〔11〕。

虽然我国服务范围与英国相似，但由于全科医疗服务绩效考核体系不完善，导致服务质量难以保证〔12〕。在最近10年中，虽然我国全科医生数量增幅巨大，但也导致了全科医生技能质量亟待提升〔13,14〕。社区年轻医疗保健提供者工作满意度低，培训不足，可持续性不强〔15〕。提示着我国全科医生岗位胜任能力有待加强，发展全科医学事业，既要扩大范围，又要提升质量。

3 国内外全科医生培养方案对比

3.1国外全科医生培养方案 英国采取“5+2+3”模式，美国采取“4+4+3”模式〔7〕，要求进行 3 年培训后全科住院医师能够处理90%以上的门诊病例，并且具有独立行医能力〔16〕。澳大利亚全科医生要完成4～6年的本科教育后进行1年公立医院实习，最后是3年的全科医生职业培训。

本期木皮市场需求一般，总体销势下滑，行情也属稳中转跌，价格水平有所偏软。但进口木皮较比国产木皮销势还是要好一些。市场上麦当娜树瘤的进口天然木皮，售价高达170～200元/m2，雀眼枫木、红影、白影，以及环纹沙比利等高档树种的木皮制品标价在140元/m2上下，虽然买卖频率不高，但是大单需求几率不少，促使价位还是居高不下。本期科技木皮、染色木皮价格下落变化明显，例如桦木、杨木产品几块钱就能买到，枫木的市场售价也下到十几元钱。

3.2我国全科医生培养方案 我国培养全科医生有很多途径：(1)本科定向培养，提供免费的本科医学教育，要求定向地点服务 6 年。(2)原本是赤脚医生的农村医生继续执业。(3)中等职业学校文凭的医学生，进行 2 年全科医生助理服务，通过执业医师资格考试可成为农村全科医生。(4)完成大专学位课程的，助理全科医生可以通过2年培训来获得农村全科医生的资格。(5)“5+3”模式，具有本科学位(5年)的医学生，完成 3 年的专业硕士学习。(6)具有本科学位(5年)的医学生，完成 3 年的规范化培养成为全科医生(5+3)。(7)有博士学位的全科医生。(8)社区医院医生转岗培训成为全科医生〔17〕。国内相关培训在时间上远远短于欧美发达国家，造成了培训深度不够，从而导致我国全科医生岗位胜任力不及欧美发达国家。受岗位胜任能力不足的制约，患者选择了全科医学却不能得到较传统专科医学更满意的诊治效果，使得患者对全科医学的满意度下降，加剧了患者对全科医学不信任，不选择的现状，极大地影响了我国全科医学事业的发展。

4 国内外全科医生职业吸引力对比

4.1提升全科医生职业吸引力的必要性 全科医生的人数和职业素养的高低直接决定了基层医疗卫生服务体系的服务质量和水平。全科医生的职业吸引力越高，越能够使得更多人才加入全科医学事业，也能使得现有的全科医生从业人员对全科医学事业更加有信心，有更加积极的工作热情，促进本学科的发展。了解对全科医生职业吸引力产生影响的主要因素，对于提高全科医生岗位胜任能力、加快全科医学发展、加强基层医疗卫生机构服务能力至关重要〔18〕。

4.2国内外全科医生职业吸引力现状 虽然国内外均存在全科医生职业吸引力下降的情况，但国外的情况远比国内乐观。全科医生工作的吸引力之一是多样性——你永远不知道下一个病人会患有何种疾病。全科医生也需要能够发现可能表明一个严重问题的首发症状，如癌症的早期症状。全科医生可以在他们职业生涯的早期获得相对较高的收入，这是最适合兼职或灵活工作的专业之一〔19〕。

英国学者Lambert 等〔20〕研究显示，相比于专科医生全科医生职业吸引力在逐渐降低。刘子妍等〔21〕的调查显示，56.7%的被调查人员有从事全科医生职业的意愿，但基层医疗机构兴趣不足、晋升前景不好、工作压力大是吸引力不足的主要原因。国内外研究均认为，很大一部分医护人员产生了工作积极性较低、情绪低迷、缺乏个人成就感等工作倦怠症状〔22,23〕。黄蕾等〔24〕对我国分属于10 所住院医师规范化培训全科医生基地的135名全科医生进行调研，其中的全科医生有明显的职业倦怠感，且职业倦怠能够较准确地预测离职意愿。Gan等〔25〕在进行湖北省全科医生离职意愿和影响因素分析后的结论是，离职意愿水平在中等以上的全科医生占78.35%，工作满意度低、男性、高学历、临时工、职业倦怠和暴力工作场所的全科医生有更高的离职意愿。此外，国内其他文献也显示职业认同感、医患沟通等也不同程度影响全科医生的职业吸引力和对工作的满意度〔26〕。

4.3影响我国全科医生职业倦怠的因素

综上所述，我国全科医生职业倦怠严重。地区、年龄、性别、受教育程度、从事全科医生时间、工作回报水平、平均工作时间、加班情况等是影响全科医生职业倦怠、职业吸引力下降的主要因素。应当合理分配工作任务，减低工作强度，对全科医生职称评审机制要更加完善，重视全科医生职业发展规划，逐步缓解全科医生职业倦怠，从而提高职业吸引力，提升工作热情，才能提升全科医生职业胜任力，发展全科医学事业〔27〕。

5 国内外全科医生薪资对比

5.1完善全科医生薪酬制度的意义 全科医生薪酬制度及相应的支付方式是全科医生提高医疗质量、控制医疗费用的重要激励机制之一〔28〕。从本科教育开始，培养一个医生往往要花费 5～10年的时间。且医学领域知识针对性较强，与其他领域的交叉较少，使得医学生想要转行，从事其他社会工作的能力远远不如其他学科的学生。而全科医生比专科医生面临的病情和患者群体更加复杂，还要关注到疾病背后的心理学、社会学等复杂的背景，所承担的工作压力、强度、风险比专科医生更高。因此成为一名合格的全科医生需要优秀的个人技能、广泛的知识基础和熟悉大量专业术语缩略词〔29〕。相对完善的薪资制度和较高的工作回报才能吸引人才，留住现有全科医生，并使其以更高的积极性投入工作，提高自身临床技能水平，提升全科医生岗位胜任力，为全科医学医疗服务事业的发展创造有利条件。

5.2国内外全科医生薪资水平比较 国内外全科医生薪资水平差距较大。据《OECD health date 2012》显示，全科医生待遇在美国、英国、澳大利亚、德国、加拿大分别是社会平均收入的 3.5、3.6、1.7、3.7、3.1倍〔30〕。而我国 6 个城市：北京、上海、南京、青岛、武汉和广州的全科医生待遇和社会平均工资水平比分别约为 1.17、1.10、1.00、0.76、0.90、1.17〔30〕。国外全科医生的薪资水平是平均工资水平的3～4倍〔31〕。我国全科医生的待遇只达到社会平均水平。并且我国全科医生薪酬情况具有特殊性：(1)全科医生供给远远不能满足市场需要，可替代的人才短时间内很少。劳动力市场本应该积极提升劳动回报，现实中全科医生薪资却普遍较低。(2)忽视全科医生“经济人”的属性，道德人”属性质疑希望丰厚回报的“经济人”属性。医务人员救死扶伤的高尚使命与赚取更多经济回报之间出现了本不应该出现的对立性。医生的“经济人”属性需要被认可是正当的〔31〕。(3)付出与回报失衡，全科医生较专科医生面临的工作压力大，患者病情复杂，但回报却远少于专科医生，这样的观点不仅表现在已就职人员中，部分全科医学生也认为其与专科医学生的教育是具有同等学历的，薪资待遇和社会地位却低于专科医学生，同时也是全科医生注册率较低的重要因素〔32〕。

5.3国内外全科医生薪酬制度对比 国内外全科医生薪酬制度不同。英国全科医生获得薪资的方式是按工资支付与其他的支付方式并存。美国全科医生获得薪资的方式有按人头支付、按服务项目支付、工资制。德国获得薪资的方式是总额预算制下按服务支付。冰岛虽然是工资制，全科医生可以在工作时间以外赚取额外的收入。我国以基本工资加绩效工资为主要支付方式，但绩效工资是有限的，未能与工作量增加同步上升，全科医生的技术价值不能被充分认可〔33〕。相较于国外丰富的支付模式，我国的全科医生工资制度较为单一。对比薪酬制度的完善程度会发现，大部分发达国家已经拥有系统、完善、可操作性强的法律规定，而我国此类法规仍不完善。

一项研究发现，提供高质量服务的一个重要障碍是医学知识与临床实践之间的差距，称为“知行差距”〔34〕。它也存在于我国的初级保健系统中，可能是由于激励措施薄弱或不正确，即使初级保健专业人员掌握了正确的知识，也无法激励他们提供高质量的服务〔35〕。

6 工作形式和患者群体对比

6.1国外全科医生工作形式 大多数发达国家的全科医生都受雇于自己。在德国绝大多数全科医生运营自己的独立诊所。而美国、英国、澳大利亚的全科医生通常以小组形式行医。英国平均每一个诊所配备3名全科医生，美国每个社区都有配备大约10位家庭医生的小型诊所〔36〕，而澳大利亚全科医生一般1～6人组成一个小组，进行私人医生服务。

6.2国内全科医生工作形式 国内全科医生则大多受雇于三级或二级医院的全科医学科或者老年病科，不在基层医疗服务机构工作的全科医师过多，全科医生在社区医院中相对较少。全科医生的主要患者群体是高血压和糖尿病等老年病患者。相对疾病种类单一，接触患者群体单一，不利于全方位地掌握和熟练全科医学相关知识和技能。造成这类情况的原因主要有3个，一是居民对全科医生的认知，与政府和医疗行业不同。人民对全科医学处于不了解进而不信任、不选择的状态。虽然可以通过分级诊疗制度让患者有序流动，但实际上患者利用何种医疗服务往往自己决定。而且有许多民众不信任全科医生，甚至认为全科医生是引导患者到一些不正规医院进行高消费的狡猾的代理人〔37〕。另一方面中国的高等医院提供专科医疗服务，同时也提供社区卫生服务，专家看小病是极为常见的一个现象。过于繁杂的城市医院的资源设置、社区中的全科医学服务发展不充足、居民的自我转诊行为等都是导致这一现象的原因〔38〕。我国居民的就诊习惯是首选二、三级医院，也是影响因素之一。2016 年国内三级医院就诊数量为 162 784.8 万人次，二级医院就诊人数为 121 666.5 万人次，社区卫生机构就诊数量仅有 21 790.9 万人次〔39〕。这样的现状很大程度上限制了我国全科医生业务水平的发展，也就降低了岗位胜任力水平。

7 提升全科医生岗位胜任力的设想

7.1提升全科医生岗位胜任力的意义 全科医生的定位决定了其执业范围，同时也决定了全科医生应当掌握的与专科医生不同的各项技能。这些专业技能是全科医生的岗位胜任力的核心要求，更全面地掌握各项全科医师相关技能，才能提高我国全科医生岗位胜任力，提高全科医生的业务水平，获得患者信任和选择，进一步加快我国全科医疗事业的发展。所以提升师资教学能力、明确服务内容、精英化培养方案成为提升全科医生岗位胜任力的3个关键环节。

7.2完善全科医学师资标准体系 全科医学师资标准体系的完善健全化是培养合格的全科医生的根本保障。我国教学水平较国外不足。人员配置方面主要欠缺的是专业的全科医师教学人员，社区师资人员不足质量欠佳。非专职全科医学教学人员对全科医学特性了解不充分，使得学员不能充分掌握全科医学特性的相关知识，运用全科医学思维行医。造成这种现状的原因主要在于师资培训体系不健全。全科医学师资队伍建设很大程度上依赖统一规范的标准，通过合理的制度约束、调节、激励全科医学师资力量，提升教学质量。具体建议：(1)参考国外先进做法，建立适应我国情况的具体明确、可操作性强的规范的全科医学师资纳入、培训和考核标准。现有的相应标准条款比较模糊，应该具体到全科医学教育者应当掌握的每项技能和掌握程度的考核。(2)加大对全科医学师资人员的激励程度，充分调动全科医学师资的积极性，加强教学质量。(3)加强建设全科医学教学基地，为建设全科医学师资体系提供现实平台。(4)规范全科医学师资来源，从源头保证师资质量。(5)加强全科医学专业化师资培养，有赖于从国家层面设置相关的师资教育体系，根据我国不同地域不同实际情况出具具体的实用性强的师资培养教材。(6)对经验丰富的社区全科医生进行系统教学培训后，使之作为兼职师资。

7.3拓展我国全科医学服务范围 从我国全科医学服务范围来看，存在的问题主要是范围较国外小，且与专科医生之间重合范围大，没有全科医学或社区医疗服务独有的医疗服务范围。国外由于全科医生“守门人”制度的完善，医院接受的是相对疑难、危重的患者，且我国居民就诊习惯是首选三级医院来就诊，使得社区医院无法获得足够的患者数量，导致其发展缓慢。解决上述问题的设想有以下几点：①补充全科医生人员配置，加强教育培训，使得社区医院全科医生能够覆盖类似国外的全科医疗服务范围。②全面推行的全科医生 “守门人”制度，此项制度在我国尚且是部分地区为试点。③出具适应我国实际情况的明确限制在社区医院、全科医生的医疗服务范围规定，区分与上级医院之间的服务范围，使得社区医院获得充足的患者量。④调整社区医务人员结构。我国主要以全科医生和护士为主，借鉴国外相关举措，以全科医生为核心，丰富人员配置，引入助理医师、行政接待人员、护工等方面人员，强化与社会其他基层服务机构的联系，才能扩展服务全科医学范围广泛，全面满足居民的卫生服务需求。

7.4完善我国全科医生培养方案 我国现行的全科医生培养方案，对比国外主要的问题在于培养年限短、深度不足，要解决此类问题主要在于(1)借鉴国外全科医生培养经验，适当调整培养时间。(2)制定严格的，明确的、可操作性强的考核标准，标准应考核的不仅是是否掌握相关专业技能，更应该考核处掌握技能的深度，提高全科医学教育培训质量。

7.5增强我国全科医生职业吸引力 增强我国全科医生职业吸引力与完善和提升薪资体系二者相辅相成，二者对全科医生岗位胜任力有重要影响。全科医生的职业吸引力下降，主要原因就是薪资水平低，而前期的人力、经济、时间成本较其他行业高。具体建议：(1)丰富全科医生执业方式，允许全科医生在工作时间外，提供额外的医疗服务。(2)提供全科医生职业补助，对乡村基地的全科医生应当提高补助范围。(3)应继续将目前绩效考核体系进行完善，使考核指标更加公平、有效率、适应本专业特点〔40〕。(4)全科医生应该有更多的晋升机会。需要调整工作年限和其他要求，以便更好地评价全科医生的晋升资格〔29〕。(5)邹嘉瑜等〔41〕研究显示，薪资和政策扶持是影响临床医学生就业选择的主要因素，提升待遇才能吸引人才。(6)提升全科医生职业吸引力的因素还包括优化全科医生工作时间，完善职称评审机制〔42〕、提升职业成就感、患者认可度、发展前景等。

7.6丰富我国全科医生工作形式 我国全科医生工作形式和患者群体较国外单一，从而不能获得充足的患者就诊量和诊治疾病的种类，使得全科医生诊疗经验欠缺，而诊疗经验在医生的专业技能中占据重要地位。解决此类问题对提升岗位胜任力有重要意义。设想措施有：(1)政府应当鼓励全科医生独立开设诊所。(2)给予就诊患者一定优惠政策。(3)加大家庭医生宣传，提升家庭医生签约率。使得我国全科医生不再集中于上级医院，并得到足够的医疗实践。

提升全科医生岗位胜任力的意义不仅在于为全科医生的评价考核和选拔人才提供依据，也为全科医生的教育和培训提供参考。更能促进全科医生提高各项能力，进行终身学习，完善并提高全科医学临床实践标准，更好地发挥基层医疗机构的功能〔42〕。最终达到发展我国全科医学事业，节约政府和人民的医疗服务支出，大力发展我国医疗事业，提供人民满意的适应我国国情、具有中国特色的医疗服务。