经方治疗胸痹心痛临证经验

杨 钊1 杜廷海2

1. 河南中医药大学，河南 郑州 450046；河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450046

胸痹心痛是以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的病证[1]，该病发病率高，病程长，病机复杂，若不及时诊治则会危及患者生命。根据《中国心血管报告2018》，我国心血管患病人数为2.9亿，死亡率居于首位。冠心病是由冠状动脉粥样硬化引起，众多因素均可导致冠状动脉粥样硬化的发生，如血脂异常，高同型半胱氨酸血症、高血压、吸烟、饮酒、肥胖等均为其危险因素[2]。中医药治疗冠心病的优势日益凸显，而传承的经方由于组方严谨，药简力宏，在临床中发挥着重要作用。杜廷海教授擅长中西医结合诊治冠心病、心力衰竭及心律失常等心脏疑难危重症，现将其治疗胸痹心痛的经验总结如下。

1 经方治疗

医家古籍中对胸痹心痛有较多记载。“胸痹”最早见于《内经》其曰“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”描述了疾病的部位；《灵枢》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发西死，夕发旦死。”描述了真心痛的症状；《金匮要略》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”以及“胸痹，不得卧，心痛彻背。”记录了冠心病合并心力衰竭的症状。后世医家危亦林创苏合香丸治卒暴心痛，王肯堂用失笑散及理气活血之法治死血心痛，王清任创血府逐瘀汤治胸痹心痛。

《金匮要略·心痛短气篇》对胸痹心痛的诊治有着明确的治疗原则及方药。如条文第三条:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。”描述了典型的胸痹症状，治以宣通心阳、祛瘀化痰之瓜蒌薤白白酒汤；第四条：“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”则为胸痹重症，痰浊壅盛，则于前方加半夏增降逆化痰之效；第六条:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。”提示胸痹轻症，若饮邪偏盛者，用茯苓杏仁甘草汤温肺化饮，若气滞偏甚者，予橘枳姜汤理气散结；“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”描述了正虚、邪实兼夹之胸痹，若为气机上逆之邪实为重，则治以枳实薤白桂枝汤，若为中气不足之正虚为重，则选人参汤以补中助阳。“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”为急重者的处理。胸痛剧烈者，急投乌头赤石脂丸以温通心阳，祛除寒饮，心痛得缓。仲景把握病机，依据病情之轻重，寒热虚实之各异，谨守温通之则，施以通、散、利、补、化等不同治法，其审证之细，用药之准，值得后代医家学习品味。

2 病因病机

历代医家对胸痹心痛病因病机研究颇多，产生了诸多见解，如气血津液论、阳虚寒凝论、气阴两虚论、热壅血瘀论、络病论、心脾同治论、湿热始动论等。杜廷海教授在总结历代医家经验基础上，经过自己多年临床实践，对胸痹心痛有独特的见解。杜廷海教授认为胸痹心痛病因主要有：先天禀赋不足，素体阳虚，阴寒内生；饮食不节，脾胃受损，运化失司；情志失调，气机不畅，统帅失司；久病体虚，年老体弱，阳气不足等。该病病机特点是本虚标实，始发病机为心肾阳虚、气血失调，机体亏虚则会导致气血津液的代谢失调，进而产生寒凝、痰浊、血瘀等，一旦有形产物形成就成为新的致病因素，致使病机发生转变或相兼。杜廷海教授重视瘀血在胸痹心痛中的作用，临床中冠状动脉粥样硬化、血液粘度增高、血小板活化、血管狭窄、痉挛等病理改变会导致血栓形成，从微观血流变学上看,可有红细胞聚集性、红细胞变形能力、红细胞与血小板表面电荷水平、白细胞流变性等的异常[3]。临床冠状动脉造影亦可证明动脉狭窄程度和血瘀严重程度呈正比。故胸痹心痛无论虚实，心脉瘀滞、不通则痛都是其病因病机的一个重要方面。杜廷海教授将病机总结为阳微阴弦。脉象细微，沉取不足，胸阳不振，上焦心肺阳气不足均为阳微；尺脉取之过弦或沉取过弦，痰浊、瘀血、寒凝等阴邪盛为阴弦。上焦阳气充足，心主血脉，肺朝百脉、主治节功能如常，则全身气血津液得以正常流通。若心肺阳气不足，温煦推动气化功能失常，血液运行不利聚而成瘀，津液气化布散不足凝而为痰湿。上焦阳虚，阴邪趁机上犯阳位，导致胸痹心痛的发生。

治疗上遵循本虚标实，虚实夹杂的病机，先治标后治本，先祛邪后扶正，灵活把握活血通络、宣痹止痛的治疗大法。虚证补益心气血阴阳同时，也要兼顾其它脏器，纠正脏腑之偏衰，实证则依据气滞、寒凝、血瘀、痰浊之不同，分别投以调畅气机、辛温通阳、活血化瘀、泄痰祛浊之法。其中杜廷海教授尤为重视活血化瘀，辨证予理气活血化瘀、温阳活血化瘀、益气活血化瘀及痰瘀并治之法。依据瘀血的程度予和血化瘀药如生地黄、当归、丹参等，活血化瘀药如三七、牛膝、川芎、红花等，破血逐瘀药如水蛭、三棱、莪术等。

3 验案举隅

患者王某，女，48岁，农民，2019年5月10日初诊。主诉：间断性胸闷胸痛5年，再发加重1月。患者5年前无明显诱因出现胸闷，心前区疼痛，伴有左肩部放射痛，休息后缓解。于当地医院查心电图示：广泛性ST-T改变，提示心肌缺血；实验室检查血脂异常。诊断为冠心病，心绞痛，予阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯片口服控制症状，病情控制欠佳。1月前无明显诱因上述症状再发加重，胸痛发作频繁，休息及服药后无明显缓解，于当地医院查心电图示：广泛性ST-T改变；冠脉造影示：右优势冠脉，TIMI(冠脉血流分级)Ⅲ级；LM(左冠脉主干)：未见明显狭窄和斑块；LAD(左前降支)：可见近段狭窄约50%，远端未见明显狭窄和斑块，对角支处可见心肌桥；LCX(左回旋支)及RCA(右冠脉)未见明显狭窄及斑块。患者未行支架置入术。现症见：患者形体肥胖，心前区憋闷疼痛，偶有刺痛，头身困重，乏力短气，痰多不利，脘腹胀满，纳眠可，大便溏，舌质暗红，苔白腻，舌体胖大边有齿痕，脉沉滑。西医诊断：冠心病，稳定性心绞痛。中医诊断：胸痹心痛，痰瘀闭阻证。治疗以通阳泄浊、豁痰化瘀为原则。方以瓜蒌薤白半夏汤加减。方药如下：瓜蒌15g，薤白15g，姜半夏9g，枳实9g，丹参12g，红花9g，川芎9g，赤芍9g，元胡9g，陈皮9g，郁金9g，党参9g，炙甘草6g。共6剂，水煎服，早晚各1次。

2019年5月19日二诊：患者诉服汤药后胸闷症状较前减轻，胸痛发作次数明显减少，仍时有咳吐痰涎，夜眠欠佳，于上方中加石菖蒲12g，胆南星9g，远志12g，以增加祛痰安神之效，续服6剂。

2019年月26日三诊：患者诉服药后以上不适明显减轻，胸闷胸痛未再发，舌质淡红，苔薄白，脉略滑。行心电图提示：窦性心律，大致正常心电图。嘱患者续服上方数剂以稳定疗效。

按语：本案例中患者由于长期饮食不节，嗜食肥甘厚味，累及脾胃，运化失司，水谷不化，津液不布，聚为痰浊，实邪内生，气机不畅，血行不利，日久成瘀，阻于脉道，心络受遏，不通则通，发为胸痹心痛。胸中气机壅滞则胸闷，血滞于心脉则胸中刺痛；胸阳不展则心慌气短，痰浊阻于皮里膜外，则见形体肥胖，肢体困重；痰阻于肺，则见咳吐痰涎；舌脉亦为痰瘀互结之象。治疗应以化痰祛瘀，仲景方瓜蒌薤白半夏汤为治疗痰瘀闭阻型胸痹病的经典方剂。该方出自《金匮要略》“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”药物有瓜蒌、薤白、半夏、黄酒。方中瓜蒌、薤白共奏理气宽胸、化瘀止痛之功。半夏降逆化痰止咳，酒性温,其势辛温上行,助其他三味药物到达上位之胸痹病所,增强温阳开胸之功。现代药理研究表明，瓜蒌薤白均具有抑制心脏、减弱心肌收缩力及减慢心率、降低血脂、改善心肌缺血、抑制血小板聚集、降低血黏度的作用[4]。半夏不仅有镇咳、祛痰的功效，还可以改善循环系统，有抗心律失常、降低血脂、抗凝及防止血栓形成的作用[5]。瓜蒌薤白半夏汤整方的药理作用更加完备,从扩张冠状动脉、抑制心肌纤维化、改善心肌缺血以及缺血后再灌注、修护受损心肌、防止血栓形成等方面发挥心脏保护作用[6]。结合患者症状及病机，痰瘀共同为致病因素，加用丹参、红花、赤芍以活血化瘀，元胡、川芎行气止痛，党参益气健脾，气行则血行，气通则痰消。诸药合用，起通阳泄浊、豁痰化瘀之功。杜廷海教授临床灵活运用瓜蒌薤白半夏汤，不拘泥于冠心病单一病种，只要为痰浊闭阻病症，皆可使用，广泛用于治疗乳腺增生、小儿叹气症、慢性阻塞性肺病、慢性胆囊炎、胃脘痛等疾病。此外，杜廷海教授善于把握阳微阴弦之病机选择方药。如患者更有手足不温，胸胁胀满之象，为阳郁更重，气滞更甚，则在瓜蒌薤白半夏汤基础上加桂枝、枳实、厚朴成枳实薤白桂枝汤，以增加通阳散结消痞之效；若患者自觉胸中憋闷，短气，无胸痛之象，提示病情尚轻，阳郁、痰饮较轻，予茯苓杏仁甘草汤健脾宣肺化痰饮；若患者兼夹瘀血较重，则合用血府逐瘀汤以增强活血化瘀之功。如此众类，谨守病机，方随证异，药依症佐，则自然药到病消。

经方具有药简味少，化裁灵活，配伍精当，疗效明显等特点，在临床上具有不可动摇的地位，杜廷海教授在继承古代先辈思想的基础上，总结经验，开拓创新，在使用经方治疗冠心病中取得显著疗效，为临床防治冠心病提供了思路。