自制防尘湿化帽对1例气管造瘘术后长期带管患者的应用效果

张晓艳 梁昌兰 熊晓丽 徐洁琴

手术切除是治疗喉癌及下咽癌的首选方法，喉全切除术是治疗常用术式，但术后患者将丧失说话和经鼻呼吸的功能[1]，需行气管造瘘术建立人工气道，术后患者常需要佩戴气管套管3～6个月，部分患者甚至需要终身带管生活，行全喉切除术后保持气道造瘘状态，气管造瘘破坏了呼吸道的完整性，失去原有屏障及湿化作用，患者术后的呼吸途径、呼吸模式都发生了明显变化，所以出现肺部感染的可能性非常大[2]，患者失去了自主湿化功能，导致气管黏膜及肺黏膜表面干燥，呼吸道分泌物不易排出，易出现呼吸道堵塞。而保持呼吸道通畅，是降低气管造瘘术后呼吸道感染的一项重要举措[3]，临床上最常用最方便的气道湿化方法就是将双层无菌生理盐水纱布覆盖在气管套管外口，随干随换，这种湿纱布覆盖的方法，仅适用于卧床患者。目前对于长期带管患者居家护理，通常指导其以丝巾系住颈部或穿高领衣物，以保护气管套管外口，防止柳絮、尘土、飞虫、污水等误吸入气道，但是仍然存在诸多弊端，如咳嗽咳痰时造口的保护衣物受污染不能及时更换、夏季闷热患者依从性差。针对目前存在的问题，我科自制了一种防尘湿化帽应用于临床，患者使用方便，依从性高，效果好。现介绍如下：

1 病例介绍

患者，男，50岁，诊断：下咽恶性肿瘤，患者于2018年10月16日，在全麻下行气管造瘘+双侧颈部淋巴结清扫+喉全、下咽部分、食道切除+胃上提胃代食道重建术，手术顺利。术后予抗生素预防感染、止血、补液等治疗。术后出现咽瘘，于2018年11月15日在全麻下行左侧胸大肌皮瓣转移修复+咽瘘缝合修补术，手术顺利，切口愈合良好。患者为求进一步诊治，于2019年1月25日入住我科，行“甲磺酸阿帕替尼”方案化疗1程，排除放疗禁忌后，于2019年1月31日行下咽病灶及淋巴引流区IMRT放疗，DT：53.5Gy/25f。

2 自制防尘湿化帽的制作及使用方法

取瓶盖尺寸合适的塑料空瓶一个，如清洁的矿泉水瓶或饮料瓶均可，我科选用的是500 mL规格酒精瓶和500 mL规格安多福空瓶，在瓶颈处沿着定位环下方切断，再将瓶盖中间部分开孔，修剪出与瓶口内径大小相同的圆形孔，然后拧下瓶盖，在瓶口处覆盖双层无菌纱布（质地致密的纱布单层即可，以不影响通气为宜），再盖以开孔的瓶盖并拧紧将纱布固定。在瓶盖下方定位环两侧对称位置钻有两个圆形小孔，穿入固定用松紧系带，防尘湿化帽制成（见图1a）使用时只需要先以喷瓶盛装0.9%的生理盐水，将固定在自制防尘帽上的无菌纱布喷湿，注意不可过湿，如果喷水过多，可参照甩体温表的动作以手腕部力量甩掉多余水分，然后将松紧系带套在颈部，再将自制防尘湿化帽佩戴在气管套管外口处即可（见图1b）。可根据需要，随时向防尘湿化帽纱布处喷雾，保持纱布湿润，以保证良好的气道湿化作用。注意喷雾前应先取下防尘湿化帽，不可戴在造口处直接喷雾，以免引起造瘘口处纱布垫潮湿或喷雾过度致呛咳。固定用松紧系带宜选用弹力好质地柔软的松紧系带，我选用的是串珠用弹力绳，也可选用一次性口罩松紧系带，使用中均能起到很好的固定作用，同时也不给患者增加明显的颈部束缚感。自制防尘湿化帽的应用，既能起到很好的空气过滤净化作用，又能对气道起到湿化作用。

图1 自制防尘湿化帽的应用

3 讨 论

3.1 设计背景 手术切除是治疗喉癌及下咽癌的首选方法，但术后患者将丧失说话和经鼻呼吸的功能，需行气管造瘘术建立人工气道，术后患者常需要佩戴气管套管3～6个月，部分患者甚至需要终身带管生活。现今癌症患者的生活质量已成为癌症临床研究的重点，而气道造瘘破坏了呼吸道的完整性，失去原有屏障和湿化作用，呼吸途径、呼吸模式都发生了明显变化，出现肺部感染的可能性非常大，这是气管切开和造瘘带管患者面临的一个亟待解决的问题。

3.2 带管患者气道护理现状 目前对带管出院的患者进行健康宣教和出院指导时，医务人员会告诉患者在造口处覆盖上干净纱布，防止尘埃污水等异物掉入或吸入气道内，指导患者保持适宜的空气温湿度、适当使用蒸汽器或喷雾器来维护气道湿度[4]，这些措施均存在不同程度的弊端。颈部气管套管造口处覆盖纱布不易固定易脱落，患者出院后居家护理时空气温湿度无法把控，丝巾、高领衣物、颈部口罩等夏日佩戴感觉闷热不适，患者依从性差、更换频率低，卫生状况更是无法保障。本次研究中的患者就发生了以上一系列的情况，但是目前市场没有更轻便合适的产品。

3.3 自制防尘湿化帽应用优势 自行研究制作的防尘湿化帽的取材容易、制作简单、成本低廉、固定用系带可取之口罩系带，柔软舒适、弹性好，对皮肤无刺激，患者使用方便。固定稳妥且不增加颈部束缚感，小巧美观，患者对使用效果感到满意，能够满足患者的气道护理需求，佩戴依从性高。当询问患者佩戴效果如何时，患者对此项护理举措非常认可。

3.4 操作提醒 在应用过程中要注意以下几个方面：①防尘湿化帽纱布需要妥善固定好，谨防脱落。②宜选用医用无菌纱布，注意无菌操作，避免纱布受到污染。③应先将纱布平铺在瓶口，以瓶盖固定稳妥之后再进行修剪多余的纱布边缘外露部分，并保持边缘光滑，尽量避免有多余的纱线外露，以防脱落吸入气道。④当患者咳嗽咳痰时，可移开防尘湿化帽，清理痰液后再放回套管外口处即可。⑤如患者咳嗽剧烈，防尘湿化帽还能起到很好的防喷溅作用，纱布有污染时应随即更换，时刻保持纱布清洁。⑥即便没有咳嗽咳痰，也建议同造口敷料一样，每日更换防尘湿化用纱布1～2次[5]。⑦纱布不可过湿，如果喷水过多，可以手腕部力量将多余水分甩掉。⑧对纱布进行喷雾前应先取下防尘湿化帽，不可带在造口处直接喷雾，以免引起造瘘口处纱布垫潮湿或喷雾过度致呛咳。⑨固定用松紧系带宜选用弹力好质地柔软的松紧，松紧适宜，不给患者增加明显的颈部束缚感。⑩自制防尘湿化帽佩戴前，与患者及家属进行充分的沟通，对自制防尘湿化帽进行详细的介绍，并指导患者如何佩戴与使用，取得患者及家属的知情同意与配合。

总之，此自制防尘湿化帽适合所有气管造瘘、气管切开带有气管套管的患者，更适用于长期或终身带管患者的居家护理应用，可有效预防尘土、异物、飞虫误吸，从而降低呼吸道感染发生率，是长期带管患者提高生活质量的比较理想设计，值得推广。