家族性肠息肉病恶变1例报告

陈 银 方锡才 彭胜建 丁美胜 赵世明 范新宇

家族性肠息肉病（FAP）又称家族性腺瘤性息肉病，是一种罕见的遗传性疾病，多在青少年时期发病，主要有大便习惯改变、血便、黏液便等非特异性表现，恶变率极高，后期可发生远处转移，如果治疗不及时，患者的生命将会受到严重威胁。我院近期发现1例FAP恶变患者，现报告如下：

1 临床资料

患者男性，58岁，因“排便习惯改变伴腹胀不适1月余”于2018年6月27日入院。患者诉1个月余前无明显诱因下即出现排便习惯改变，主要表现为大便次数增多，3～4次/天，伴黏液血便及腹胀不适。查体：神志清楚，精神一般，心肺听诊无异常。腹部平坦、对称，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/min。肛门指检于肛管内可及数十枚息肉，质软，有蒂，指套无明显血染。肠镜检查提示：升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠密布大小不等息肉样隆起，结肠黏膜水肿、可见散在充血点。乙状结肠可见一溃疡性肿块，大小约7 cm×5 cm，表面糜烂，活检易出血。肠镜病理结果提示：乙状结肠高级别上皮内瘤变，癌变不除外。腹盆腔CT检查提示：乙状结肠管壁增厚并周边多发淋巴结显示，考虑占位。其父兄皆有肠息肉病史，父亲因直肠癌去世（未见病理报告）。故考虑为FAP恶变。各项术前检查均未提示明显手术禁忌症，予积极完善术前准备后于2018年7月4日在全麻下行乙状结肠癌根治术+全结直肠切除术+末端回肠造瘘术。手术过程顺利，术后予抗感染、营养支持、对症治疗，恢复顺利。术后病理结果显示：乙状结肠低分化腺癌，溃疡型，大小约为7.0 cm×3.0 cm，癌组织侵及外膜层，未见神经及脉管侵犯，肠周淋巴结阴性（0/30）。结直肠管状腺瘤，腺上皮呈低级别上皮内瘤变，多发性，符合：家族性肠息肉病。术后大体标本见图1。

图1 术后标本

2 讨 论

2.1 发病机制 FAP是一种少见的常染色体显性疾病，具有家族遗传性，发病率约为1/10000～1/5000，男女发病概率基本相同[1]。其特征是在婴儿期并无息肉，青年期之后开始出现息肉，主要为不同大小和分化程度不等的多发性腺瘤，多数有蒂，数量从100左右到数千个不等，全结肠和直肠均可累及，极少累及小肠[2]。大约50%的FAP患者会在15岁前发展成结直肠腺瘤，95%的患者将在35岁前发展为结直肠腺瘤。如果不及时行预防性手术治疗，随着病程的延长，几乎所有的患者都会发展成为结直肠癌[3]。目前认为，FAP的发病主要与APC和MYH两种基因突变有关[4]。APC基因位于第五对染色体的长臂上（5q21-22），存在于肠道、皮肤、免疫系统、骨组织和脑组织中，一旦发生突变，其抑制Wnt信号传导通路来调控细胞增殖和分化的功能丧失，引起细胞过度增殖并最终导致肿瘤形成[5]。另外，还有5%～30%的FAP患者是由于MYH双等位基因突变引起的，其位于染色体1p34.3-p32.1，称之为MYH基因相关性息肉病（MAP），这是一种常染色体隐性遗传疾病，是FAP的一种特殊类型，通常病情较轻，息肉的数目一般为5～100个，发病年龄也较晚，平均55岁左右[6]。

2.2 临床特点 FAP患者常于青少年时期发病，以腹泻、腹痛为主要临床表现，而FAP恶变患者也是以腹泻、便血为主，并且持续粪便隐血试验阳性，这是癌变的早期预警信号[1]。由于FAP患者初期症状较轻，且均为非特异性表现，常常被患者和医生忽视。本文中FAP患者的初始症状轻微，自己无法回忆起具体的初始发病时间，估计只有1月余。随着病情进展，患者可能出现腹痛、腹部不适等表现，并可能伴有贫血和极少数的肠梗阻症状。FAP的主要病理改变是在肠道内广泛存在数十到数百个大小不一的息肉，严重时可达数千个[2]。除了结直肠的腺瘤，FAP患者的胃、十二指肠、空回肠也会发生腺瘤性病变，西方报道其发生率为30%～90%[7]。此外，FAP患者通常都会有一些肠外表现，如骨瘤、皮肤疾病、牙齿异常、先天性视网膜色素上皮增生、硬纤维瘤（常见于肠系膜、腹壁、四肢等部位）及其他肠外脏器的恶性肿瘤（如甲状腺、肝脏、胆管及中枢神经系统的肿瘤）[5]。

2.3 治疗方法 由于FAP具有高度恶变倾向，早期治疗的意义至关重要。

2.3.1 药物治疗 目前治疗FAP的药物主要包括舒林酸和塞来昔布。由于FAP的高发趋势，早期治疗的重要性至关重要。舒林酸-非甾体类抗炎药（NSAIDs）可以通过抑制环氧合酶（COX），进而影响前列腺素在腺瘤-癌序贯性事件中的作用，可有效减少FAP患者结直肠腺瘤的数量，并降低其大小[8]。然而，也有一些研究表明舒林酸在抑制癌变发生率方面并不起作用，反而会使结肠黏膜发生散在的少量小糜烂，并且停止使用舒林酸后会导致息肉的数量增加、体积增大，数目可以达到或超过服药前的水平，但是再次服用舒林酸仍然是有效的[9]。塞莱昔布是COX-2选择性抑制剂，与NSAIDs药物相比，它能明显避免胃肠道的不良反应。国外的研究证实塞来昔布能明显减少FAP患者息肉的数量并呈剂量依赖性，但同时也增加了其在心血管方面的致死率[10]。

2.3.2 手术治疗 由于药物治疗对FAP的远期疗效不佳，最终会发生癌变。因此，FAP一经确诊，应尽早进行手术治疗。最常见的手术方式有：①全结直肠切除+回肠腹壁造口术：该术式被目前的医学专家们认为是最经典、最有效的治疗方式。因为其去除了FAP发病的病理基础，不会残留结直肠黏膜，可以杜绝息肉复发，从而解除癌变之虑。但回肠造口粪便不成形，腐蚀性强，容易引起患者造口周围皮肤的感染糜烂。此外，造口丧失了控制排便的能力，便次频繁，患者的生活质量差，一般患者及其家属难以接受。因此，该术式适用于直肠息肉较多、不能保肛或已发生癌变的患者。②全结肠切除+回肠直肠吻合术：这种手术简单、安全，不需要对患者进行腹壁造口手术和盆腔解剖，术后患者不会出现排尿功能障碍或者性功能障碍。但是术后残留的直肠容易复发腺瘤，进而导致癌变[11]。③全结肠切除+回肠储袋肛管吻合术：所有危险的结直肠黏膜均可以通过该术式得到切除，保留了患者的肛门及部分排便、控便功能，具有一定的储存粪便作用。既能满足根治性要求，又符合患者的生理需求。目前，有学者认为它是治疗FAP的主要手术方式[12]。但是，对于手术方式的选择应该根据患者息肉的分布情况、有无癌变、手术医师的技术水平、患者及其家属的诉求等进行合理地选择。对于已经发生恶变的FAP患者，应当遵循结直肠癌的治疗原则进行治疗。本例患者就诊时，因其腺瘤已发生恶变，故而施行根治性结直肠切除及末端回肠造瘘术。

总之，FAP的手术治疗虽然可以取得较好的疗效，但患者术后的生活质量欠佳，因此，亟待寻找新的手术方式，提高FAP患者术后生活质量。