有创颅内压监测联合阶梯式护理在颅脑损伤患者中的应用

何余民 庄红霞 荆晓雷 王雪琪 龙玲燕

颅内压监测是利用颅内压测量仪或传感器测量颅内压力动态并通过数值、压力波形等形式记录下来的测量方法[1]，美国的颅脑外伤救治指南中明确提出了颅内压监测的积极作用[2]。ICP阶梯式护理方案是运用阶梯护理干预措施使ICP值控制到理想范围之内，最大程度地进行脑保护，有效降低颅内压，改善预后。自2017年12月起我科采用有创颅内压监测联合阶梯式护理方案应用于神经外科危重症患者取得良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2017年12月-2018年12月收治的使用有创颅内压监测仪的60例神经外科危重症患者为研究对象，①纳入标准：颅脑损伤：头颅CT检查发现颅内异常，如颅内出血、脑水肿等；伤后昏迷在30 min～6 h的患者；患者家属知情并签订知情同意书。临床资料完整，无影响疗效及预后评估的因素。②排除标准：有凝血功能异常如DIC等；有免疫抑制；穿刺部位感染。60例患者按随机数表法分为对照组（28例）和观察组（32例），对照组男18例，女10例，平均年龄（44.1±5.9）岁，平均病程（34.15±3.32）天。观察组男20例，女12例，平均年龄（43.1±4.3）岁，平均病程（33.58±3.28）天。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者接受常规护理方法，包括告知宣教、监护仪较零、伤口敷料及引流袋的护理、减少不当应激干扰因素等。

1.2.2 观察组 患者接受阶梯式护理方案。①维持正常通气：密切关注患者血氧饱和度情况，定时监测患者血气分析。避免患者过度通气，给予镇静和镇痛治疗，防止患者因烦躁导致的颅内压升高。要求Ramsay镇静评分3～4分，仅对命令有反应为3分，对光或大声刺激有敏锐反应为4分。②体位护理：患者保持头高脚低位（20°～30°），避免过度抬高或降低头部，以免影响颅内静脉或脑脊液的流动，导致颅内压降低或升高。固定颈托，轴位翻身，避免头颈部过度弯曲及转动，以免引起头颈部静脉血管梗阻，导致颅内压增高。③亚低温护理：鼓励早期应用降温毯。体温测量采用直肠测量法，肛温略低于脑温，平均差值仅0.33 ℃，可作为临床观察的一个指标，肛温探头插入直肠6～10 cm。体温维持在33 ℃～35 ℃，若超过36 ℃，亚低温治疗效果差，若低于33.3 ℃易出现呼吸、循环功能异常甚至心室颤动。每30 min测量记录体温，以了解体温变化和降温毯运转情况。④ICP管道护理：ICP＜5 mmHg时，可在医生允许下抬高引流管高度。ICP＞15 mmHg时开放引流管，引流脑脊液，注意观察是否引流过度，引流速度不可过快，防止脑疝发生。移动患者体位时，注意保护管道，以免牵拉扯脱。告知患者及家属管道的注意事项。⑤配合高渗性治疗：当ICP持续上升超过20 mmHg，患者头痛或神志改变，立刻通知医生，遵医嘱使用甘露醇等脱水降颅压药物，注意避免过度使用脱水剂。维持血钠在145～155 mmol/L，血浆渗透压300～320 mOsm/L。复查头颅CT，确定患者有无严重脑水肿，颅内继发出血等情况，必要时再次手术减压。在前一步不能理想的控制ICP时启动后一步干预措施，第一步和第二步可同时进行。

1.3 观察指标 ①ICP评定标准：ICP 5～15 mmHg；轻度增高：ICP15～20 mmHg；中度增高：ICP 20～40 mmHg；重度增高：ICP＞40 mmHg。②格拉斯哥昏迷评分法（GCS）：最高分为15分，最低为3分，分数越低则意识障碍越重。

1.4 统计学方法 运用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患者采用颅内压监测第1 d颅内压水平、GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），采用颅内压监测7 d后均有所下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者颅内压值、GCS评分比较（）

表1 两组患者颅内压值、GCS评分比较（）

组别 n 颅内压(mmHg) GCS评分(分)颅内压监测1 d颅内压监测7 d 颅内压监测1 d颅内压监测7 d对照组 28 29.9±3.7 14.8±2.5 7.8±1.6 12.1±1.4观察组 32 31.4±4.1 13.3±2.6 7.1±1.4 13.2±2.1 t -1.48 2.27 1.81 -2.41 P 0.14 0.03 0.08 0.02

3 讨 论

3.1 有创颅内压监测神经外科重症患者的优点 传统的密切观察神志、瞳孔变化结合头颅CT影像学检查的经验性治疗护理模式主观因素大，易导致手术指征把握不准确。有创颅内压监护的优点包括：①实时监测颅内压。②指导脱水剂的用量，防止过度使用脱水剂。③指导液体补充。④指导镇静剂的使用。⑤指导“阶梯式”治疗与护理的实施。有创ICP监测先于其他指标之前，了解颅内压变化，可有效的指导临床诊断，同时能估计和改善预后，缩短住院时间，降低死亡率。

3.2 有创颅内压监测联合阶梯式护理方案有利于控制颅高压、改善患者预后 本研究采用的阶梯式护理分为五步：第一步维持正常通气，第二步体位头部抬高30°，第三步体温维持在33 ℃～35 ℃，第四步引流脑脊液，第五步高渗性治疗。前两步为常规基础护理，两步可同时进行。后三步为专科护理，必须在专科医生指导下控制体温及脑脊液引流量，遵医嘱正确的使用高渗性药物。当ICP＞20 mmHg升级为第三步以上的阶梯，对于ICP值持续＞20 mmHg后三步可同时进行。如果短期内ICP值＞30 mmHg并持续时间＞30 min，对于此类患者，应立即进行CT检查，必要时给予急诊手术。进行两组患者采用颅内压监测第1 d颅内压水平、GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），采用颅内压监测后7 d均有所下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。持续ICP监测联合阶梯式护理方案作为“早期报警系统”，能够准确、及时地反映患者病情变化，使医护人员能够尽早采取有效措施，大大降低了患者的死亡率和致残率，改善患者预后，有效提高重型颅脑损伤患者的抢救成功率和治愈率[3]。阶梯式护理方案为临床治疗提供准确有效的信息，颅内压监测对指导治疗颅内高压有重要意义，医生可根据颅内压变化情况及时调整治疗方案[4]。如前五步措施都无效，则进入第六步行开颅去骨瓣减压术。在前一步措施能满意控制ICP时不启用后一步措施，避免造成不良后果。

3.3 局限及不足之处 本研究所收集的病例资料来源较为单一，研究样本的代表性相对不足，研究时间有限，在将来的临床研究中应采用多中心大样本研究进一步完善。

综上所述，有创颅内压监测联合阶梯式护理方案有利于准确、迅速地观察病情和手术时机，控制颅高压，提高脑灌注，减少并发症，改善预后，对提高患者生存质量有着重要作用。