抗青光眼滤过术对老年青光眼患者功能性滤过泡形成率的影响

张彤 吴杰 李虎 罗斌 朱磊

(三二〇一医院眼科，陕西 汉中 723000)

青光眼滤过术是治疗青光眼最重要的手段之一，导致手术失败的主要原因集中在纤维细胞过度增生形成滤过泡瘢痕化。小梁切除术是重要的抗青光眼滤过术，但单纯的小梁切除术治疗有效率偏低，同时功能性滤过泡形成率较低〔1〕。氟尿嘧啶是一种重要的抗代谢药物，将其用于抗青光眼滤过术中，能够明显提升手术的成功率，还能提升功能性滤过泡形成率，降低眼压。本研究探讨抗青光眼滤过术对老年青光眼患者功能性滤过泡形成率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究对象均来自三二○一医院2018年2月至2019年2月收治的青光眼患者，共计120例，采用随机数字分组的方式将其分为两组，即对照组与研究组，每组60例。纳入标准：年龄大于60周岁；知情同意本次研究并承诺全面配合研究调查者；无合并慢性疾病者；未见合并严重靶器官病症者。排除标准：合并糖尿病、高血压等慢性病症；合并精神科疾病；语言沟通障碍者；年龄大于80周岁者；不能全面配合研究及调查者。其中，对照组男27例，女33例，年龄60～79〔平均(66.1±6.8)〕岁，包括左眼41例，右眼19例；研究组男26例，女34例，年龄60～80〔平均(67.3±7.1)〕岁，包括左眼39例，右眼21例。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组均在术前进行常规的检查项目，包括眼压检查、视力检查、前房检查、眼底检查、角膜检查、晶体检查等。根据房角镜检查结果，同时根据每一个患者具体情况，确定手术的角度、部位，实施有效的麻醉。

对照组采用单纯的小梁切除术，借助于显微镜进行手术，手术前利用球结膜下麻醉复合表面麻醉方式。基部选择穹窿部，并做结膜瓣，大小为4 mm×5 mm，巩膜瓣厚度为1/4～1/3。而将大小规格为1 mm×2 mm小梁组织实施切除，并将与之对应处虹膜周边进行切除，并用10-0尼龙线对巩膜瓣缝合大约2～4针。观察组采用小梁切除术联合氟尿嘧啶治疗。经过常规的消毒铺巾，在显微镜下以穹窿部位为基底做结膜瓣，同时将角膜缘作为基底，做厚度为1/4～1/3、大小为5 mm×4 mm的巩膜瓣。巩膜瓣分离方向为向着角膜，进入角膜缘内大约0.5 mm，选择大小为5 mm×4 mm，中层1/4厚度的巩膜瓣，分离到角膜缘正中线后，将其切除。之后，在巩膜瓣下及结膜瓣下防治氟尿嘧啶棉片，其浓度为25 mg/ml，放置时间为3 min，之后对手术区进行充分的冲洗(250 ml的林格液)，与角膜缘正中切通前房大约3 mm，利用小梁剪将虹膜根切，切除小梁2 mm×2 mm，之后对角缝合巩膜瓣，并连续缝合球结膜。术后随访5～24个月，术后1 w每天进行相关记录，术后2 w对患者眼底、视力、前房、角膜、滤过泡、眼压等进行随访检查。

1.3观察指标 对比两组临床有效率。将其分为显效、有效及无效。若患者经过治疗后，眼压<16 mmHg以下，同时视力达到0.3以上，且没有出现视野伤害、视盘损伤，则判定为显效。若患者经过治疗后眼压16～21 mmHg,且患者视力在0.10～0.25之间，且不需要使用抗青光眼药物，没有视野损害及视盘损害，则判定为有效；若患者经过治疗眼压及视力没有控制在正常值内，或者治疗过程中出现眼压失控现象，则判定为无效。对比两组患者功能性滤过泡形成率。根据Kronfeld分型方法对滤过泡分型，其中，Ⅰ型是微小囊泡型；Ⅱ型为弥漫扁平型；Ⅲ型为缺如型；Ⅳ型是包裹型〔2〕。其中，功能性滤过泡包括Ⅰ型、Ⅱ型。对比两组术后并发症发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床有效率比较 对照组经过治疗后，显效21例，有效30例，无效9例，临床有效率为85.0%；研究组经过治疗后，显效36例，有效22例，无效2例，临床有效率为96.67%。研究组临床有效率明显高于对照组(χ2=9.867,P=0.006)。

2.2两组功能性滤过泡形成率比较 对照组Ⅰ型滤过泡23眼、Ⅱ型滤过泡18眼，Ⅲ型滤过泡10眼，Ⅳ型滤过泡9眼，功能性滤过泡形成率为68.33%；研究组Ⅰ型滤过泡28眼，Ⅱ型滤过泡24眼，Ⅲ型滤过泡5眼，Ⅳ型滤过泡3眼，功能性滤过泡形成率为86.67%。研究组功能性滤过泡形成率明显高于对照组(χ2=16.879，P=0.000)。

2.3两组术后并发症发生情况比较 对照组术后共发生11例并发症，包括2例畏光、1例流泪、3例术后早期浅前房、2例晶体混浊加重、1例低眼压及2例低眼压性黄斑病变，术后并发症发生率为18.33%；研究组术后共发生10例并发症情况，包括1例畏光、1例流泪、2例晶体混浊加重、3例低眼压、3例低眼压性黄斑病变，术后并发症发生率为16.67%。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=1.624，P=0.987)。

2.4两组眼压对比 对照组术后早期眼压为(24.07±1.12)mmHg，术后晚期眼压为(21.97±0.82)mmHg；研究组术后早期眼压为(23.70±1.20)mmHg，术后晚期眼压为(20.40±0.90)mmHg。可见，两组手早期眼压对比差异术后均有所降低，但研究组眼压降低更为明显(t=6.844，P<0.05)。

3 讨 论

青光眼是眼科临床较为常见的疾病类型，中老年人为主要的发病群体。青光眼是指眼内压间断或持续升高的一种眼病。持续的高眼压可以给眼球各部分组织和视功能带来损害，如不及时治疗，视野可以全部丧失而至失明。青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一，总人群发病率为1%，45岁以后为2%〔3〕。青光眼患者视力会受到严重影响，对其日常生活影响颇大。因此，必须采取及时有效的治疗方式〔4〕。传统临床中主要采取小梁切除术治疗，这种手术方式也是抗青光眼手术最重要的方式。小梁切除术就是在患者患眼角膜缘位置上建立新的通道，实现对患者眼内压力的有效改善。一些青光眼患者由于眼压急骤上升，对视觉能力造成影响，而在角膜缘位置建立另外的通道，能够让患者眼内压力达到一个相对动态的平衡状态，对眼内压力变化进行控制，保护患者残留的视力功能，起到长期预后效果。可以说，小梁切除术就是在患者角膜缘建立新的房水引入通道，让患眼中房水能够通过这个新的通道流出，是从前方引流出到球结膜下间隙实施吸收的滤过性手术方式。但由于这种方式在巩膜瓣缝合线调控方面难度较大，且术后患者并发症较多，导致患者接受程度明显较低。在我国医学事业不断发展的今天，小梁切除术经过多次改良，同时利用一些有效的抗代谢药物加以辅助，能够切实提升临床治疗效果〔5,6〕。

而导致抗青光眼滤过术失败的重要原因为滤过泡瘢痕，为了能够保证青光眼滤过术顺利实施，保证手术的效果，需要应用抗瘢痕形成的药物进行辅助治疗，提升手术成功率。氟尿嘧啶作为抗代谢药物的一种，进入细胞内转变成为5-氟尿嘧啶脱氧核苷，对脱氧胸苷酸合成酶具有很强的抑制作用，能够对脱氧尿苷酸甲基化向脱氧胸苷酸转变过程进行阻止，从而对DNA生物合成进行影响，对细胞增殖加以抑制〔7，8〕。同时，在患者体内，氟尿嘧啶转化成氟尿嘧啶脱氧核苷之后，能有效渗入到RNA当中，对蛋白质合成过程造成干扰，抑制细胞生长。在眼组织伤口愈合过程中，符合一般伤口的愈合规律，即早期局部炎症反应——细胞增殖，结缔组织形成——伤口收缩及改建。而成纤维细胞增殖及移动，在抗青光眼滤过术中，对于患者眼部伤口愈合起到主要作用。而氟尿嘧啶对于纤维细胞抑制作用十分明显，对于术后纤维细胞增殖能够发挥抑制效果，氟尿嘧啶能够防止或减少小梁切除术后纤维细胞增殖，减少瘢痕形成，确保滤过畅通，提升滤过性手术的整体临床有效率。

本研究结果表明采用氟尿嘧啶辅助小梁切除术治疗青光眼，能够有效降低患者眼压，效果十分明显。高眼压状态如果持续较长时间，会对患者视网膜血液循环造成影响，可能导致视网膜、视神经供血不足〔9,10〕。在手术过程中，患者眼压骤降，病变坏死的血管被牵拉而出现破裂出血，会增加手术的风险〔11,12〕。采用氟尿嘧啶棉片靠近巩膜瓣、结膜瓣，同时对手术区进行充分冲洗，在术后及时进行密切缝合，能够有效控制患者的眼压，这与本研究中研究组相关结果一致。采用小梁切除术联合氟尿嘧啶棉片进行治疗，在患者结膜瓣、巩膜瓣下放置氟尿嘧啶棉片，能够在很大程度上降低眼压，尤其在术后晚期，一定量的氟尿嘧啶能够发挥抗代谢作用，同时还能减少结膜下注射药物带来的痛苦。

在抑制滤过泡瘢痕形成方面，氟尿嘧啶也具有十分重要的作用，在行抗青光眼滤过术过程中，患者伤口愈合过程成纤维细胞增长较为活跃，而采用氟尿嘧啶作为辅助药物治疗。传统的使用方式为2 w内在结膜下连续多次的注射氟尿嘧啶，目的是减少瘢痕产生〔13,14〕。但由于其属于非选择性抗代谢药物，在使用中对眼部其他代谢旺盛组织会发生一定影响，其并发症也逐渐增多，包括低眼压性黄斑病变、低眼压、畏光、流泪、浅前房等，对青光眼患者视力造成新的损害。因此，本研究采用接触式方法，在结膜巩膜下放置氟尿嘧啶棉片，减少瘢痕，提升功能性滤过泡形成率。

现阶段，临床中还没有形成标准化应用氟尿嘧啶的方法，同时患者个体差异较大，手术操作方法各异，为了保证手术效果理想，需要对用药时间、用药浓度进行严格控制〔15,16〕。经过相关的研究表明，一次性使用25 mg/ml的氟尿嘧啶，结膜巩膜中浓度比成纤维细胞的ID50高，但不足以引起角膜内皮细胞发生毒性水平，对眼内组织不会形成损害。而在氟尿嘧啶棉片放置时间方面，3 min放置时间能够有效提升手术成功率。药物浓度过高，能够导致低眼压，还可能出现滤过泡渗漏等问题；而药物浓度过低，则可能会导致效果不足，不能辅助手术，导致手术失败〔17,18〕。因此，必须加强对氟尿嘧啶浓度、放置时间进行妥当控制，减少并发症。在本研究中，浓度为25 mg/ml，作用时间为3 min，结果显示其临床有效率高达96.67%，明显高于单纯使用小梁切除术对照组的85.0%，且并发症发生率并没有升高，说明研究组采取的方式不仅发挥了氟尿嘧啶治疗作用，也没有增加毒副作用，证明这种手术方式是正确的。