中医辨证分型治疗骨质疏松性骨折的研究进展

金镇雄 舒冰,4,5 王乾 施杞,4,5 王拥军,4,5 唐德志,4,5*

1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032 2.上海中医药大学脊柱病研究所，上海 200032 3.筋骨理论与治法教育部重点实验室，上海 200032 4.石筱山伤科学术研究中心，上海200032 5.施杞名中医工作室，上海200032

骨质疏松性骨折(osteoporotic fracture)多发生于老年患者中，其原因是多方面的，骨质疏松症和跌倒是重要的危险因素，且容易发生并发症[1]。目前对于骨质疏松性骨折的中医证候分型研究相对较少，且尚未形成统一的辨证分型标准。本课题组以名中医施杞教授为学术带头人，传承上海石氏伤科流派，常年致力于伤骨及骨退行性疾病的防治[2]。现基于施杞教授多年来的临床经验，结合诸医家的分期及分型，对骨质疏松性骨折的中医证候分型作一浅析，为今后国内外临床医生在骨折辨证分型治疗方面提供借鉴。

1 三期分型

1.1 骨折初期

骨折后1～2周，骨断筋伤，血离经脉，瘀积不散，经络受阻，气血凝滞，故宜活血化瘀，消肿止痛为主，内服汤药和外用药物并用[3]，可选用新伤续骨汤[2]、桃红四物汤[4]等，外用消瘀止痛膏[4]。如损伤较重，瘀血过多，应防止其瘀血流注脏腑而出现昏沉不醒等症状。骨痂形成发方面，此期对应血肿机化期[6]，又称炎症期，骨折后，因骨折本身及临近软组织的血管破裂出血，在骨折部位形成血肿，血肿于伤后6～8 h开始凝结成血块。胶原纤维还可发生钙盐沉积，最终形成骨组织，在此阶段，前列腺素释放明显增加，是强有力的骨吸收剂[8-9]。

1.2 骨折中期

骨折后3～6周，肿胀渐消，疼痛减轻，血瘀未尽，骨尚未连接，故治宜接骨续筋为主，内服可选用续骨活血汤[4]，结合外用接骨续筋膏等治疗[5]。指导患者进行一些不负重的功能锻炼[10]。骨痂形成方面，此期对应原始骨痂形成期[6]，又称软骨痂期，在临床上相当于出现纤维或软骨组织愈合的时间，组织学上以毛细血管长入骨痂和出现软骨母细胞为特征[11]。断端重复微动对软骨痂形成是重要力学刺激，临床上肿块及疼痛明显减轻，断端活动消失[12]。

1.3 骨折后期

骨折后7～12周，虽有骨痂生成，但仍气血不足，治宜强筋健骨，补气养血，益肝脾肾为主。内服可选用生血补髓汤[12]，舒筋活血汤[4]，壮筋养血汤[2]等，外用坚骨壮筋膏[5]。并且医护人员应指导患者进行主动功能锻炼[10]。骨痂形成发方面，此期对应骨痂改造塑形期[10]，也称硬骨痂期，软骨痂进一步骨化转变为初级松质骨和交织骨。成骨细胞可合成胶原、蛋白多糖和糖蛋白，构成骨的有机成分，溶胶原在细胞外经原胶原逐步聚合在胶原纤维，形成Ⅰ型胶原，成骨细胞被本身分泌的有机质包埋后变为骨细胞，骨基质逐步被钙化后即变为坚硬的骨性骨痂，成骨细胞分泌Ⅱ型胶原蛋白[13]。

2 骨折的辨证分型

2.1 气滞血瘀

伤肢肿胀，剧烈刺痛，瘀斑，拒按，舌质暗红，舌下络脉瘀阻，苔薄白，脉弦紧。治法：活血化瘀，行气导滞。方用桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减[14-16]。临床应用方面，张瑜等[17]在老年骨质疏松性椎体压缩性骨折术后应用桃红四物汤治疗，发现不仅减轻患者疼痛，并且可增加骨钙量,减轻炎症反应。此外，周钰健等[18]在临床上利用桃红四物汤联合中医定向透药治疗骨质疏松性骨折，发现可明显减轻患者疼痛症状,具有较好的临床疗效。

2.2 热毒炽盛

伤肢红肿，高热，触痛，烦躁不安，伤口疼痛较明显，拒按，大便秘结，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦数。治法：清热解毒，活血凉血。方用五味消毒饮加桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减[14, 16, 19]。临床应用上，在老年新鲜股骨颈骨折患者中使用桃红四物汤合五味消毒饮联合半髋关节置换术效果显著，可有效缩短卧床时间、降低术后并发症[20]。

2.3 气虚血瘀

伤肢肿胀不明显，刺痛拒按，少气懒言，气短息弱，神疲乏力，多伴贫血，舌淡暗，苔白腻，脉弦细。治法：益气散瘀，活血生肌。方用补阳还五汤 (《医林改错》)加减[14, 16],或选用化瘀补肾方(《石氏伤科施杞临证经验集萃》)加减。临床应用上，医者利用补阳还五汤联合温针灸治疗能够有效改善骨质疏松性骨折术后残留痛，促进患椎功能恢复，且具有安全性较高的特点[14, 16]。

2.4 脾肾阳虚

伤肢隐隐作痛，腰背冷痛，下肢痿弱，肌肉枯萎瘦削，神疲乏力，面色淡白，少气懒言，或有头昏目眩，自汗，心悸失眠，舌黯红，苔薄白，脉细弱。治法：健脾补肾, 壮骨生髓。方剂:右归丸合理中丸 (《景岳全书》)加减[2, 23]，或选用温肾通痹方(《石氏伤科施杞临证经验集萃》)加减。临床应用上，有研究表明[24]右归丸联合降钙素可增加患者骨密度，改善腰背部疼痛及日常生活能力，提高患者愈合质量，有效降低椎体再次骨折发生率。此外，服用右归丸对骨质疏松性骨折术后恢复有益，可减轻骨折患者术后的疼痛，改善骨代谢，增强骨密度，促进患者脊柱功能的恢复[25]。

2.5 肝肾阴虚

伤肢隐隐作痛，面色潮红，咽干口燥，腰酸腿软，健忘耳鸣，头昏目眩，四肢无力，失眠多梦，大便干结，小便频数，舌红少苔，脉弦数。治法：滋补肝肾, 壮骨生髓。方剂:左归丸 (《景岳全书》)加减[2, 23]，或选用益肾通痹方(《石氏伤科施杞临证经验集萃》)加减。临床应用上，研究[26]表明左归丸加减对PKP术后患者缓解术后疼痛、提高骨密度、降低碱性磷酸酶水平、提高总体疗效、预防再骨折发生上效果明显，且此治疗方法无创伤、安全性高。并且左归丸联合唑来膦酸在PKP术后具有较好的抗骨质疏松的临床疗效，能明显降低患者腰背部的疼痛，改善患者腰部功能障碍，提高骨密度水平，降低椎体骨折的再发生率，疗效确切[27]。

2.6 处方加减

基于施杞教授多年来的临床经验，在各证型的原方基础上可进一步加减化裁。若脾胃不和，纳谷不馨，腹部胀满，大便溏薄，方用香砂六君子汤(人参3 g，白术6 g，茯苓6 g，甘草2 g，陈皮2.5 g，半夏3 g，砂仁2.5 g，木香2 g)加减，以健脾益气，调血养血；若睡眠欠佳，方用酸枣仁汤(酸枣仁15 g、甘草3 g，知母、茯苓、川芎各6 g)或交泰丸(黄连18 g、肉桂3 g)加减，以养血安神，清热除烦；若小便较多，方用缩泉丸(乌药8 g、益智仁10 g)加减，以温肾祛寒，固缩小便；若男性伴有慢性前列腺炎，小便淋漓不尽，涩痛等，方用五子衍宗丸(枸杞子10 g、菟丝子10 g、覆盆子5 g、五味子3 g、车前子5 g)加海金沙6 g、车前草9 g、石见穿15 g、穿山甲3 g (研粉)，以利尿通淋。

3 讨论

辨证论治，是运用中医理论辨证分析相关疾病的资料以确定证候[28]。中医界对同一疾病的证候及其相关问题一直是百家争鸣，临床实践尤其在各专科疾病的辨证论治及诊疗方面，面临着证型无法统一的困惑。中医骨伤科的相关疾病中也同样存在着辨证论治特异性差、证名不规范等问题[29]。为了学科理论的发展与日后临床实践的进步，笔者将历代医家对中医骨伤科常见骨质疏松性骨折的临床辨证分型加以总结与归纳。中医古代文献中虽无骨折相关记载，但我国现存最早的骨伤科专著-唐代蔺道人所著的《仙授理伤续断秘方》曰：“一、煎水洗；二、相度损处；三、拔伸；四、或用力收入骨；五、捺正；六、用黑龙散通；七、用风流散填疮；八、夹缚；九、服药；十、再洗；十一、再用黑龙散通；十二、或再用风流散填疮口；十三、再夹缚；十四、仍用前服药治之”[30]。简练而高度概括了骨断筋伤等骨科疾患的手法正骨、夹缚固定、功能锻炼、药物治疗四大原则，并根据损伤轻重缓急，分步治伤，其所用内服丸散汤剂、外敷膏药, 为后世中医骨伤科的发展奠定了基础[31-32]。

目前对于骨折的中医证候分型研究尚未形成统一的标准。李希文等[14]将其分为气虚血瘀证、气滞血瘀证、积瘀化热证、气血两虚证、肝肾阴虚证五型；田宇[15]分为气滞血瘀、气血不和、肝肾不足兼气血两虚三型；谢庆祥等[16]根据患者的舌脉体征，将尚未出现伤口感染的患者分为气滞血瘀、热毒炽盛两型，出现伤口感染的患者分为瘀毒内蕴、气虚血瘀两型；方茝芷等[19]分为肾虚血弱、瘀血痹阻、湿瘀互阻三型；姜群群等[23]从肾论治骨质疏松性骨折，分肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾肾两虚兼血瘀三型；李跃华[33]分为肾虚型、脾肾两虚血瘀型、脾肾两虚型；黄勇[34]分为气滞血瘀、肾阳亏虚、肾阴亏虚、肝肾气血俱虚四型。对于目前报道的关于骨折的中药疗法，学者们多以补肾、活血为基本法则，辅以健脾、养肝等治疗法则。三期辨证论治乃中医伤科医者最常用辨证治疗的方法[35-36]，三期分型和辨证分型均源自整体观，整体观包括对全身状态综合评价的整体观及骨折形态判断的局部整体观。全身的整体观是对患者的全身状态的评价，局部状态的评价是通过局部检查判断分析局部骨骼与肌肉、关节囊、韧带等结构的稳定相关性。

从中医经典的“肾藏精”理论出发，继承石氏伤科理论特色，治疗骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重并发症之一。本团队通过社区队列研究，对社区217例骨质疏松症患者进行关联性分析，发现其中脾肾阳虚者居高，约占总调查人数的27.65 %，其次为肝肾阴虚型约29.95 %、气滞血瘀型约17.97 %；其中女性骨量减少患者与肝肾阴虚、脾肾阳虚证型关联性强，而男性与气滞血瘀证型关联性中等[37]。并且通过近五年来中医体质类型与骨质疏松症相关性研究的发现，气虚型、阳虚型、阴虚型以及血瘀型体质是骨质疏松患者的主要体质类型，这也与辨证分型相一致[38]。结合本团队对上海市社区骨质疏松症患者中医体质类型与骨代谢指标的相关性研究发现，骨质疏松患者以阳虚质较多，且骨质疏松患者阳虚质与血清肌酐水平相关[39]。希望本文能为未来中医药防治骨质疏松性骨折提供一定的参考价值，但目前的文献仍然缺乏多种相关因素的研究，有待日后进一步提高。

4 展望

对骨质疏松性骨折的中医辨证，总结出证候分型要以“三期五证”为基点出发，“三期”指初、中、后期，“五证”指气滞血瘀、热毒炽盛、气虚血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚证，每一证型所对应的用药桃红四物汤、五味消毒饮、补阳还五汤、右归丸、左归丸均已在临床研究中获得认可，值得临床推广应用。上海名老中医施杞教授通过多年临床经验，强调治疗骨折时，应在继承中医传统理论与经验的基础上，结合现代自然科学(如生物力学和放射学等)，贯彻筋骨并重、体内外兼顾、医护与患者相互配合的治则。辨证分析骨折治疗中多个方面之间的关系，在不妨碍肢体运动的情况下固定骨折，以便减少骨折断端对局部组织的损伤，整体地促进气血循环与增强其新陈代谢，使骨折断端愈合与其功能恢复并进。