针灸治疗不孕症的研究进展*

程英龙，马晓荣，刘 丽

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

不孕症是指女性未避孕正常性生活至少1年而未孕[1]。截止至2013年全球受到不孕症困扰的人群达到了15%，我国不孕症的发病率也呈逐年上升的趋势[2]。目前西医治疗该病时主要应用辅助生殖技术(ART)、宫腹腔镜等治疗手段，但这些治疗手段存在一定的局限性，比如ART虽然能满足一部分患者的生育要求，但同时也存在着高花费、高失败率等局限性。而针灸治疗高效的同时，价格低廉，患者接受度高，无明显毒副作用，在中医临床治疗中得到了普遍的应用。现将近年来应用针灸治疗不孕症的相关报道整理如下。

1 输卵管性不孕

自然受孕的必备条件之一是输卵管正常，这需要其解剖结构及功能均能满足正常受孕的条件。但是近年来由于淋病、沙眼支原体、支原体与其他病原体合并感染等性传播疾病以及多次人工流产等宫内操作的影响，输卵管因素造成的不孕症已经占到不孕女性的30%～40%[3]，并且其发病率呈现逐年上升的趋势[4]。慢性输卵管炎(chronic salpingitis)、子宫内膜异位症(EMs)等疾病容易影响输卵管的解剖结构，可能造成与周围组织的粘连，甚至还有可能会造成其功能的异常，最终影响精卵结合而成不孕。中医认为血瘀是该病的本质，可兼气滞、肾虚、寒湿、湿热。

1.1 针刺治疗

中医认为女子二七，肾气充盛，天癸已成，下注冲任则任通冲盛，两精相搏，合而成形，胎孕乃成。可见不孕与冲任关系之密切。因此在治疗选穴时大多以冲任二脉的穴位为主穴。柯冬云等[5]针刺中脘、关元、护宫、肠遗、下脘以及气海、中极、水道、归来、子宫穴，再结合腹腔镜下予以输卵管通液，观察输卵管通畅与否，于无血管区取合适的操作孔，应用手法行盆腔粘连松解、造口术以及输卵管伞端成形术，尽量使输卵管游离，促进恢复盆腔结构，然后再次行输卵管通液，观察通畅情况，并且进行评分。结果发现针灸联合腹腔镜组与单纯应用腹腔镜组相比较而言，其妊娠率更高，并且差异有统计学意义，由此证明针灸治疗该病的有效性。成自霞[6]针刺大鼠的关元、三阴交、肾俞及中脘穴来治疗其慢性输卵管阻塞性不孕，治疗后对大鼠标本中IL-1β、IL-2以及IL-6的表达水平进行检测，发现针刺对模型大鼠血清中IL-2、IL-6的表达有显著下调作用(P<0.05)，并且对IL-1β的表达亦有下调的趋势。由此说明针刺通过下调炎性因子的表达水平，从而抑制炎症的进展，并且能够促进炎症的吸收，改善输卵管的阻塞程度，最终为精卵结合提供良好的输卵管环境。

1.2 温针灸

许多医家认为输卵管阻塞不通总的病机在于“瘀阻胞络”，因此在治疗时离不开“活血化瘀”这一治则。《素问·调经论》曰:“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”。温针灸利用针灸及温热双重穴位刺激以达到活血散瘀、温通经脉及调节脏腑气机的作用。李艳梅等[7]应用温针灸治疗输卵管阻塞性不孕患者时，选取了中极、气海、子宫、合谷及三阴交穴，并且根据辨证加减穴位，再联合活血化瘀中药口服。经过治疗后，50例患者治愈27例，治愈率达到54%，仅有3例无效，总有效率高达94%，疗效颇佳。张东红等[8]温针灸关元、足三里、中极、太溪、命门、三阴交及肾俞穴，每周行针1～2次，再配合口服散瘀调络中药以及输卵管通液术，治疗3个月经周期后发现试验组总有效率达到89.29%，明显高于仅应用输卵管通液术治疗的对照组的71.43%(P<0.05)，说明温针灸结合药物治疗能促进输卵管的复通及机能的恢复，最终提高临床有效率及受孕率。

1.3 穴位注射

穴位注射具有活血通络、解毒清热以及松解粘连的作用。穴位注射通过针灸和药物对人体腧穴的双重作用，达到调整机体功能，改善输卵管阻塞不通这一病理状态的作用。王青[9]治疗96例输卵管性不孕症(肾虚血瘀型)患者，疗前对所有患者行子宫输卵管造影，治疗3个疗程后再行输卵管造影检查以评定其疗效。3组患者的治疗方式分别是：“加味少腹逐瘀汤”+中药穴位注射+中药子宫输卵管通液(治疗组)、“加味少腹逐瘀汤”+中药子宫输卵管通液术(对照1组)、西药子宫输卵管通液术(对照2组)，结果治疗组输卵管通畅度与两个对照组相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，可见穴位注射可以提高该病的临床疗效。

1.4 艾灸

《本草正要》载:“艾叶，能通十二经脉……，行血中之气，气中之滞……”。艾灸主要依靠温热对人体特定腧穴的刺激及艾叶自身性味的刺激发挥调整脏腑功能、温经通络与消瘀散结之功效。冯聪[10]将自拟方制成药饼，选取关元、神阙、气海、水道、归来、子宫穴及阿是穴每日进行药灸30 min，配合有“祛瘀止痛，清热解毒”功效的自拟中药方口服，以7 d为1个疗程，治疗3个疗程后进行疗效观察，发现该治法的临床总有效率为88.23%，并且明显下调了患者的中医证候及局部症状评分，提高了患者的生活质量。王果连[11]于患者月经干净后开始给予其针灸治疗，选穴为：气海、关元、中极、三阴交、气穴、四满及中注穴，其中气海、关元二穴加用艾灸，每天治疗1次，每个月经周期连续治疗10次，治疗6个月经周期后发现30例患者之中只有4例治疗无效，其总有效率为86.67%，输卵管通畅率为63.33%，妊娠率达50%，疗效确切。隔药灸作为艾灸的一种形式，不仅发挥了艾灸温经、活血及通络的作用，再加之温热的环境加速中药的经皮吸收，则可以更好地改善输卵管局部微循环，促进输卵管生理功能的恢复，从而提高患者的妊娠率。艾灸在输卵管炎性不孕症的治疗中鲜少单独使用，多联合针刺或口服中药以期达到预期的效果。

1.5 针药结合

我国古代医家朱丹溪对输卵管“上有两歧，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右”的描述与现代解剖学基本一致。而输卵管阻塞性不孕的特点是“瘀阻不通”，针对这一特点，临床上应用针灸以化瘀通络的同时，再配合活血化瘀的中药，效果尤为显著。王艳君等[12]从患者月经结束后2 d开始针灸子宫、气海、关元及三阴交四穴，并配合中药口服及灌肠，连续治疗6个月经周期，结果显示观察组总有效率为83.33%，1年内妊娠率为30%，明显高于仅应用输卵管通液术治疗的对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。胡喜姣等[13]治疗输卵管炎性不孕症时同样选用了针药并用的治疗方法，针刺关元、归来、子宫、足三里、三阴交、气海、中极与太冲，并且联合应用活血化瘀中药口服及输卵管通液术，治疗3个疗程后发现其有效率达92%，疗效显著。由此可见针药结合发挥其协同作用，提高了综合治疗疗效，提高临床妊娠率。输卵管阻塞属于器质性病变，瘀血积久，日益严重，发为不孕。针灸可以明显改善患者的血液流变学指标，改善局部微循环。再联合活血化瘀之中药则疗效更佳，因此这种治疗方法在输卵管炎性不孕中应用十分广泛。

综上可知，针刺、穴位注射、艾灸等方法在临床治疗中均有所应用。而针药联合的治疗方式因其疗效确切、副作用小等优势，在临床治疗中应用最为广泛。针灸能明显改善患者血液流变学指标及相关的IL-2、IL-6及TNF-α等炎性因子的表达，起到改善微循环、抑制炎症进展、减轻或防止输卵管粘连、抗纤维化的作用[14-16]，再结合宫腹腔镜及输卵管通液术对输卵管阻塞进行再通，改善输卵管通畅情况，能明显提升该病临床治疗的有效率以及受孕率[17]。

2 排卵障碍性不孕

排卵障碍是指在多种因素的影响下，HPOA轴功能失调，导致卵泡发育不良、卵泡闭锁或虽排卵但是黄体功能不足而导致不孕[18]。排卵障碍性不孕占女性不孕的25%～35%[19]。引起排卵功能障碍的原因有PCOS、高泌乳素血症、黄体功能不足等，其中PCOS导致的不孕症其发病率有逐年上升的趋势。中医认为该病的发生主要责之于血海亏虚，肾虚精亏以及气滞血瘀等导致肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能异常，影响卵泡的发育成熟及排出，最后导致不孕的发生。

2.1 针刺治疗

中医学认为肾气足，天癸充盛是女子受孕的必备条件，若肾阳亏虚则不能化气行血，冲任不调则天癸衰、卵失所养，最终排卵不畅而不孕。因而治疗应以调和气血、通经活络、补肾益精为主。李芳[20]于患者月经周期第5天开始给予观察组患者针刺治疗，选穴为关元、三阴交、子宫、足三里、神阙与中极，对照组患者给予口服西药CC治疗，结果显示观察组患者受孕率明显高于对照组，且流产率明显低于对照组。该作者认为针刺增强机体调节，改善下丘脑-垂体-性腺轴的机能，促进正常排卵，最终提高妊娠率并且降低流产率。可见针灸通过调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，达到调补冲任、补益肾气的作用，使机体达到阴平阳秘的状态，从而保障了胚胎的稳定性，降低流产率，这充分体现出针刺疗法在调动机体自身积极因素方面具有十分明显的优越性。

2.2 电针

电针是在传统针刺基础上连接电子针疗仪，通过施以不同波型的微量电流对穴位给予刺激。相比于传统针灸的治疗方法，电针具有刺激量大且容易量化控制的优势。尹德辉等[21]从患者月经结束开始选取疏密波每天给予电针命门、关元、三阴交、子宫及足三里穴30 min，持续针刺15 d，连续治疗3个月经周期。结果显示治疗后患者血清中LH、FSH、E2、P均较治疗前有所升高，其差异具有统计学意义。此外，患者Em及FD与疗前比较差异有统计学意义，临床总有效率达77.5%，排卵率为45%，1年后总妊娠率为22.5%，疗效较为理想。张永宏[22]将106例患者分为治疗组和对照组，每组53例。对照组给予克罗米芬口服，50 mg，3次/d，连用5 d，对子宫内膜发育情况进行监测，与此同时观察卵泡的发育情况，当卵泡直径≥1.8 cm时，给予患者10 000 IU注射用重组人绒促性素肌注来诱导患者排卵。治疗组在此基础上给予通元针法干预，即电针患者肾俞、命门、中极、关元、天枢、归来与三阴交，并随证加减。每隔1 d给予针灸治疗1次，治疗3个月经周期。治疗后治疗组患者血清中 FSH、LH、E2的水平及患者的排卵率、妊娠成功率均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 艾灸

近年来关于艾灸治疗不孕症的现代机理研究越来越多。有研究显示[23]艾灸具有改善卵巢动脉血流供应、增加其舒张期血流灌注、促进子宫内膜生长、提高子宫内膜的容受性的作用，从而提高受孕率。李昭凤等[24]选取神阙穴进行隔药灸法对患者进行治疗，治疗后与口服CC的对照组相比较，观察其疗效差异。连续治疗3个疗程后，结果显示隔药灸脐法较口服CC临床疗效更好，两组在改善排卵率方面疗效相当，然而隔药灸与西药相比几乎无毒副作用，其优势显而易见。该研究发现隔药灸脐法能改善排卵障碍性不孕症患者血清性激素水平，调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，促进卵子发育成熟及排出，最终提高受孕率。

2.4 针药联合

针药联合具有提高临床疗效、缩短疗程等优势，因此临床应用中极为广泛，患者接受度高。方蕾[25]应用针灸联合中药的治疗方法对患者进行治疗，针刺选取气海、中极、关元、子宫、卵巢与三阴交穴，辨证加减针刺穴位。针刺治疗从患者月经第5天开始进行，留针30 min，1次/d，并且联合口服中药以调周。在治疗的同时，超声下监测患者卵泡的发育情况，排卵后立即停止治疗。结果发现,与对照组(口服西药枸橼酸氯米芬治疗)相比较而言，观察组总有效率95.3%，排卵率76.6%，差异具有统计学意义，提示针灸结合中药治疗，其临床疗效明显优于西药组。李艳锦[26]在B超下监测患者优势卵泡，当其直径>1.8 cm时，通过切脉进行辨病证虚实后选取卵巢三穴、关元、中极、子宫与三阴交等穴进行针刺，并且采用虚补实泻的手法，1次/日，治疗3～5 d，卵排针停，同时联合自拟中药暖巢助孕方口服，对照组给予CC+HCG治疗。治疗3个月经周期后统计疗效，发现70例治疗组的患者中排卵68例，仅有2 例成熟卵泡黄素化；对照组患者中48例排卵，8例成熟卵泡黄素化，14例无成熟卵泡排出。结果显示治疗组总有效率为 97.1%，对照组总有效率为68.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。针药联合是在辨证论治的基础上，不同证型选用不同的方药及穴位给予干预，其治疗更加具有针对性，效果更佳。

综上可见，针灸通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，从而促进排卵障碍患者排卵，最终可以提高患者受孕率，疗效确切[27]。相对于应用西药进行促排卵治疗而言，针灸治疗不但无明显的副作用，并且治疗后有妊娠率高、流产率低的优势，效果更佳。联合针灸治疗的方式是多种多样的，医者或针或灸或针药并用，亦或针、灸、药兼而用之。根据患者的病情给予其更有针对性的优化治疗方案，不但减少了患者的痛苦，更提高了临床疗效，因此在治疗中受到越来越多的青睐。

3 免疫性不孕

妊娠是半同种移植过程，成功妊娠是免疫耐受的结果，如果免疫功能异常，将导致受孕失败，免疫因素引起的不孕占不孕症的10%～15%[28]。本病以肾虚阴阳气血冲任失调为主要病机，邪毒、湿热及瘀血等均为该病的诱因[29]。

3.1 电针治疗

《傅青主女科》有言：“妇人受妊，本于肾气旺也，肾旺是以摄精”。因此治疗时多选取肾经、督脉穴，以调补肾气、蓄养冲任。针灸通过调和阴阳气血平衡、调整脏腑功能，对机体免疫系统起到良性的双向调控作用。段礼宁等[30]报道了使用针灸治疗免疫性不孕的案例一则。首先是给予电针治疗，针刺八髎穴得气后，连接电针，选用疏密波，通电刺激30 min，每天治疗1次；然后应用温针灸治疗，取穴：关元、太溪、三阴交及太冲。针刺得气后，进行施灸，每次灸2 壮，每日1次，每周治疗6 d。治疗2个月后复查免疫性抗体显示：AsAb阴性。因治疗后患者主诉的症状较前明显缓解，因此针灸治疗停止。1个月后电话随访，患者诉已停经42 d，并且行超声检查提示宫内早孕。最终患者足月自然分娩一健康女婴。该作者认为长期针灸对人体免疫具有徐缓的激发作用，使机体免疫功能达到动态平衡并且与内外环境相协调的状态，其疗效确切且安全。

3.2 穴位埋线

穴位埋线可以对患者腧穴进行长时间持续的生物刺激，促进机体代谢，双向调节人体免疫功能。黄奕涵等[31]治疗抗精子免疫性不孕60例，治疗组28例患者选取两组穴位给予穴位埋线治疗，一组选取气海、中极、肾俞及三阴交，另一组选取命门、关元、子宫及足三里，每周治疗1次，两组穴位交替应用(经期暂停)，28 d为一疗程。对照组32例患者采用大剂量间歇疗法:口服甲基强的松龙32 mg，3次/d，连用7 d(月经周期第21～27天应用)为一疗程。其结果显示治疗组愈显率优于应用西药的对照组，且并未出现对照组部分患者所表现出来的轻度恶心症状，可见穴位埋线是治疗抗精子免疫性不孕安全有效的方法之一。段礼宁等[32]选取肝俞、肾俞、太溪、三阴交及太冲进行穴位埋线，每周治疗1次；同时配合耳穴贴压肝、肾、内分泌、交感穴，每天按压双侧耳穴5～6次，每次持续2 min，每周贴压双侧耳穴1次，治疗8周后进行疗效评价。结果显示40例患者中，治疗结束6个月内受孕并且成功妊娠患者达16例(治愈)，无效仅有2例，总有效率达93%。穴位埋线因其具有操作简单便捷、省时、高效等优势，患者依从性高，疗效确切。

3.3 针药结合

中医学认为免疫性不孕的发病机理是机体正气虚弱，尤以肾虚为其根本。因此在应用针灸治疗的同时，佐以补益肾气之中药，则疗效更佳。貌杨萍[33]将60例患者随机分为两组，每组各30例，其中治疗组给予针刺肾俞、三阴交、太溪穴，随证加减针刺穴位，并在针刺治疗的基础上联合口服具有补肾益气功效的“归肾丸”进行治疗，对照组仅口服“归肾丸”。治疗3～6个月后发现：针药并用的治疗组妊娠11例，受孕率为36.67%，而对照组只妊娠了4例，受孕率仅为13.33%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。基于针灸对机体免疫具有双向调节的作用，再加上补肾药通过调整肾上腺皮质激素的分泌，间接影响着女性下丘脑-垂体-卵巢性腺轴，因此针灸联合补肾中药对免疫性不孕有着良好的治疗作用。

针灸作用的特征之一就是其调节的双向性。研究表明[34]针灸对免疫细胞的功能、数量及活性等方面均有着不同程度的改善调节作用。并且针灸通过调节神经递质分泌，能抑制免疫功能的亢进，抑制抗体的产生，促使妊娠，从多个环节发挥对免疫性不孕的治疗作用[33-34]。

4 PCOS导致的不孕

PCOS是育龄女性易发的一种妇科疾病。其临床表现呈多态性，发病初期很多患者并未给予重视，因此该类患者常以月经不调、不孕等就诊并被确诊。因PCOS而导致的不孕症约占无排卵性不孕的50%～70%[35]。中医认为PCOS的病位在肝脾肾，与痰湿、血瘀有着密切的联系。

4.1 电针

近年来因生活节奏加快、工作压力增大以及人们不健康的生活方式大多不能及时改善并完全纠正，本病的发病率呈现出逐年上升态势。人们对其治疗方法的研究和探索成为热点，针灸便是其治疗方式之一。金春兰等[36]给予患者电针膻中、中脘、期门、天枢、关元、子宫、三阴交、足三里及太冲等穴位进行治疗，每周治疗3次(隔日针灸1次)，连续治疗3个月后，发现PCOS患者的月经异常症状改善十分明显，血清LH、LH/FSH水平显著降低，其调整内分泌的功效与西药达英-35水平相当，电针组改善体质量的情况及改善BMI差值情况高于西药组，疗效显著。由此可见，电针治疗除了可以调整人体内性激素水平、改善月经及其相关的临床症状以外，还具有十分明显的减轻体质量的效果。达英-35是对抗雄激素的首选药，被广泛应用于PCOS的治疗中，本研究肯定了电针对PCOS的治疗作用，可见其治疗优势明显优于西药。

4.2 温针灸

PCOS的病机与肾虚血瘀关系十分密切，中医治疗该疾病主张益肾培元、活血化瘀与温阳通络。温针灸则是在针灸的基础上加用艾灸，这不仅能通过针刺作用于特定穴位发挥其作用，还可以通过艾灸的温热作用达到温经通脉、活血化瘀与培元固本的作用。刘彩娜等[37]治疗患者180例，对照组和观察组各90例。对照组患者给予西药CC治疗；观察组患者予以温针灸百会、命门、至阳、大椎、身柱、腰阳关、十七椎及肾俞穴位进行积极的干预。结果显示经过治疗后的观察组FD以及Em均大于对照组，临床总有效率也明显高于对照组，这充分说明与口服西药相比较而言，温针灸督脉能更加有效的治疗肾虚血瘀型PCOS性不孕，在缓解患者症状及促进卵泡发育、性激素紊乱的纠正等方面针刺组较西药组更有优势，疗效更佳。

4.3 穴位埋线

穴位埋线作为针灸治疗的一个形式，是指在腧穴植入可吸收蛋白线，对穴位形成长效刺激。林莺[38]选取两组穴位对模型大鼠进行穴位埋线治疗：第1组，关元与三阴交；第2组，肾俞、脾俞与肝俞。每5 d 1次穴位埋线，并且交替应用两组穴位，连续治疗20 d。该研究表明：穴位埋线可以对PCOS-IR模型大鼠生殖内分泌紊乱的情况起到明显的治疗作用，促进其卵泡正常发育成熟并排出。此外，穴位埋线还能明显改善模型大鼠的胰岛素抵抗情况，并提高卵巢miR-125b的表达。穴位埋线临床上一般间隔10～15 d治疗1次，相比传统针刺方式，穴位埋线治疗间隔间长，穴位刺激效应持久，其便捷的特点使PCOS患者临床依从性好，能够坚持长疗程治疗，从而收到良好效果。

4.4 针药结合

在PCOS的治疗中针药结合的治疗方式应用同样比较广泛。针灸结合促排卵西药或中药取得了比较好的临床疗效。姜朵生等[39]将120例患者随机分为3组：A组:克罗米芬(CC)组；B组:针灸+中药组；C组:CC+针灸+中药组，每组各40例。A组从经期的第5天开始口服西药CC；B组在月经第5天选取中极、关元、归来等穴行温针灸，并且联合口服中药治疗；C组为A组治疗联合B组治疗。治疗持续3个月经周期，结果显示：针灸+中药+CC治疗通过明显改善HCG、宫颈黏液、Em及内膜形态等方面，提高了患者的妊娠率，降低了早期流产率，其临床疗效优于西药组及针灸联合中药组。常翠平[40]在应用西药作为常规治疗的基础上针刺足三里、脾俞、三阴交、关元、中极、肾俞穴，并且配合口服苍附益坤汤，10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程后进行疗效评价。结果发现,与只应用西药治疗的基础组相比较而言，针灸同时联合中药及西药可明显增加痰湿瘀滞型PCOS不孕症患者的Em，提高其排卵率及妊娠率，疗效十分显著。梁萱卿[41]在患者排卵期用补法针刺主穴子宫、关元与三阴交穴，用泻法针刺配穴血海、行间与肾俞穴；卵泡期仅用补法针刺主穴；在黄体期选取子宫、肾俞与足三里穴行温和灸对患者进行干预治疗，并联合口服苍附导痰汤。持续治疗6个月，对患者随访至治疗后2年。结果提示,与应用CC治疗的对照组相比较，针药结合组的临床有效率及受孕率均有显著性的提高，提示针药结合治疗该病其疗效明显优于应用西药治疗。

针灸可调节性激素水平，减轻高雄激素血症，有效改善PCOS患者的月经、促进排卵，从而提高妊娠率[42]。目前应用针刺治疗PCOS导致的不孕报道越来越多，但因为单纯针刺疗法刺激量小等因素，在临床上治疗该病时多应用电针、温针灸或针药结合等多因素干预的治疗方式。大量的临床研究证明针刺联合中药的临床有效率明显高于应用西药治疗，并且针灸是无明显副作用的“绿色”疗法，与应用西药治疗相比其优势十分明显。

5 子宫内膜异位症性不孕

EMs作为另一个育龄女性常见的妇科疾病，其发病率达10%～15%[43]，而在不孕症妇女中EMs的发病率则高达40%～50%[44]。EMs引起不孕的原因十分复杂，盆腔微环境的改变、免疫功能异常、卵巢功能异常，甚至中、重度的EMs患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵的运输，从而造成女性不孕。血瘀为本病的主要发病机制。

5.1 针药结合

因本病的主要发病机制为血瘀，因此在给予针灸治疗以活血化瘀、疏通经络、消癥散结与调和阴阳的同时，配以化瘀行滞、止痛消癥功效的中药则疗效更佳。李芳园等[45]从患者月经第5天开始对其进行针刺治疗。主穴选择关元、子宫、足三里、三阴交、血海及阴陵泉，随证加减穴位，再配以艾灸气海、关元与神阙穴，同时口服自拟“内异方”，连续治疗6个月后，空腹采血，检测患者血清CA-125水平、EMAb的改变情况，并对患者1年内妊娠情况以及前3个月流产率进行随访。结果显示,观察组CA-125值降低水平及EMAb转阴率与单纯口服中药的对照组相比，差异有统计学意义；观察组1年内妊娠率高于对照组，而妊娠前3个月流产率明显低于对照组(P<0.05)。提示针药并用治疗可以十分显著的提高患者妊娠率，降低患者流产率。

5.2 艾灸

《本草从新》记载：“艾叶苦辛，生温熟热……暖子宫，止诸血，温中开郁……能透诸经而除百病”，可见艾叶的化瘀活血作用我国古代医家已有较深的认识。张澎[46]选取命门、大椎二穴给与隔药灸，每个穴位灸6壮，每日治疗1次，连续治疗7天，末次治疗后次日对EMs模型大鼠行腹主动脉取血，检测大鼠血清中VEGFA、KDR和 PGE2的含量。结果发现相对于模型组，隔药饼灸组大鼠的VEGFA、KDR、PGE2表达出现了明显下调(P<0.05)。提示隔药饼灸治疗可明显抑制EMs大鼠的VEGFA/KDR信号通路表达，并且对PGE2分泌亦有明显抑制作用(P<0.05)。隔药灸作为间接灸的一种方式，是指将药物作为介质将艾炷与施灸腧穴部位的皮肤分隔开进行施灸。隔药灸对EMs具有多重治疗作用，既有艾灸对穴位的刺激与调节作用，又有活血化瘀药物的经皮吸收的作用以及穴位本身对机体的调节作用。

疼痛是EMs的一个主要症状，针刺不但能够改善患者的临床症状，还能够改善局部盆腔微循环[47]，提高机体免疫力[48-50]，最终提高患者的妊娠率，降低流产率。但是单独运用针灸治疗的报道并不多见，多为针灸联合活血化瘀中药汤剂，其临床疗效确切，为大家所认可。

6 其他因素

高泌乳素血症、黄体功能不全等因素同样可导致不孕的发生。而这类不孕症的治疗在临床上多以综合疗法为主，即针刺联合中医内治法或外治法，临床疗效显著。帅思议[51]治疗肾虚肝郁型高泌乳素血症性不孕症患者60例，其中治疗组30例患者选择了耳穴压籽进行治疗。耳穴选用肝、肾、子宫、卵巢、内分泌、下丘脑及神门穴，每天按压穴位3～5次，20 s/次。交替贴压双耳穴位，7 d一换，并在此基础上联合口服中药及药膳治疗。对照组30例患者口服西药溴隐亭治疗。结果发现中医“三联疗法”较西药能提高排卵率及妊娠率(P<0.05)，而且无明显毒副作用，更容易被患者在临床治疗时所接受。赵雪娟[52]应用中医“四联疗法”治疗黄体功能不全性不孕症患者。具体方法为：针刺关元、三阴交、大赫、肾俞、次髎及足三里，随证加减穴位，联合口服中药、穴位敷贴以及中药药膳进行干预治疗。治疗3个疗程后发现临床有效率达到92%，妊娠率为28%，明显高于单纯口服中药的对照组。由此可见，多因素干预提高了临床治疗的有效率。梁路等[53]应用“调冲任、固肾元”针法治疗黄体功能不全性不孕患者1例，具体方法为针刺患者神庭、神阙、关元、气穴、列缺、公孙、太溪、足三里及太冲穴，每周给予3次治疗。治疗3个月经周期后随访发现患者月经未能按时来潮，HCG检查提示患者早孕。后期随访得知患者足月产下一健康男婴。

综上可见，针灸治疗高泌乳素血症导致的不孕及黄体功能不全性不孕症都有确切的疗效。其机制可能是针灸通过调节多种神经因子和内分泌激素，双向调节丘脑下部-垂体-卵巢-子宫轴，并且促进性激素的合成及分泌趋于正常，从而提高受孕率。

7 讨论

中医有关不孕症的记载最早见于《周易解集·卷十一》，有“女子三岁不孕”的记载。而中医学最早提出关于不孕症病因病机的认识则见于《黄帝内经》中“督脉者，此生病，其女子不孕”的记载。现代中医学认为不孕多由肾脏、天癸、冲任及胞宫功能失调所致。针灸治疗不孕症的方法多种多样，有传统毫针针刺、电针、艾灸、温针灸、穴位注射、穴位埋线及针药联合等。根据病因的不同，针刺腧穴的选择不同，辨证治疗十分关键。并且针灸通过调节人体生殖内分泌、子宫微环境、机体细胞因子、神经递质、生殖细胞信号通路以及调节跨膜蛋白等方面提高不孕患者的受孕率[54]。在治疗输卵管性不孕及子宫内膜异位症性不孕时，通过针刺腹部穴位可直接改善输卵管、子宫附近微循环，并且调节其功能，疏通经络，直达病所，下调炎性因子的表达水平，抑制炎症的发展，从而起到良好的治疗作用。治疗排卵障碍性不孕、PCOS导致的不孕以及免疫性不孕时，针灸通过调节肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴，不但明显改善患者体内性激素水平，提高子宫内膜容受性，还促进患者卵泡的成熟及排出，为受孕提供良好的条件。由此，不难看出针灸治疗不孕症的巨大优势。

纵观文献，目前应用针刺治疗不孕症依旧存在着亟待解决的问题。一是大部分针刺选用主穴虽然具有相似性，但是所选用的手法及刺激量却不尽相同，无统一的标准;二是目前所用的疗效评价标准不一，造成了临床疗效的横向比较很难，甚至会出现偏差，不利于治疗方案的优化;三是临床研究的样本量普遍偏小，缺乏大规模的临床随机对照试验;四是单纯运用针灸治疗的报道并不多，这不利于应用针刺治疗该类疾病作用机理的研究;五是临床治疗中虽然艾灸、穴位注射、耳穴压籽、穴位敷贴等均有所应用，但是比例偏少，研究及应用的重点大多偏向于针药联合，这不利于新方法、新思路的探索。通过阅读文献还发现，针刺或联合中药经方或联合中药自拟方或联合西药，这在临床治疗时缩短了疗程，并且减少了药物的毒副反应，明显提高了临床疗效。但是临床治疗不应该只是简单的多种治疗方式的罗列和叠加，应该多进行优化治疗方案的研究，从单因素到多因素，进行更加有效的排列组合，以合理的优化、规范针灸治疗方案，为以后的临床治疗提供更多可靠的依据。

今后的研究方向：一是对不孕症的病因病机进行更深入的研究，结合中医理论，建立具有中医特色的病证结合动物模型，促进动物实验研究进展，以求为临床提供更多的理论依据;二是完善针灸同其他治疗方式的相互作用机制，尤其是针药结合的相互作用机制，并且提高临床操作技能，减少因针灸刺激量或药物剂量差异对结果造成影响;三是统一各种类型不孕症的辨证分型及疗效评价标准，建立长期的随访档案，以求明确针灸对患者的远期疗效影响。